Regne Unit / Urgències, intubació pediàtrica: el procediment amb un nen en estat greu
La intubació al servei d'urgències pediàtriques fa por. Per als nens crítics que requereixen intubació, rarament es practica fora de la unitat de cures crítiques
Amb la centralització dels serveis es redueixen les oportunitats de practicar aquestes habilitats. Els que treballen a les DGH poden tenir menys possibilitats de practicar aquestes habilitats, i quan ho fan pot ser en una situació d'emergència.
Això es pot ajudar amb la col·laboració amb equips de recuperació pediàtrica que poden oferir assessorament a distància per a aquells que es troben en un entorn no terciari fins que arribi l'equip de recuperació. No obstant això, la direcció general encara pot estar a l'equip local.
Un article recent de Kanaris et al. pretén donar consells sobre com proporcionar una intubació segura i ràpida amb èxit juntament amb alguns dels inconvenients habituals i com superar-los (que ha estat la base d'aquesta publicació).
Intubació pediàtrica a urgències: Les 3P- Planificació | Preparació | Procediment
És important que la planificació adequada tingui lloc fins i tot en una situació d'emergència. Cal que passin moltes coses ràpidament.
El primer pas hauria de centrar-se en l'entrenament i la simulació d'aquests procediments, idealment en qualsevol dels llocs esmentats anteriorment.
Sobre la intubació pediàtrica a urgències: reanimar abans d'intubar
Intubar el nen crític és un procediment arriscat. La inducció té una possibilitat molt real de provocar una aturada cardíaca en la inducció.
Això és encara més probable si el nen no ha estat reanimat adequadament.
És important l'administració de líquids (aliquotes de 10 ml/kg - fins a 40-60 ml/kg) en nens hipotensos i taquicàrdics, o sang en nens que han tingut pèrdua de sang.
Segons la nova guia del consell de resus, els cristaloides isotònics equilibrats, per exemple, Plasmalyte, són ara la primera opció.
També es pot requerir suport inotròpic perifèric amb adrenalina/noradrenalina.
En el nen que està sorprès, obtenir accés IV és probable que sigui complicat; l'accés IO pot ser una alternativa ràpida, fàcil i eficaç.
Això es pot veure com un "accés central" temporal que pot ser especialment útil en ED resus.
La col·locació de la línia central en aquest entorn pot trigar temps i pot distreure l'equip d'altres accions prioritàries.
SALUT INFANTIL: APRENDRE MÉS SOBRE MEDICHILD VISITANT L'ESTAND A L'EXPO D'URGÈNCIES
Parlem de drogues...
Com moltes coses en pediatria, no hi ha un medicament "perfecte" o una combinació de fàrmacs per a l'anestèsia en un entorn d'emergència.
La combinació que defensa i confien els equips d'atenció crítica és la ketamina (1-2 mg/kg) (+/- fentanil 1.5 micrograms/kg) i el rocuroni (1 mg/kg).
Els anestesistes que poden estar més familiaritzats amb els adults poden estar acostumats a utilitzar fàrmacs com el propofol o la tiopentona.
Tots dos tenen efectes vasodilatadors significatius i només s'han de reservar per a nens SENSE cap signe de XOC.
Els col·legues adults també poden estar més a gust amb l'ús de suxametoni que no pas de rocuroni.
El suxametoni funciona ràpidament proporcionant paràlisi en 30-60 segons.
Funciona ràpidament però no dura gaire (2-6 minuts), també pot provocar bradicàrdia i alliberament de potassi.
El rocuroni, quan s'utilitza a la dosi adequada, pot tenir un inici d'acció força similar (40-60 segons) sense els efectes secundaris no desitjats.
El rocuroni també es pot revertir si cal amb sugammadex si cal.
Ubicació, ubicació i ubicació
El pas de l'urgència als teatres per facilitar la intubació pot ser descoratjador.
Això pot ser preferible a causa de la familiaritat amb equip i l'espai de l'equip d'intubació, potencialment més espai, i la capacitat d'utilitzar gasos anestèsics en el cas d'una via aèria difícil.
Alguns equips, com ara el videolaringoscopi, també poden estar més fàcilment disponibles a CCU/Teatres.
Tanmateix, sempre hi ha el risc de deteriorament potencial en el viatge des de resus a un altre lloc.
Després d'haver estat atrapat en un ascensor amb un nen críticament inestable, no és una posició desitjable.
Si, com a equip, es pren la decisió de traslladar el pacient, és essencial una planificació acurada de qui i què pot necessitar en termes de personal i equipament.
Assegurar el seguiment: la pulsioximetria, l'ECG, la PNI en bicicleta i, per descomptat, segons la nova capnografia d'orientació del consell de resus establerta abans de la mudança, és crucial.
Un pobre treballador culpa les seves eines... Però has d'assegurar-te de tenir les adequades.
En una situació d'emergència crítica en el temps, amb un equip recentment creat, tenir l'equip adequat és vital.
Una llista de verificació de la intubació permet a les persones reunir l'equip adequat sense que una persona hagi d'assumir-ho com a càrrega cognitiva.
Hi ha molts exemples de llistes de verificació d'equips d'intubació. Fes una ullada a les referències per obtenir alguns exemples.
A més de disposar d'una llista de verificació d'intubació, és una bona idea tenir una llista de verificació que actuï com una mena de full d'entrada i sortida de l'OMS que pugui incorporar l'equip necessari.
Quina mida de punys?
Els tubs amb punys són l'estàndard d'or en nens de més de 3 kg de malestar crític.
Intubació pediàtrica a urgències: Oxigenació, oxigenació i més oxigenació
Quan es tracta d'oxigenar el pacient abans o entre els intents d'intubació, es pot utilitzar una bossa-vàlvula-màscara o un circuit anestèsic estàndard.
Alguna cosa a tenir en compte pot ser col·locar el nen amb oxigen humidificat d'alt flux (100%) mitjançant HFNC per millorar l'oxigenació abans i entre intents.
Si això triga massa o l'aparell nasal afecta el segellat de la màscara facial, no ho feu.
L'objectiu és 3 minuts de pre-oxigenació abans de la intubació: en els nens més petits/malalts, la possibilitat de desaturació apnea és alta quan es mouen sobre el penya-segat crític de la corba de dissociació oxigen-hemoglobina.
És important tenir un NGT que es pugui aspirar amb freqüència, és important per reduir l'estómac ple (ja sigui de contingut estomacal o d'aire) i evitar la ferula del diafragma, així com reduir el risc d'aspiració.
Recordeu sempre l'objectiu principal: oxigenar el pacient. Fes un pas enrere, si cal per recordar-te a tu i a l'equip l'objectiu final.
És possible que pugueu oxigenar-vos mitjançant mètodes més senzills i així evitar múltiples intents d'intubació.
'La tècnica Vortex' pot ser útil com a ajuda visual per recordar a l'equip que faci un pas enrere.
Podeu mantenir una via aèria amb complements i es pot embolsar un pacient fins que arribi més ajuda.
El treball en equip fa que el somni funcioni
Tenir un equip ben entrenat i qualificat és el somni. En realitat, sabem que això no sempre és així.
Són útils unes breus presentacions amb aclariments de rols i un breu pla d'acció (incloent un pla B, C i fins i tot D) si les coses no surten exactament com s'havien previst.
Deixeu clar qui dirigeix i transferiu el lideratge breument durant la intubació si és necessari.
Assigna un membre de l'equip per vigilar el rellotge durant la intubació.
Això pot evitar que l'intubador es torni massa "centrat en la tasca".
De nou, l'objectiu final aquí és "oxigenació", no "intubació".
Com amb qualsevol procediment d'alt risc, la simulació és essencial, juntament amb un informe després que s'hagi produït l'esdeveniment en si per veure quins bits han funcionat bé i quins punts d'aprenentatge es poden fer.
Llegir també:
font:
No us oblideu de les bombolles
Referències seleccionades
Alguns recursos gratuïts de la llista de verificació d'intubació són els següents. Gràcies a la comunitat DFTB per indicar aquestes llistes de verificació útils:
https://kids.bwc.nhs.uk/wp-content/uploads/2021/02/Pre-Intubation-Checklist-V25Final.pdf
Eines de reanimació pediàtrica | Atenció d'emergència pediàtrica de Queensland (health.qld.gov.au)
Pla de la via aèria i abocament de kits - KI Doc (kidocs.org)
Anandi Singh, Jilly Boden i Vicki Currie. 2021 Resuscitation Council UK Guidance: What's new in pediatria?, Don't Forget the Bubbles, 2021. Disponible a: https://doi.org/10.31440/DFTB.33450
El mètode Vortex: http://vortexapproach.org/downloads– Molta informació/impressions realment útils que es podrien utilitzar en un carro de resus!