Gestió del ventilador: ventilació del pacient
La ventilació mecànica invasiva és una intervenció d'ús freqüent en pacients amb malaltia aguda que requereixen suport respiratori o protecció de les vies respiratòries.
El ventilador permet mantenir l'intercanvi de gasos mentre s'administren altres tractaments per millorar les condicions clíniques
Aquesta activitat repassa les indicacions, contraindicacions, maneig i possibles complicacions de la ventilació mecànica invasiva i destaca la importància de l'equip interprofessional en la gestió de l'atenció dels pacients que requereixen suport ventilatori.
La necessitat de ventilació mecànica és una de les causes més freqüents d'ingrés a la UCI.[1][2][3]
És essencial entendre alguns termes bàsics per entendre la ventilació mecànica
ventilació: Intercanvi d'aire entre els pulmons i l'aire (ambiental o subministrat per un ventilador), és a dir, és el procés d'entrada i sortida d'aire dels pulmons.
El seu efecte més important és l'eliminació del diòxid de carboni (CO2) del cos, no l'augment del contingut d'oxigen a la sang.
En entorns clínics, la ventilació es mesura com a ventilació per minuts, calculada com a freqüència respiratòria (RR) per volum tidal (Vt).
En un pacient amb ventilació mecànica, el contingut de CO2 en sang es pot canviar canviant el volum corrent o la freqüència respiratòria.
Oxigenació: Intervencions que proporcionen un major lliurament d'oxigen als pulmons i, per tant, a la circulació.
En un pacient amb ventilació mecànica, això es pot aconseguir augmentant la fracció d'oxigen inspirat (FiO 2%) o la pressió final d'expiració positiva (PEEP).
PEEP: La pressió positiva que queda a la via aèria al final del cicle respiratori (final de l'espiració) és més gran que la pressió atmosfèrica en pacients amb ventilació mecànica.
Per obtenir una descripció completa de l'ús de PEEP, vegeu l'article titulat "Presió final d'expiració positiva (PEEP)" a les referències bibliogràfiques al final d'aquest article.
Volum corrent: volum d'aire que entra i surt dels pulmons en cada cicle respiratori.
FiO2: Percentatge d'oxigen a la barreja d'aire que es lliura al pacient.
Flux: Taxa en litres per minut a la qual el ventilador respira.
Compliment: Canvi de volum dividit pel canvi de pressió. En fisiologia respiratòria, el compliment total és una barreja de compliment pulmonar i de la paret toràcica, ja que aquests dos factors no es poden separar en un pacient.
Com que la ventilació mecànica permet al metge canviar la ventilació i l'oxigenació del pacient, té un paper important en la insuficiència respiratòria hipòxica i hipercàpnica aguda i l'acidosi severa o l'alcalosi metabòlica.[4][5]
Fisiologia de la ventilació mecànica
La ventilació mecànica té diversos efectes sobre la mecànica pulmonar.
La fisiologia respiratòria normal funciona com un sistema de pressió negativa.
Quan el diafragma s'empeny cap avall durant la inspiració, es genera pressió negativa a la cavitat pleural, que, al seu torn, crea pressió negativa a les vies respiratòries que atrauen l'aire als pulmons.
Aquesta mateixa pressió negativa intratoràcica disminueix la pressió auricular dreta (AR) i genera un efecte de succió a la vena cava inferior (VCI), augmentant el retorn venós.
L'aplicació de la ventilació a pressió positiva modifica aquesta fisiologia.
La pressió positiva generada pel ventilador es transmet a la via aèria superior i, finalment, als alvèols; aquest, al seu torn, es transmet a l'espai alveolar i a la cavitat toràcica, creant una pressió positiva (o almenys una pressió negativa més baixa) a l'espai pleural.
L'augment de la pressió de l'AR i la disminució del retorn venós generen una disminució de la precàrrega.
Això té un doble efecte de reducció de la producció cardíaca: menys sang al ventricle dret significa que menys sang arriba al ventricle esquerre i que es pot bombejar menys sang, reduint la producció cardíaca.
Una precàrrega més baixa significa que el cor treballa en un punt menys eficient de la corba d'acceleració, generant un treball menys eficient i reduint encara més la producció cardíaca, la qual cosa donarà lloc a una caiguda de la pressió arterial mitjana (MAP) si no hi ha una resposta compensatòria a través de l'augment. resistència vascular sistèmica (SVR).
Aquesta és una consideració molt important en pacients que potser no poden augmentar la RVS, com en pacients amb xoc distributiu (sèptic, neurogènic o anafilàctic).
D'altra banda, la ventilació mecànica de pressió positiva pot reduir significativament el treball de respiració.
Això, al seu torn, redueix el flux sanguini als músculs respiratoris i el redistribueix als òrgans més crítics.
Reduint el treball dels músculs respiratoris també es redueix la generació de CO2 i lactat d'aquests músculs, ajudant a millorar l'acidosi.
Els efectes de la ventilació mecànica de pressió positiva sobre el retorn venós poden ser útils en pacients amb edema pulmonar cardiogènic.
En aquests pacients amb sobrecàrrega de volum, la reducció del retorn venós disminuirà directament la quantitat d'edema pulmonar generat, reduint el gasto cardíac dret.
Al mateix temps, la reducció del retorn venós pot millorar la sobredistensió del ventricular esquerre, situant-la en un punt més avantatjós de la corba de Frank-Starling i possiblement millorant la producció cardíaca.
La gestió adequada de la ventilació mecànica també requereix una comprensió de les pressions pulmonars i el compliment pulmonar.
El compliment pulmonar normal és d'uns 100 ml/cmH20.
Això vol dir que en un pulmó normal, l'administració de 500 ml d'aire mitjançant ventilació a pressió positiva augmentarà la pressió alveolar en 5 cm H2O.
Per contra, l'administració d'una pressió positiva de 5 cm H2O generarà un augment del volum pulmonar de 500 ml.
Quan es treballa amb pulmons anormals, el compliment pot ser molt més alt o molt inferior.
Qualsevol malaltia que destrueixi el parènquima pulmonar, com l'emfisema, augmentarà el compliment, mentre que qualsevol malaltia que generi pulmons més rígids (SDRA, pneumònia, edema pulmonar, fibrosi pulmonar) disminuirà el compliment pulmonar.
El problema dels pulmons rígids és que petits augments de volum poden generar grans augments de pressió i causar barotrauma.
Això genera un problema en pacients amb hipercàpnia o acidosi, ja que pot ser necessari augmentar la ventilació minuciosa per corregir aquests problemes.
L'augment de la freqüència respiratòria pot gestionar aquest augment de la ventilació per minuts, però si això no és factible, augmentar el volum de marea pot augmentar les pressions de l'altiplà i crear barotrauma.
Hi ha dues pressions importants al sistema que cal tenir en compte quan es ventila mecànicament un pacient:
- La pressió màxima és la pressió aconseguida durant la inspiració quan l'aire s'empeny als pulmons i és una mesura de la resistència de les vies respiratòries.
- La pressió de l'altiplà és la pressió estàtica aconseguida al final d'una inspiració completa. Per mesurar la pressió de l'altiplà, s'ha de realitzar una pausa inspiratòria al ventilador per permetre que la pressió s'iguali a través del sistema. La pressió de l'altiplà és una mesura de la pressió alveolar i el compliment pulmonar. La pressió normal de l'altiplà és inferior a 30 cm H20, mentre que la pressió més alta pot generar barotrauma.
Indicacions per a la ventilació mecànica
La indicació més freqüent per a la intubació i la ventilació mecànica és en els casos d'insuficiència respiratòria aguda, ja sigui hipòxica o hipercàpnica.
Altres indicacions importants són la disminució del nivell de consciència amb incapacitat per protegir les vies respiratòries, la dificultat respiratòria que ha fallat la ventilació no invasiva amb pressió positiva, els casos d'hemoptisi massiva, l'angioedema sever o qualsevol cas de deteriorament de les vies respiratòries, com ara cremades de les vies respiratòries, aturada cardíaca i xoc.
Les indicacions electives habituals de la ventilació mecànica són la cirurgia i els trastorns neuromusculars.
Contraindicacions
No hi ha contraindicacions directes per a la ventilació mecànica, ja que és una mesura que salva vides en un pacient crític, i s'ha d'oferir a tots els pacients l'oportunitat de beneficiar-se'n si cal.
L'única contraindicació absoluta a la ventilació mecànica és si és contrària al desig declarat del pacient de mesures artificials de sosteniment de la vida.
L'única contraindicació relativa és si es disposa de ventilació no invasiva i s'espera que el seu ús resolgui la necessitat de ventilació mecànica.
Això s'ha de començar primer, ja que té menys complicacions que la ventilació mecànica.
S'han de prendre una sèrie de passos per iniciar la ventilació mecànica
Cal verificar la correcta col·locació del tub endotraqueal.
Això es pot fer mitjançant capnografia final de marea o mitjançant una combinació de troballes clíniques i radiològiques.
Cal assegurar un suport cardiovascular adequat amb líquids o vasopressors, tal com s'indica en cada cas.
Assegureu-vos que hi hagi sedació i analgèsia adequades.
El tub de plàstic a la gola del pacient és dolorós i incòmode, i si el pacient està inquiet o lluita amb el tub o la ventilació, serà molt més difícil controlar els diferents paràmetres de ventilació i oxigenació.
Modes de ventilació
Després d'intubar un pacient i connectar-lo al ventilador, és hora de seleccionar quin mode de ventilació utilitzar.
Per fer-ho de manera coherent en benefici del pacient, cal entendre diversos principis.
Com s'ha esmentat anteriorment, el compliment és el canvi de volum dividit pel canvi de pressió.
Quan es ventila mecànicament un pacient, podeu triar com el ventilador donarà respiracions.
El ventilador es pot configurar per oferir una quantitat predeterminada de volum o una quantitat predeterminada de pressió, i és responsabilitat del metge decidir quina és la més beneficiosa per al pacient.
A l'hora de triar el lliurament del ventilador, escollim quina serà la variable dependent i quina serà la variable independent de l'equació de compliment pulmonar.
Si optem per iniciar el pacient amb ventilació controlada per volum, el ventilador sempre lliurarà la mateixa quantitat de volum (variable independent), mentre que la pressió generada dependrà del compliment.
Si el compliment és deficient, la pressió serà alta i es pot produir un barotrauma.
D'altra banda, si decidim iniciar el pacient amb ventilació per pressió controlada, el ventilador sempre lliurarà la mateixa pressió durant el cicle respiratori.
No obstant això, el volum corrent dependrà del compliment pulmonar i, en els casos en què el compliment canvia amb freqüència (com en l'asma), això generarà volums corrents poc fiables i pot provocar hipercàpnia o hiperventilació.
Després de seleccionar el mode de lliurament de la respiració (per pressió o volum), el metge ha de decidir quin mode de ventilació utilitzar.
Això significa triar si el ventilador ajudarà totes les respiracions del pacient, algunes de les respiracions del pacient o cap, i si el ventilador donarà respiracions encara que el pacient no respira sol.
Altres paràmetres a tenir en compte són la velocitat de lliurament de la respiració (flux), la forma d'ona del flux (la forma d'ona de desacceleració imita les respiracions fisiològiques i és més còmoda per al pacient, mentre que les formes d'ona quadrades, en què el flux es lliura a la velocitat màxima durant la inspiració, són més incòmodes per al pacient, però proporcionen temps d'inhalació més ràpids) i la velocitat a la qual s'executen les respiracions.
Tots aquests paràmetres s'han d'ajustar per aconseguir la comoditat del pacient, els gasos sanguinis desitjats i evitar l'atrapament d'aire.
Hi ha diversos modes de ventilació que varien mínimament entre si. En aquesta revisió ens centrarem en els modes de ventilació més comuns i el seu ús clínic.
Els modes de ventilació inclouen control d'assistència (AC), suport de pressió (PS), ventilació obligatòria intermitent sincronitzada (SIMV) i ventilació d'alliberament de pressió de les vies respiratòries (APRV).
Ventilació assistida (AC)
El control d'assistència és on el ventilador ajuda el pacient proporcionant suport per a cada respiració que el pacient fa (aquesta és la part d'assistència), mentre que el ventilador té control sobre la freqüència respiratòria si cau per sota de la freqüència establerta (part de control).
En el control d'assistència, si la freqüència s'estableix a 12 i el pacient respira a 18, el ventilador ajudarà amb les 18 respiracions, però si la freqüència baixa a 8, el ventilador prendrà el control de la freqüència respiratòria i farà 12 respiracions. per minut.
En la ventilació amb control d'assistència, les respiracions es poden lliurar amb volum o pressió
Això s'anomena ventilació controlada per volum o ventilació controlada per pressió.
Per mantenir-ho senzill i entendre que com que la ventilació és habitualment un tema més important que el control de pressió i el control de volum s'utilitza més que el control de pressió, per a la resta d'aquesta revisió utilitzarem el terme "control de volum" de manera intercanviable quan parlem de control d'assistència.
El control d'assistència (control de volum) és el mode d'elecció utilitzat a la majoria de les UCI dels Estats Units perquè és fàcil d'utilitzar.
Quatre configuracions (freqüència respiratòria, volum tidal, FiO2 i PEEP) es poden ajustar fàcilment al ventilador. El volum subministrat pel ventilador en cada respiració en control assistit serà sempre el mateix, independentment de la respiració iniciada pel pacient o el ventilador i de les pressions de compliment, pic o altiplà als pulmons.
Cada respiració pot ser cronometrada (si la freqüència respiratòria del pacient és inferior a la configuració del ventilador, la màquina donarà respiracions a un interval determinat) o activada pel pacient, en cas que el pacient iniciï una respiració per si mateix.
Això fa que el control d'assistència sigui un mode molt còmode per al pacient, ja que tot el seu esforç es complementarà amb el ventilador
Després de fer canvis al ventilador o després d'iniciar un pacient amb ventilació mecànica, s'han de revisar acuradament els gasos sanguinis arterials i s'ha de seguir la saturació d'oxigen del monitor per determinar si cal fer cap canvi addicional al ventilador.
Els avantatges del mode AC són una major comoditat, una fàcil correcció de l'acidosi/alcalosi respiratòria i un baix treball de respiració per al pacient.
Els desavantatges inclouen el fet que, com que es tracta d'un mode de cicle de volum, les pressions no es poden controlar directament, cosa que pot causar barotrauma, el pacient pot desenvolupar hiperventilació amb apilament de la respiració, autoPEEP i alcalosi respiratòria.
Per a una descripció completa del control assistit, vegeu l'article titulat “Ventilació, control assistit” [6], a la part de Referències bibliogràfiques al final d'aquest article.
Ventilació obligatòria intermitent sincronitzada (SIMV)
SIMV és una altra modalitat de ventilació d'ús freqüent, tot i que el seu ús ha caigut en desús a causa dels volums de marea menys fiables i la manca de millors resultats que l'AC.
"Sincronitzat" significa que el ventilador adapta el lliurament de les seves respiracions als esforços del pacient. "Intermitent" significa que no totes les respiracions són necessàriament compatibles i "ventilació obligatòria" significa que, com en el cas de l'AC, es selecciona una freqüència predeterminada i el ventilador proporciona aquestes respiracions obligatòries cada minut, independentment dels esforços respiratoris del pacient.
Les respiracions obligatòries es poden desencadenar pel pacient o pel temps si el RR del pacient és més lent que el RR del ventilador (com en el cas de l'AC).
La diferència amb l'AC és que a SIMV el ventilador lliurarà només les respiracions que la freqüència s'estableix per lliurar; qualsevol respiració feta pel pacient per sobre d'aquesta freqüència no rebrà un volum tidal ni un suport presor complet.
Això vol dir que per a cada respiració feta pel pacient per sobre de la RR establerta, el volum corrent lliurat pel pacient dependrà únicament del compliment i l'esforç pulmonar del pacient.
Això s'ha proposat com un mètode per "entrenar" el diafragma per mantenir el to muscular i deslletar els pacients del ventilador més ràpidament.
No obstant això, nombrosos estudis no han demostrat cap benefici de SIMV. A més, SIMV genera més treball respiratori que AC, la qual cosa té un impacte negatiu en els resultats i genera fatiga respiratòria.
Una regla general a seguir és que el pacient s'alliberarà del ventilador quan estigui preparat i cap mode específic de ventilació ho farà més ràpid.
Mentrestant, el millor és mantenir el pacient el més còmode possible, i SIMV pot no ser el millor mode per aconseguir-ho.
Ventilació amb suport de pressió (PSV)
El PSV és un mode de ventilació que es basa completament en respiracions activades pel pacient.
Com el seu nom indica, és un mode de ventilació impulsat per pressió.
En aquest mode, totes les respiracions són iniciades pel pacient, ja que el ventilador no té una velocitat de seguretat, de manera que cada respiració l'ha d'iniciar el pacient. En aquest mode, el ventilador canvia d'una pressió a una altra (PEEP i pressió de suport).
La PEEP és la pressió que queda al final de l'exhalació, mentre que el suport de pressió és la pressió per sobre de la PEEP que el ventilador administrarà durant cada respiració per mantenir la ventilació.
Això vol dir que si un pacient està configurat en PSV 10/5, rebrà 5 cm H2O de PEEP i durant la inspiració rebrà 15 cm H2O de suport (10 PS per sobre de PEEP).
Com que no hi ha una freqüència de seguretat, aquest mode no es pot utilitzar en pacients amb pèrdua de consciència, xoc o aturada cardíaca.
Els volums actuals depenen únicament de l'esforç del pacient i del compliment pulmonar.
El PSV s'utilitza sovint per al deslletament del ventilador, ja que només augmenta els esforços respiratoris del pacient sense proporcionar un volum corrent o una freqüència respiratòria predeterminats.
El principal desavantatge del PSV és la falta de fiabilitat del volum corrent, que pot generar retenció de CO2 i acidosi, i l'elevat treball de respiració que pot provocar fatiga respiratòria.
Per resoldre aquest problema, es va crear un nou algorisme per a PSV, anomenat ventilació amb suport de volum (VSV).
El VSV és un mode semblant al PSV, però en aquest mode el volum actual s'utilitza com a control de retroalimentació, ja que el suport presos proporcionat al pacient s'ajusta constantment segons el volum actual. En aquest paràmetre, si el volum tidal disminueix, el ventilador augmentarà el suport del pressor per disminuir el volum corrent, mentre que si augmenta el volum tidal, el suport del pressor disminuirà per mantenir el volum corrent a prop de la ventilació minut desitjada.
Algunes evidències suggereixen que l'ús de VSV pot reduir el temps de ventilació assistida, el temps total de deslletament i el temps total de la peça en T, així com disminuir la necessitat de sedació.
Ventilació d'alliberament de pressió de les vies respiratòries (APRV)
Com el seu nom indica, en el mode APRV, el ventilador ofereix una alta pressió constant a la via aèria, que garanteix l'oxigenació, i la ventilació es realitza alliberant aquesta pressió.
Aquest mode ha guanyat popularitat recentment com a alternativa per als pacients amb SDRA que són difícils d'oxigenar, en els quals altres modes de ventilació no aconsegueixen els seus objectius.
L'APRV s'ha descrit com a pressió positiva contínua de les vies respiratòries (CPAP) amb una fase d'alliberament intermitent.
Això vol dir que el ventilador aplica una pressió alta contínua (P alt) durant un període de temps establert (T alt) i després l'allibera, normalment tornant a zero (P baix) durant un període de temps molt més curt (T baix).
La idea darrere d'això és que durant la T alta (cobrint el 80%-95% del cicle), hi ha un reclutament alveolar constant, que millora l'oxigenació perquè el temps que es manté a alta pressió és molt més llarg que durant altres tipus de ventilació (estratègia de pulmó obert). ).
Això redueix la inflació i la desinflació repetitives dels pulmons que es produeixen amb altres modes de ventilació, evitant les lesions pulmonars induïdes pel ventilador.
Durant aquest període (T alt) el pacient és lliure de respirar espontàniament (la qual cosa el fa còmode), però tirarà de volums corrents baixos perquè exhalar contra aquesta pressió és més difícil. Aleshores, quan s'arriba a T alt, la pressió del ventilador baixa a P baix (generalment zero).
Aleshores s'expulsa l'aire de les vies respiratòries, permetent l'exhalació passiva fins que s'arriba a T baix i el ventilador proporciona una altra respiració.
Per evitar el col·lapse de les vies respiratòries durant aquest període, la T baixa s'estableix breument, normalment al voltant de 0.4-0.8 segons.
En aquest cas, quan la pressió del ventilador es posa a zero, el retrocés elàstic dels pulmons empeny l'aire cap a fora, però el temps no és prou llarg per treure tot l'aire dels pulmons, de manera que les pressions alveolars i de les vies respiratòries no arriben a zero. i no es produeix el col·lapse de les vies respiratòries.
Aquest temps s'acostuma a configurar de manera que la T baixa acabi quan el flux d'exhalació baixa al 50% del flux inicial.
La ventilació per minut, per tant, dependrà de la T baixa i del volum corrent del pacient durant la T màxima
Indicacions per a l'ús d'APRV:
- SDRA difícil d'oxigenar amb AC
- Lesió pulmonar aguda
- Atelectasia postoperatòria.
Avantatges de l'APRV:
L'APRV és una bona modalitat per a la ventilació de protecció pulmonar.
La capacitat d'establir una P alta significa que l'operador té control sobre la pressió de l'altiplà, la qual cosa pot reduir significativament la incidència de barotrauma.
A mesura que el pacient comença els seus esforços respiratoris, hi ha una millor distribució del gas gràcies a una millor concordança V/Q.
La pressió alta constant significa un augment del reclutament (estratègia de pulmó obert).
L'APRV pot millorar l'oxigenació en pacients amb SDRA que són difícils d'oxigenar amb AC.
L'APRV pot reduir la necessitat de sedació i agents de bloqueig neuromuscular, ja que el pacient pot estar més còmode en comparació amb altres modalitats.
Inconvenients i contraindicacions:
Com que la respiració espontània és un aspecte important de l'APRV, no és ideal per a pacients molt sedats.
No hi ha dades sobre l'ús d'APRV en trastorns neuromusculars o malaltia pulmonar obstructiva, i el seu ús s'ha d'evitar en aquestes poblacions de pacients.
Teòricament, una pressió intratoràcica elevada constant podria generar una pressió arterial elevada i empitjorar les derivacions intracardiaques en pacients amb fisiologia d'Eisenmenger.
Es necessita un raonament clínic fort a l'hora d'escollir APRV com a mode de ventilació en lloc de modes més convencionals com l'AC.
Podeu trobar més informació sobre els detalls dels diferents modes de ventilació i la seva configuració als articles sobre cada mode de ventilació específic.
Ús del ventilador
La configuració inicial del ventilador pot variar molt segons la causa de la intubació i el propòsit d'aquesta revisió.
Tanmateix, hi ha alguns paràmetres bàsics per a la majoria dels casos.
El mode de ventilador més habitual que s'utilitza en un pacient recentment intubat és el mode AC.
El mode AC ofereix un bon confort i un fàcil control d'alguns dels paràmetres fisiològics més importants.
Comença amb una FiO2 del 100% i disminueix guiat per pulsioximetria o ABG, segons correspongui.
S'ha demostrat que la ventilació de baix volum corrent és protectora pulmonar no només en el SDRA sinó també en altres tipus de malalties.
Iniciar el pacient amb un volum tidal baix (de 6 a 8 ml/Kg de pes corporal ideal) redueix la incidència de lesió pulmonar induïda pel ventilador (VILI).
Utilitzeu sempre una estratègia de protecció pulmonar, ja que els volums de marea més alts tenen pocs beneficis i augmenten l'estrès de cisalla als alvèols i poden induir lesions pulmonars.
El RR inicial ha de ser còmode per al pacient: 10-12 bpm són suficients.
Una advertència molt important es refereix als pacients amb acidosi metabòlica severa.
Per a aquests pacients, la ventilació per minut ha de coincidir almenys amb la ventilació prèvia a la intubació, ja que, en cas contrari, l'acidosi empitjora i pot precipitar complicacions com ara una aturada cardíaca.
El flux s'ha d'iniciar a 60 L/min o superior per evitar l'autoPEEP
Començar amb una PEEP baixa de 5 cm H2O i augmentar segons la tolerància del pacient a l'objectiu d'oxigenació.
Preste molta atenció a la pressió arterial i a la comoditat del pacient.
S'ha d'obtenir una ABG 30 minuts després de la intubació i la configuració del ventilador s'ha d'ajustar segons els resultats de la ABG.
Les pressions màximes i altes s'han de comprovar al ventilador per assegurar-se que no hi ha problemes amb la resistència de les vies respiratòries o la pressió alveolar per evitar danys pulmonars induïts pel ventilador.
S'ha de parar atenció a les corbes de volum de la pantalla del ventilador, ja que una lectura que mostra que la corba no torna a zero després de l'exhalació és indicativa d'una exhalació incompleta i del desenvolupament d'auto-PEEP; per tant, s'han de fer correccions al ventilador immediatament.[7][8]
Resolució de problemes del ventilador
Amb una bona comprensió dels conceptes tractats, la gestió de les complicacions del ventilador i la resolució de problemes haurien de convertir-se en una segona naturalesa.
Les correccions més habituals que s'han de fer a la ventilació són la hipoxèmia i la hipercàpnia o hiperventilació:
Hipòxia: l'oxigenació depèn de la FiO2 i la PEEP (T alta i P alta per a APRV).
Per corregir la hipòxia, augmentar qualsevol d'aquests paràmetres hauria d'augmentar l'oxigenació.
Cal prestar especial atenció als possibles efectes adversos de l'augment de la PEEP, que pot provocar barotrauma i hipotensió.
L'augment de la FiO2 no està exempt de preocupació, ja que la FiO2 elevada pot causar danys oxidatius als alvèols.
Un altre aspecte important de la gestió del contingut d'oxigen és establir un objectiu d'oxigenació.
En general, és de poc benefici mantenir la saturació d'oxigen per sobre del 92-94%, excepte, per exemple, en casos d'intoxicació per monòxid de carboni.
Una caiguda sobtada de la saturació d'oxigen hauria de fer sospitar de malposicionament del tub, embòlia pulmonar, pneumotòrax, edema pulmonar, atelectasia o desenvolupament de taps de moc.
Hipercàpnia: Per canviar el contingut de CO2 en sang, s'ha de modificar la ventilació alveolar.
Això es pot fer alterant el volum mareal o la freqüència respiratòria (T baixa i P baixa en APRV).
Augmentar la velocitat o el volum mareal, així com augmentar la T baixa, augmenta la ventilació i redueix el CO2.
S'ha de tenir cura amb l'augment de la freqüència, ja que també augmentarà la quantitat d'espai mort i pot ser que no sigui tan efectiu com el volum de marea.
En augmentar el volum o la freqüència, s'ha de prestar especial atenció al bucle flux-volum per evitar el desenvolupament d'auto-PEEP.
Altes pressions: Dues pressions són importants en el sistema: la pressió màxima i la pressió altiplà.
La pressió màxima és una mesura de la resistència i el compliment de les vies respiratòries i inclou el tub i l'arbre bronquial.
Les pressions de l'altiplà reflecteixen la pressió alveolar i, per tant, el compliment pulmonar.
Si hi ha un augment de la pressió màxima, el primer pas és fer una pausa inspiratòria i comprovar l'altiplà.
Pressió màxima alta i pressió altiplà normal: alta resistència de les vies respiratòries i compliment normal
Causes possibles: (1) Tub ET retorçat: la solució és desenrotllar el tub; Utilitzeu un bloqueig de mossegada si el pacient mossega el tub, (2) Tap de moc: la solució és aspirar el pacient, (3) Broncoespasme: la solució és administrar broncodilatadors.
Cim alt i altiplà: problemes de compliment
Les causes possibles inclouen:
- Intubació del tronc principal: la solució és retraure el tub ET. Per al diagnòstic, trobareu un pacient amb sons respiratoris unilaterals i un pulmó contralateral fora (pulmó atelectàtic).
- Pneumotòrax: el diagnòstic es farà escoltant els sons respiratoris unilateralment i trobant un pulmó hiperressonant contralateral. En pacients intubats, la col·locació d'un tub toràcic és imprescindible, ja que la pressió positiva només empitjorarà el pneumotòrax.
- Atelèctasia: la gestió inicial consisteix en percussió toràcica i maniobres de captació. La broncoscòpia es pot utilitzar en casos resistents.
- Edema pulmonar: diüresi, inotrops, PEEP elevada.
- ARDS: Utilitzeu un volum de marea baix i una ventilació alta PEEP.
- Hiperinflació dinàmica o auto-PEEP: és un procés en el qual part de l'aire inhalat no s'exhala completament al final del cicle respiratori.
- L'acumulació d'aire atrapat augmenta la pressió pulmonar i provoca barotrauma i hipotensió.
- El pacient serà difícil de ventilar.
- Per prevenir i resoldre l'auto-PEEP, s'ha de donar temps suficient perquè l'aire surti dels pulmons durant l'exhalació.
L'objectiu en la gestió és disminuir la relació inspiratòria/espiratòria; això es pot aconseguir disminuint la freqüència respiratòria, disminuint el volum tidal (un volum més alt requerirà més temps per sortir dels pulmons) i augmentar el flux inspiratori (si l'aire es lliura ràpidament, el temps inspiratori és més curt i el temps espiratori serà més llarg a qualsevol freqüència respiratòria).
El mateix efecte es pot aconseguir utilitzant una forma d'ona quadrada per al flux inspiratori; això vol dir que podem configurar el ventilador per oferir tot el flux des del principi fins al final de la inspiració.
Altres tècniques que es poden posar en marxa són garantir una sedació adequada per evitar la hiperventilació del pacient i l'ús de broncodilatadors i esteroides per reduir l'obstrucció de les vies respiratòries.
Si l'auto-PEEP és greu i causa hipotensió, desconnectar el pacient del ventilador i permetre que tot l'aire s'exhali pot ser una mesura que salva la vida.
Per obtenir una descripció completa de la gestió de l'auto-PEEP, vegeu l'article titulat "Presió final d'expiració positiva (PEEP)".
Un altre problema comú que es troba en pacients sotmesos a ventilació mecànica és la disincronia pacient-ventilador, que normalment es coneix com a "lluita del ventilador".
Les causes importants inclouen hipòxia, auto-PEEP, incompliment dels requisits d'oxigenació o ventilació del pacient, dolor i molèsties.
Després de descartar causes importants com el pneumotòrax o l'atelectasia, considereu la comoditat del pacient i assegureu-vos una sedació i analgèsia adequades.
Penseu en canviar el mode de ventilació, ja que alguns pacients poden respondre millor a diferents modes de ventilació.
S'ha de prestar especial atenció a la configuració de la ventilació en les circumstàncies següents:
- La MPOC és un cas especial, ja que els pulmons MPOC purs tenen un alt compliment, la qual cosa provoca una alta tendència a l'obstrucció dinàmica del flux d'aire a causa del col·lapse de les vies respiratòries i l'atrapament d'aire, fent que els pacients amb MPOC siguin molt propensos a desenvolupar auto-PEEP. L'ús d'una estratègia de ventilació preventiva amb un flux elevat i una freqüència respiratòria baixa pot ajudar a prevenir l'auto-PEEP. Un altre aspecte important a tenir en compte en la insuficiència respiratòria hipercàpnica crònica (per MPOC o un altre motiu) és que no cal corregir el CO2 per tornar-lo a la normalitat, ja que aquests pacients solen tenir una compensació metabòlica dels seus problemes respiratoris. Si un pacient està ventilat a nivells normals de CO2, el seu bicarbonat disminueix i, quan s'extuba, entra ràpidament en acidosi respiratòria perquè els ronyons no poden respondre tan ràpidament com els pulmons i el CO2 torna a la línia de base, provocant insuficiència respiratòria i reintubació. Per evitar-ho, els objectius de CO2 s'han de determinar en funció del pH i de la línia de base prèviament coneguda o calculada.
- Asma: com passa amb la MPOC, els pacients amb asma són molt propensos a atrapar aire, encara que el motiu és fisiopatològicament diferent. En l'asma, l'atrapament d'aire és causat per la inflamació, el broncoespasme i els taps de moc, no el col·lapse de les vies respiratòries. L'estratègia per prevenir l'autoPEEP és similar a la que s'utilitza en la MPOC.
- Edema pulmonar cardiogènic: la PEEP elevada pot disminuir el retorn venós i ajudar a resoldre l'edema pulmonar, així com afavorir la producció cardíaca. La preocupació hauria de ser assegurar-se que el pacient sigui adequadament diürètic abans de l'extubació, ja que l'eliminació de la pressió positiva pot precipitar un nou edema pulmonar.
- L'ARDS és un tipus d'edema pulmonar no cardiogènic. S'ha demostrat que una estratègia de pulmó obert amb alta PEEP i baix volum de marea millora la mortalitat.
- L'embòlia pulmonar és una situació difícil. Aquests pacients depenen molt de la precàrrega a causa de l'augment agut de la pressió auricular dreta. La intubació d'aquests pacients augmentarà la pressió de la RA i reduirà encara més el retorn venós, amb el risc de precipitar el xoc. Si no hi ha manera d'evitar la intubació, s'ha de parar atenció a la pressió arterial i s'ha d'iniciar ràpidament l'administració de vasopressors.
- L'acidosi metabòlica pura greu és un problema. En intubar aquests pacients, s'ha de prestar molta atenció a la seva ventilació prèvia a la intubació. Si no es proporciona aquesta ventilació quan s'inicia el suport mecànic, el pH baixarà encara més, cosa que pot precipitar una aturada cardíaca.
Referències bibliogràfiques
- Metersky ML, Kalil AC. Gestió de la pneumònia associada al ventilador: directrius. Clin Chest Med. 2018 desembre;39(4):797-808. [PubMed]
- Chomton M, Brossier D, Sauthier M, Vallières E, Dubois J, Emeriaud G, Jouvet P. Ventilator-Associated Pneumonia and Events in Pediatric Intensive Care: A Single Center Study. Pediatr Crit Care Med. 2018 desembre;19(12):1106-1113. [PubMed]
- Vandana Kalwaje E, Rello J. Gestió de la pneumònia associada al ventilador: necessitat d'un enfocament personalitzat. Expert Rev Anti Infect Ther. 2018 Aug;16(8):641-653. [PubMed]
- Jansson MM, Syrjälä HP, Talman K, Meriläinen MH, Ala-Kokko TI. El coneixement, l'adhesió i les barreres de les infermeres d'atenció crítica sobre el paquet de ventiladors específics de la institució. Sóc J Infect Control. 2018 setembre;46(9):1051-1056. [PubMed]
- Piraino T, Fan E. Hipoxèmia aguda que amenaça la vida durant la ventilació mecànica. Curr Opin Crit Care. 2017 desembre;23(6):541-548. [PubMed]
- Mora Carpio AL, Mora JI. StatPearls [Internet]. Publicació StatPearls; Treasure Island (FL): 28 d'abril de 2022. Control d'assistència a la ventilació. [PubMed]
- Kumar ST, Yassin A, Bhowmick T, Dixit D. Recomanacions de les Directrius de 2016 per a la gestió d'adults amb pneumònia hospitalària o associada a ventilació. P T. 2017 desembre;42(12):767-772. [Article gratuït de PMC] [PubMed]
- Del Sorbo L, Goligher EC, McAuley DF, Rubenfeld GD, Brochard LJ, Gattinoni L, Slutsky AS, Fan E. Mechanical Ventilation in Adults with Acute Respiratory Distress Syndrome. Resum de l'evidència experimental per a la Guia de pràctica clínica. Ann Am Thorac Soc. 2017 Oct;14(Suplement_4):S261-S270. [PubMed]
- Chao CM, Lai CC, Chan KS, Cheng KC, Ho CH, Chen CM, Chou W. Intervencions multidisciplinàries i millora contínua de la qualitat per reduir l'extubació no planificada a les unitats de cures intensives d'adults: una experiència de 15 anys. Medicina (Baltimore). 2017 Jul;96(27):e6877. [Article gratuït de PMC] [PubMed]
- Badnjevic A, Gurbeta L, Jimenez ER, Iadanza E. Proves de ventiladors mecànics i incubadores infantils en institucions sanitàries. Assistència sanitària Technol. 2017;25(2):237-250. [PubMed]
Llegir també
Tres pràctiques diàries per mantenir els pacients amb ventilació segurs
Ambulància: què és un aspirador d'emergència i quan s'ha d'utilitzar?
El propòsit d'aspirar pacients durant la sedació
Oxigen suplementari: cilindres i suports de ventilació als EUA
Avaluació bàsica de les vies aèries: una visió general
Problemes respiratoris: quins són els signes de dificultat respiratòria en els nounats?
EDU: Catètter d'aspiració direccional
Unitat d'aspiració per a l'atenció d'urgències, la solució en poques paraules: Spencer JET
Gestió de les vies aèries després d'un accident de trànsit: una visió general
Intubació traqueal: quan, com i per què crear una via aèria artificial per al pacient
Què és la taquipnea transitòria del nounat o la síndrome del pulmó humit neonatal?
Pneumotòrax traumàtic: símptomes, diagnòstic i tractament
Diagnòstic del pneumotòrax de tensió al camp: succió o bufat?
Pneumotòrax i pneumomediastí: rescatar el pacient amb barotrauma pulmonar
Regla ABC, ABCD i ABCDE en medicina d'urgències: què ha de fer el rescatador
Fractura de costella múltiple, tòrax (costilla) i pneumotòrax: una visió general
Hemorràgia interna: definició, causes, símptomes, diagnòstic, gravetat, tractament
Avaluació de la ventilació, la respiració i l'oxigenació (respiració)
Oxigenoteràpia: per a quines patologies està indicada?
Diferència entre la ventilació mecànica i l'oxigenteràpia
Oxigen hiperbàric en el procés de cicatrització de ferides
Trombosi venosa: dels símptomes als nous fàrmacs
Què és la canulació intravenosa (IV)? Els 15 passos del procediment
Cànula nasal per a l'oxigenteràpia: què és, com es fa, quan utilitzar-la
Sonda nasal per a l'oxigenteràpia: què és, com es fa, quan utilitzar-la
Reductor d'oxigen: principi de funcionament, aplicació
Com triar un dispositiu d'aspiració mèdica?
Monitor Holter: com funciona i quan es necessita?
Què és la gestió de la pressió del pacient? Una visió general
Test d'inclinació cap amunt, com funciona la prova que investiga les causes del síncope vagal
Síncope cardíac: què és, com es diagnostica i a qui afecta
Holter cardíac, les característiques de l'electrocardiograma de 24 hores