Vzácná onemocnění: onemocnění inkluze mikroklků (MVID) nebo atrofie mikrovilů (MVA)

Included microvilli disease je vzácné onemocnění, které se u novorozenců projevuje hojnými vodnatými průjmy

Léčí se doživotním krmením těchto dětí výhradně žilní cestou (parenterální výživa).

Microvilli inclusion disease (MVID), nazývaná také atrofie mikroklků (MVA), je genetická porucha střeva způsobená změnou střevní sliznice a zejména apikálního okraje (vnějšího nebo kartáčového okraje) enterocytů, tj. střevní stěna, která vystýlá střevní klky a jejíž funkcí je absorbovat živiny.

Poprvé byl popsán v roce 1978 a je charakterizován výskytem v kojeneckém věku (forma s časným nástupem) přetrvávajícího vodnatého průjmu, který nepřechází navzdory úplnému střevnímu klidu.

Byly také popsány případy, které se objevily později, po prvních dvou až třech měsících života (forma s pozdním nástupem).

VZÁCNÉ ONEMOCNĚNÍ? VÍCE ZJIŠTĚTE NAVŠTIVTE STÁNEK UNIAMO – ITALSKÉ FEDERACE VZÁCNÝCH NEMOC

Zahrnuté onemocnění mikroklků je extrémně vzácné vrozené onemocnění

V Evropě je jen několik stovek dětí s MVID.

Četnost je nejvyšší v zemích s vysokým stupněm příbuzenské plemenitby, což naznačuje autozomálně recesivní přenos.

Většina pacientů s časným nástupem má alteraci (mutaci) v genu MYO5B, genu, který obsahuje instrukce k produkci myosinu Vb, který se podílí na transportu molekul a částic v buňce a na růstu mikroklků.

U dětí s pozdním nástupem onemocnění mikroklků je změněn (mutován) gen STX3, který obsahuje instrukce k produkci syntaxinu 3, proteinu podílejícího se na udržování polarity buněk, který je nezbytný pro řízení transportu živin v enterocytech (buňkách které lemují střevo).

Obě formy onemocnění se dědí na autozomálně recesivním základě: obě kopie genů, mateřského i otcovského původu, jsou změněny (mutovány).

Rodiče nesou pouze jednu kopii změněného genu a nejsou nemocní, ale s každým těhotenstvím (pravděpodobnost 25 %) riskují, že budou mít dítě s onemocněním mikroklků.

Těhotenství a porod nemocných dětí jsou obecně normální.

Nejsugestivnějším příznakem je těžký vodnatý průjem, který začíná v prvních dnech života a stává se tak hojným, že během prvních 24 hodin života ztratí až 30 % tělesné hmotnosti, což vede k těžké dehydrataci.

To je často život ohrožující, protože ztráty stolicí jsou značné (od 150 do více než 300 ml/kg/den) a obsahují velmi vysoký podíl sodíku (přibližně 100 mmol/l).

Úplný a prodloužený střevní klid (lačno) může snížit objem stolice, ale ne jej normalizovat: ztráty, dokonce i nalačno, zůstávají téměř vždy nad 150 ml/kg/den.

Objeví-li se onemocnění v prvních dnech života, může tedy dojít ke změně renálních funkcí způsobených nejen těžkou dehydratací, ale také renálním postižením onemocnění: renální tubulární epitel vykazuje stejný polarizační defekt jako střevní epitel .

Postižení ledvin však bývá později redukováno nebo přetrvává ve formě nefrokalcinózy (nadměrné ukládání vápníku v ledvinách) způsobené dehydratací.

U některých dětí může být také narušena funkce jater v důsledku změněné polarizace v endoteliálních buňkách lemujících žlučové cesty.

To může způsobit stagnaci žluči produkované játry a značné svědění způsobené vysokou koncentrací žlučových kyselin v krvi, které nelze vyloučit žlučovými cestami.

Velké ztráty tekutin stolicí znamenají, že všechny děti s onemocněním mikroklků vyžadují urgentní suplementaci vody a solí a nitrožilní náhradní výživu (parenterální výživu).

Podezření na onemocnění mikroklkových inkluzí je klinické u kojence nebo malého dítěte s profuzním průjmem, u kterého se rychle rozvíjí metabolická acidóza (hromadění kyselin v těle) a známky hypotonie (snížení svalové síly) s dehydratací.

S touto poruchou nejsou spojeny žádné další příznaky, nicméně u většiny dětí je také riziko rozvoje cholestázy (stáze žluči, která nemůže proudit z jater do střeva) a jaterního selhání.

Provádí se endoskopie trávicího traktu se střevními biopsiemi, což je základní kámen pro diagnostiku onemocnění mikroklků včetně

Histologická analýza však musí být provedena jak světelným, tak elektronovým mikroskopem.

Přímý endoskopický rozbor celého gastrointestinálního traktu je ve skutečnosti zcela normální, kromě drobných nespecifických změn, jako je mírné zarudnutí sliznice nebo ve vzácných případech nepřímé známky atrofie klků.

Naproti tomu histologický rozbor odhalí specifické změny (hlavně v tenkém střevě a v menší míře v tlustém střevě).

Standardní histologie (pod světelným mikroskopem) ukazuje různý stupeň atrofie (špatný vývoj) klků (sliznice se jeví jako „tenká sliznice“).

Dalším charakteristickým znakem je akumulace granulí v apexu nezralých enterocytů.

Při elektronové mikroskopii vykazují enterocyty charakteristická inkluzní tělíska ("zahrnuté mikroklky").

Diagnóza zahrnutého onemocnění mikroklků je obtížná a měla by být léčena nebo alespoň potvrzena zvláště zkušenými patology

Inkluzivní onemocnění mikroklků je třeba odlišit od střevní epiteliální dysplazie nebo „hrudkovité“ enteropatie, zánětlivých onemocnění s časným nástupem a autoimunitních enteropatií, jakož i od jiných forem neléčitelného průjmu s časným nástupem (chlorohydorrhoea a vrozená sodiorrhoea glukózo-galaktózová malabsorpce, diarrhoea, průjem z nedostatku isomaltázy) a vzácněji jinými formami střevního selhání (například chronická střevní pseudoobstrukce nebo jiné formy změněné střevní motility).

Nejčastějšími komplikacemi včetně onemocnění mikroklků, následkem těžkého průjmu, jsou akutní epizody dehydratace a metabolické dekompenzace.

Snížení objemu krve způsobené dehydratací může vést k dočasné ischémii (nedostatečné prokrvení mozku) s více či méně závažnými neurologickými a psychickými následky a zpožděním kognitivního vývoje.

Ze stejného důvodu může být narušena i funkce ledvin.

Parenterální výživa je v tomto případě skutečně život zachraňující terapií a musí být připravena a podávána personálem s bohatými zkušenostmi, zejména v počáteční stabilizační fázi těch nejmenších, která často zahrnuje průběžné úpravy objemu a složení nutričních vaků, které mají být podány infuzí.

Hlavní komplikace parenterální výživy a těžké chronické střevní selhání, které jsou pro toto onemocnění charakteristické, jsou cholestáza (poruchy vylučování žluči) a/nebo jaterní selhání.

Poškození jater lze předejít pečlivou parenterální výživou podle pokynů, které doporučují vyhýbat se nadbytečným kaloriím a věnovat pozornost výběru nejvhodnějších lipidových přípravků.

Cholestáza, pokud je spojena se základním onemocněním a je tedy přítomna již v prvních měsících života, se časem neúprosně zhorší

Další komplikace, na které je třeba dávat pozor, jsou infekční komplikace, způsobené centrální žilní katétrsouvisející sepse a trombotické komplikace.

Tyto komplikace mohou bránit parenterální výživě a případně naznačovat vhodnost transplantace střeva nebo kombinované transplantace jater a střev.

K dnešnímu dni neexistuje žádná rozhodující léčba onemocnění mikroklků včetně

Protizánětlivé léky, včetně steroidů a antisekrečních léků (sandostatin nebo loperamid), významně neovlivňují průjem a ztráty stolicí.

Samotné přežití pacientů závisí na parenterální výživě, která musí být zahájena včas, protože je jediným prostředkem k jejich stabilizaci a prevenci smrti v důsledku metabolické dekompenzace.

Je proto důležité, aby děti s podezřením na zahrnuté onemocnění mikroklků byly co nejdříve přeloženy do vysoce specializovaných dětských gastroenterologických center.

Parenterální výživa musí být prováděna velmi dlouho a v současnosti je jedinou alternativou transplantace střeva.

Posledně jmenovaný může být proveden jako izolovaná transplantace střeva nebo kombinovaná transplantace jater a střev.

Transplantace je však indikována pouze tehdy, když se člověk potýká se závažnými komplikacemi parenterální výživy, které znemožňují její pokračování (nutriční nedostatečnost).

V největších italských a evropských kazuistikách je dlouhodobé přežití pacientů s parenterální výživou lepší než u pacientů po transplantaci.