Сбита критична оценка прави преглед на статия в The Lancet Respiratory Medicine, която изследва ефективността на позицията за будно предразположение към предотвратяване на интубация или смърт при пациенти с тежък COVID-19

Пациентите с COVID в склонна позиция са будни, за да предотвратят интубация или смърт, кратка критична оценка

Тази кратка критична оценка изследва статия в The Lancet Respiratory Medicine, която оценява ефикасността на позицията на будно предразположение към предотвратяване на интубация или смърт при пациенти с тежък COVID-19.

Това мета-изпитване използва нов дизайн на изследването, което позволява комбинацията от шест едновременни национални рандомизирани, контролирани, отворени проучвания.

В началото на пандемията COVID-19, позицията на будно предразположение при неинтубирани пациенти се смяташе за благоприятна интервенция за пациенти с остра хипоксемична дихателна недостатъчност, но теоретичната полза се основаваше на нискокачествени доказателства.1

Клиницистите са готови да опитат будно предразположение към пациенти с COVID-19 поради опасението, че инвазивната механична вентилация ще се превърне в ограничен ресурс и че е дошла със свързани вреди

По-ранна сбита критична оценка прегледа обсервационното кохортно проучване на Caputo et al, което показа подобрено оксигениране с будно предразположение към пациенти на спешно отделение с дихателна недостатъчност поради COVID-19.2

Имаше и базирани на интензивно отделение проучвания с подобно качество на доказателствата, показващи полза

Тази кратка критична оценка изследва статия на Ehrmann et al, която има за цел да оцени ефикасността на позицията на будно предразположение към предотвратяване на интубация или смърт при пациенти с тежък COVID-19.4

Това метапроучване изследва предизвиканата от COVID-19 остра хипоксемична респираторна недостатъчност, използвайки нов дизайн на изследването, което позволява комбинацията от шест едновременни национални рандомизирани, контролирани, отворени проучвания.

Изследователи от опити в Канада, Франция, Ирландия, Мексико, САЩ и Испания се съгласиха да комбинират априори отделни данни за пациентите, като същевременно избягват логистичните пречки при създаването на мултинационално изпитване, като по този начин се възползват от предимствата на перспективния дизайн и високата мощност.

Разследващите се съгласиха да докладват данните съвместно и да провеждат текущ междинен анализ на данните и, ако е необходимо, да прекратят записването във всяко национално изпитване, след като се загуби равновесие.

Преди това метапробиране имаше противоречиви доказателства с по-ниско качество относно ползите от позицията на будно предразположение при неинтубирани пациенти.

Оставаше и въпросът дали е вредно да се забави интубацията, дори ако е имало преходно подобрение в оксигенацията по време на будно предразположение.

Постъпилите пациенти са възрастни с хипоксемична дихателна недостатъчност (Pao2/Fio2 ≤ 300 mm Hg) поради пневмония COVID-19, изискваща високо поточна назална канюла. Общо 1126 пациенти са рандомизирани след критерии за изключване (например хемодинамична нестабилност, бременност).

Общо 564 пациенти бяха разпределени в групата за позициониране, предразположени към будност, а 559 бяха назначени към стандартна грижа

Двете групи бяха добре балансирани по отношение на възраст, пол, ИТМ, клинични параметри, местоположение и съпътстващи заболявания.

Пациентите в групата за позициониране, склонни към будност, бяха насърчавани да лежат в легнало положение „възможно най -дълго и възможно най -често всеки ден“.

Позицията на склонност в стандартната група за грижи се счита за нарушение на протокола.

Изследователите от всяка нация се съгласиха да хармонизират критериите за интубация: влошаване на дихателната недостатъчност (честота на дишане> 40 вдишвания/мин, умора на дихателните мускули, респираторна ацидоза с рН <7.25, обилна трахеална секреция, тежка хипоксемия със Spo2 <90% въпреки Fio2 ≥ 0.8) , хемодинамична нестабилност или влошаване на психичното състояние.

Резултатите също са последователни сред различните национални проучвания, като първичният резултат е дефиниран като неуспех на лечението след 28 дни (интубация или смърт).

Вторичните резултати включват отделно интубация и смърт, както и важни събития, свързани с безопасността.

Резултатите показват, че позицията на будно предразположение намалява честотата на неуспех на лечението в рамките на 28 дни от записването, от 46% на 40%. Основният комбиниран резултат е интубация или смърт.

Ползата се вижда преди всичко в превенцията на интубацията.

На всеки 14 пациенти, които са били подложени на будно предразположение, е предотвратена една интубация

Важно е да се отбележи, че смъртността сама по себе си не се различава значително, въпреки че има лека тенденция към увеличаване на смъртността в контролната група (21% срещу 24%).

По -специално, не е открито взаимодействие между първоначалните изисквания за оксигенация и ефекта върху първичния резултат, въпреки че проучването не е предназначено да оцени тази корелация.

Интересното е, че пациентите, които са имали по-голяма средна дневна продължителност на будно предразположение, са по-склонни да имат успех на лечението, демонстрирайки връзка доза-отговор.

Тези, които са били склонни да живеят средно повече от 8 часа на ден, са имали процент на неуспех само 17% в сравнение с 48% процент на неуспех при пациенти, които са били склонни да падат по -малко от 8 часа на ден.

Висока продължителност на позициониране с предразположение е установена предимно в процеса в Мексико и в този момент се генерира хипотеза.

Авторите подозират ангажимент за по -продължителни сесии за позициониране може да имат повече полза, отколкото показват тези данни, но отбелязват, че са необходими допълнителни проучвания, за да се види този ефект.

Бяха отбелязани и физиологични ефекти, като подобренията в оксигенацията бяха отбелязани по време на първоначалните сесии за позициониране на предразположеност към интервенционната група.

Наблюдава се и намаляване на дихателната честота.

Авторите предполагат, че както беше теоретизирано по-рано, ползата идва от намален алвеоларен шунт и самонанесено белодробно увреждане, както и подобрено набиране, но са необходими повече проучвания, за да се потвърди това.

Интервенцията е безопасна, със сходни нива на разграждане на кожата, повръщанеи изместване на линията.

Сърдечни арести не са настъпили по време на будно предразположение и тъй като смъртността е сходна в това проучване, няма данни, които да предполагат вреда от интервенцията

Авторите отбелязват подходящи ограничения.

Нямаше начин да заслепите клиницистите за тази интервенция, която би могла да има невидим ефект върху вземането на клинични решения.

Авторите признават възможността, въпреки че има ясни критерии за интубация, лекуващите клиницисти да са имали по -нисък праг за интубация в групата със стандартни грижи.

Авторите също така отбелязват, че нарушение на протокола е настъпило при 10% от групата за стандартна грижа, които са били подложени поне на една сесия на будно склонно позициониране.

Това само би подценило ползата от намесата в анализа на намерението за лечение.

Ehrmann и сътр. Изглежда показват ясни доказателства, че позиционирането при будно предразположение има полза, насочена към пациента.

Позицията, предразположена към будно състояние, е полезна за предотвратяване на интубация при възрастни пациенти с хипоксемична дихателна недостатъчност от пневмония COVID-19, изискваща високо поточна назална канюла.

Въпреки че пациентите трябва да могат да си сътрудничат с тази интервенция, това проучване потвърждава, че страничните ефекти са ниски и не увеличават смъртността при пациенти, които в крайна сметка се нуждаят от интубация.

Препратки

1. Scaravilli V, Grasselli G, Castagna L, et al. Позицията на склонност подобрява оксигенацията при спонтанно дишащи неинтубирани пациенти с хипоксемична остра дихателна недостатъчност: ретроспективно проучване. J Crit Care. 2015 декември; 30 (6): 1390-1394. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26271685/
2. Caputo ND, Strayer RJ, Levitan R. Ранно самопроектиране при будни, неинтубирани пациенти в отделението за спешна помощ: Преживяване на единична ЕД по време на пандемията COVID-19. Акад Емерг Мед. 2020 май; 27 (5): 375-378. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32320506/
3. Prud'homme E, Trigui Y, Elharrar X, et al. Ефект на предразположеното положение върху дихателната подкрепа на неинтубирани пациенти с COVID-19 и остра хипоксемична дихателна недостатъчност: ретроспективно съвпадащо кохортно проучване. Гръден кош. 2021 юли; 160 (1): 85-88. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33516704/
4. Ehrmann S, Li J, Ibarra-Estrada M, et al; Събудете се, склонна към позициониране Мета-пробна група. Събуждане, предразположено към позициониране при остра хипоксемична респираторна недостатъчност на COVID-19: рандомизирано, контролирано, многонационално, отворено мета-изпитване. Lancet Respir Med. 2021 август 20; S2213-2600 (21) 00356-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8378833/#

Прочетете още:

Интубация на трахеята: кога, как и защо да се създаде изкуствен дихателен път за пациента

Ендотрахеална интубация при педиатрични пациенти: устройства за супраглотичните дихателни пътища

Източник:

Ryan N. Barnicle, MD, MSEd / Общество по медицина на критичните грижи