Intubació endotraqueal en pacients pediàtrics: dispositius per a les vies respiratòries supraglòtiques
La intubació endotraqueal (ETI) en nens és, per sort, poc freqüent i el nostre primer percentatge d’èxits aprovats definitivament podria tenir alguna millora
És difícil comparar l’eficàcia de diverses tècniques avançades de via aèria en nens.
Hi ha implicacions ètiques, per descomptat, però també diferències marcades en edats i en l’etiologia potencial de la detenció.
Sovint hi ha temps per parlar amb l’equip de cures intensives i fer un pla basat en la millor via aèria per a aquesta situació.
De la mateixa manera, el quiròfan, seu de moltes proves per via aèria, és un entorn molt diferent.
Veurem les vies respiratòries avançades en casos d’aturada cardíaca / respiratòria.
Tingueu en compte que sempre hi haurà diferències en el moment i les habilitats establertes entre una aturada cardíaca fora de l’hospital (OHCA) i una aturada cardíaca a l’hospital (IHCA).
Hi ha pocs estudis reals que comparin els tractaments avançats de les vies respiratòries utilitzats durant la gestió de l’aturada cardíaca en nens.
Hi ha encara menys estudis sobre l’ús de les vies respiratòries supraglòtiques (SGA) en nens. La majoria d’aquests són estudis observacionals.
Actualment, ILCOR recomana la intubació endotraqueal (ETI) com la forma ideal de gestionar una via aèria durant la reanimació
També afirmen que les vies respiratòries supraglòtiques són una alternativa acceptable a la ventilació estàndard de màscara de vàlvula de bossa (BVM).
Hi ha molt pocs assajos clínics en nens en què es basin aquestes recomanacions (i, sens dubte, cap de rigorós disseny en els darrers 20 anys).
A causa d'aquesta manca d'evidències, van encarregar un estudi com a part del grup de treball de suport a la vida pediàtrica.
Lavonas et al. (2018) van dur a terme una revisió i metaanàlisi sistemàtica sobre l’ús d’intervencions avançades de vies respiratòries (ETI vs SGA), en comparació amb BVM sols, per a la reanimació de nens en parada cardíaca. Només es van identificar 14 estudis.
12 d'ells eren adequats per a la seva inclusió en el metaanàlisi.
Es van centrar principalment en OHCA. Hi va haver un risc elevat de biaix i, per tant, la qualitat general de l'evidència va estar en el rang baix a molt baix.
La mesura clau del resultat va ser la supervivència a l’alta hospitalària amb un bon resultat neurològic.
L'anàlisi va suggerir que tant ETI com SGA no eren superiors a BVM.
Ara, doncs, cobrim una part de la literatura sobre l’ús de dispositius de via aèria supraglòtica. Aquests es basen principalment en estudis en adults.
El dispositiu ventilatori ideal
- ... és fàcil de configurar i inserir per qualsevol, de manera que no importa quina sigui la composició de l'equip
- ... es configura ràpidament i s'insereix ràpidament. Això redueix el temps que es treu a altres tasques importants i permet un "ample de banda" tan important
- ... permet un risc mínim d'aspiració
- ... proporciona un tancament hermètic per permetre pressions elevades de les vies respiratòries si cal
- ... és prou resistent perquè el pacient no pugui mossegar-lo i tallar el seu propi subministrament d'oxigen
- ... proporciona una opció per descomprimir l'estómac mitjançant el mateix dispositiu
- ... té un risc mínim de pèrdua o pèrdua accidental de vies respiratòries un cop inserit
Si això sembla massa bo per ser cert, és així. Cap dispositiu combina totes aquestes funcions essencials.
Això ens deixa decidir quin és el més adequat per al pacient que tenim al davant.
És molt difícil comparar els SGA amb els tubs endotraqueals (ETT).
Un ETT és una "via aèria definitiva" que proporciona protecció contra l'aspiració.
Això no vol dir que les SGA siguin una opció "menor".
Un SGA segueix sent una "via aèria avançada" i és més eficaç que utilitzar una tècnica de màscara de vàlvula de bossa.
És important recordar que les vies respiratòries avançades tenen els seus pros i els seus contres.
Tot i que poden millorar la probabilitat de supervivència dels pacients amb una bona recuperació neurològica, hi pot haver complicacions associades.
La ciència darrere de les vies respiratòries supraglòtiques
Llavors, què diu la ciència? Hi ha pocs assajos en nens, però hi ha hagut diversos articles publicats sobre tècniques avançades de via aèria en adults. Tot i que no estan directament relacionats amb els nens, plantegen alguns punts interessants de comparació entre dispositius.
Aquest assaig aleatori multicèntric i en clúster va ser dut a terme per sanitaris de quatre ambulància serveis a Anglaterra. Es va comparar els dispositius supraglòtics amb la intubació traqueal en pacients adults amb OHCA que observaven el seu efecte sobre el resultat neurològic funcional.
Aquest estudi només va incloure pacients majors de 18 anys.
No van trobar diferències estadísticament significatives en el resultat de 30 dies (la mesura del resultat primari) ni en l'estat de supervivència, la taxa de regurgitació, l'aspiració o el ROSC (resultats secundaris).
Hi va haver una diferència estadísticament significativa pel que fa a l’èxit inicial de ventilació.
Les vies respiratòries supraglòtiques requereixen menys intents, però el seu ús també condueix a una major probabilitat de pèrdua d'una via respiratòria establerta
Què vol dir això? La principal preocupació que es produeix quan es discuteixen les SGA és el major risc d’aspiració. Si no hi hagués cap diferència de risc, això canviaria d’opinió?
Aquest va ser un assaig clínic aleatori i multicèntric a França i Bèlgica que va estudiar OHCA durant un període de dos anys. De nou aquest estudi va inscriure adults majors de 2 anys.
Van examinar la no inferioritat de BVM vs ETI pel que fa a la supervivència amb un resultat neurològic favorable als 28 dies.
Els equips que van respondre estaven formats per un conductor d’ambulància, una infermera i un metge d’emergències.
La taxa de ROSC va ser significativament major en el grup ETI, però no hi va haver diferències en la supervivència a l’alta.
En general, els resultats de l’estudi no van ser concloents.
Si la supervivència fins a l’alta no es veu afectada, hauríem de passar temps entrenant i mantenint la competència o s’hauria de mantenir la intubació endotraqueal només per a aquells que la practiquen regularment a la feina?
Aquest disseny de crossover múltiples aleatoritzats en clúster va ser dut a terme per paramèdics / EMS en 27 agències.
Es van estudiar pacients adults que rebien una sonda laríngea o una intubació endotraqueal i la supervivència a les 72 hores.
De nou, només van incloure adults majors de 18 anys amb aturada cardíaca no traumàtica.
Van trobar una taxa de supervivència millorada 'modesta però significativa' en el grup LMA i això es va correlacionar amb una taxa més alta de ROSC.
Malauradament, aquest assaig va incloure molts biaixos possibles i és possible que el disseny de l’estudi no sigui prou robust com per recolzar el nivell de diferència.
La taxa de supervivència es podria explicar per l'èxit de primer pas i per menys temps dedicat "fora del pit" durant la reanimació inicial? Cap estudi no és perfecte. Avalueu sempre críticament per vosaltres mateixos i comproveu si els resultats de l’estudi són aplicables a la vostra població local i a la vostra pròpia pràctica abans de canviar res.
Més preguntes que respostes
Després de llegir la ciència (i si us plau, aneu a fer una immersió més profunda en aquests articles i avalueu-los vosaltres mateixos), anem a abordar algunes de les consultes més habituals.
Les SGA són tan fàcils de fer-ho.
No, introduir la SGA és només el primer pas. Tot i així, heu d'assegurar-vos que heu escollit la mida adequada i heu avaluat les fuites. És molt més probable que les SGA es desallotgin i provoquin una pèrdua inesperada de les vies respiratòries. En general, no som tan meticulosos per assegurar-los com hauríem de ser. Idealment, utilitzeu un llaç tubular per fixar-lo al lloc i controlar la posició (en relació amb les dents). Alguns SGA tenen una línia negra a l'eix que hauria d'alinear-se amb els incisius (tingueu en compte que només pot estar present en mides més grans). Igual que els ETT, requereixen que comproveu la ventilació adequada mitjançant auscultació, ETCO2 i escoltant si hi ha fugides evidents.
Està bé si hi ha una fuita a l’inici, ja que el gel es modelarà a mesura que s’escalfa
No. No hi ha evidències que suggereixin que la forma dels i-gels (normalment és el model al qual es refereixen els clínics en aquest cas) es modelarà a l'interior de la laringe. Els investigadors han intentat escalfar el material i no hi ha cap canvi estadístic en la filtració. Si teniu una fuita important, penseu en tornar a situar-lo, canviar-lo per una mida diferent o utilitzar un model diferent. És possible que trobeu una petita fuita que desapareix amb el pas del temps. Amb el pas del temps, les vies respiratòries es remenen i queden millor.
Sempre heu de descomprimir l’estómac quan poseu un LMA
Possiblement. Això no es troba de manera rutinària a les directrius, ja que es considera més com un procediment de posada a punt. Es pot treure temps i recursos d’altres tasques crítiques (com ara compressions toràciques, accés IV, ventilació òptima), però si disposeu de recursos per fer-ho, sense afectar els fonaments d’una bona cura de la reanimació, és una bona opció si la ventilació no és tan òptim com podria ser. Això és particularment important en els nens. Sabem que tenen un risc més alt d’estirar diafragmàtic per ventilació excessiva, de manera que la inserció primerenca d’un tub nasogàstric pot millorar realment les coses.
La laringoscòpia s’ha d’utilitzar abans de cada inserció de SGA
Possiblement. Alguns llocs han començat a exigir la laringoscòpia perquè han perdut l'obstrucció per part d'un cos estrany o per permetre una millor succió i millorar el pas per a la inserció. Hi ha un argument que diu que el SGA pot tenir una millor posició si s’insereix amb l’ajut d’un laringoscopi, ja que, en diversos casos, no s’ha inserit prou profundament. La laringoscòpia és una habilitat complexa, que requereix pràctiques regulars i presenta els seus propis desafiaments (danys a la boca / dents, temps addicional necessari, major conjunt d’habilitats necessàries).
Un cop inserits, els SGA es poden utilitzar al costat de compressions toràciques contínues
Possiblement. Realment cal tenir-ho en compte cas per cas. Les SGA són una via aèria avançada i es poden utilitzar amb compressions toràciques contínues per augmentar les pressions de perfusió cerebral. Correspon al clínic individual controlar i decidir si el suport ventilatori que donen és adequat durant les compressions actives. En els casos en què la detenció és secundària a la hipòxia (com en moltes detencions pediàtriques), pot ser més fàcil i útil continuar amb una proporció de 30: 2 o 15: 2 per assegurar que els bons volums de marea arribin al pulmó. Alguns estudis han mostrat poques diferències en comparació de l'enfocament 30: 2 a la ventilació contínua.
Llegir també:
Pràctica d’intubació amb èxit amb succinilcolina versus rocuroni
Intubació traqueal: quan, com i per què crear una via aèria artificial per al pacient