Tracheostomie během intubace u pacientů COVID-19

Emergency Live | Evidence-based medicine - Is cricoid pressure in ER rapid sequence intubation really efficient?

Tracheostomie během intubace u pacientů COVID-19: přehled současné klinické praxe

By Zpravodajství On 17. 2020

Zdravotnické služby v poslední době zaznamenaly neočekávané žádosti. Pandemie koronaviru COVID-19 změnila způsob jednání. Každá operace byla těžší než dříve. Výzkumníci ve Velké Británii provedli průzkum současné klinické praxe tracheostomické intervence během intubace u pacientů COVID-19.

Jak všichni víme, pandemie COVID-19 má za následek pneumonii a může rychle postupovat k těžkému akutnímu respiračnímu syndromu. [3] Často je vyžadováno mnoho pacientů, jako jsou pozitivní pacienti na koronaviry, intubace a mechanická ventilace. Pacienti, kteří vyžadují dlouhodobou ventilaci, potřebují k dosažení výhody tracheostomii. [5] Mezi výhody patří odstavení a plicní toaleta u osob vyžadujících pravidelné sání dýchacích cest na jednotce intenzivní péče. Tracheostomie u intubovaných pacientů byla obvykle provedena mezi 7. a 10. dnem po intubaci. Pokyny ENT UK však uznaly potřebu opatrnosti při provádění tracheostomie u pacientů COVID-19. [8] Výzkumní pracovníci z univerzit ve Velké Británii zveřejnili následující průzkum za účelem identifikace klinických praktik.

Zkušenosti s intubací pacientů COVID-19: co máme

Tracheostomie může být prováděna buď otevřeným chirurgickým přístupem nebo perkutánně, obvykle u lůžka. [7] Jen málo údajů však ukazuje optimální přístup a následný výsledek u pacientů s ventilací pozitivních na COVID-19. Území v Číně, která byla pandemií nejvíce zasažena, vyvinulo větší porozumění tomu, jak nejlépe spravovat pacienty pozitivní na COVID-19. Jejich zkušenosti jsou přínosem pro další instituce na počátku pandemického cyklu. Nejen z hlediska plánování cest pacientů a zdravotnických zdrojů, ale také předvídání výsledků. Tým vědců provedl mezinárodní průzkum za účelem zhodnocení tracheostomické intervence během intubace u pacientů s pozitivním COVID-19 mezi chirurgy ORL.

ORL chirurgové: tracheostomie během intubace u pacientů COVID-19: metody a výsledky

Tento průzkum je projekt rozvoje služeb získaný z oddělení výzkumu a vývoje King's College Hospital NHS Foundation Trust v Londýně. Výzkumníci spustili online dotazník, který se skládal z následujících otázek:

Ve které zemi / regionu sídlíte?
Kolik jste věnovali COVID-19 pacientům ve vaší nemocnici?
Jaké procento intubovaných pacientů vyžaduje tracheostomii?
Jaký průměrný den byl proveden tracheostomie (např. 7. den intubace)?
Jak dlouho po tracheostomii byl pacient odstaven z ventilátoru?
Jaké procento pacientů zemřelo navzdory tracheostomii?
Byly výsledky lepší s jakoukoli konkrétní technikou tracheostomie (např. Perkutánní vs. chirurgická)?

Dotazník byl šířen 27. března 2020 a data byla přijímána do 15. dubna 2020. Do vypracování tohoto průzkumu nebo článku nebyli zapojeni pacienti ani veřejnost.

Průzkum dokončilo celkem 50 respondentů jak ze Spojeného království (n = 8), tak z mezinárodních jednotek (obrázek 1). Počet ventilovaných pacientů byl 3403 s 68 pacienty na nemocniční jednotku / trust (rozmezí 0-600). Procento intubovaných pacientů vyžadujících tracheostomii bylo v průměru 9.65% (rozmezí 0% - 100%) s tracheostomií provedenou po intubaci v průměru 14.4 dne (rozmezí 7-21).

To bylo získáno od 28 respondentů z 2701 intubovaných a ventilovaných pacientů (obrázek 2). Pacienti úspěšně odstavili po tracheostomii v průměru po 7.4 dnech (rozmezí 1-16 dní). Přes tracheostomii v průměru zemřelo 13.5% pacientů (odebráno od 14 respondentů z 1687 intubovaných a ventilovaných pacientů). Pokud jde o techniku tracheostomie a její výsledek, upřednostnili perkutánní tracheostomii 3 z 50 respondentů. Otevřený chirurgický přístup podpořilo 8 z 50 respondentů. Ostatní respondenti (20/50) neuvedli ani preference, zbývajících 19/50 nemohlo přispět.

Co tento průzkum o tracheostomii během intubace u pacientů s COVID-19 vyžadoval?

Údaje z Wu-chanu naznačují, že střední doba od přijetí do nemocnice po smrt byla v prvních měsících pandemie 5 dní, což znamená 11 dní.[14] Pandemie COVID-19 vyústila v bezkonkurenční poptávku po službách intenzivní péče a potřebu intubace a mechanické ventilace.[1] Ti, kteří se stanou kriticky, vyžadují intubaci a pokročilou mechanickou ventilaci kvůli rychlé progresi pneumonie. Přechází v těžkou akutní dýchací obtíže syndrom vedoucí k respiračnímu selhání a smrti.[3,12,13]

Aktuální pokyny zveřejněné Americkou akademií otorinolaryngologie-Head a Krk Chirurgie doporučuje, aby tracheostomie nebyla provedena před 14 dny intubace. [15] Výsledky tohoto průzkumu by naznačovaly, že přibližně 1 z každých 10 intubovaných a ventilovaných pacientů COVID-19 vyžaduje tracheostomii. Jiné výsledky by naznačovaly, že jednotky přijímají podobnou politiku a jen málo z nich provádí ranou tracheostomii rutinně.

Měli bychom si však být vědomi možných rizik dlouhodobé ventilace u těch, kteří mohou být odstaveni. Patří sem pozdní tracheální ulcerace, stenóza a tracheoezofageální fistula. [5] Získané onemocnění související s kritickou péčí bude také pravděpodobně převládat. [16]

Více pacientů bude vyžadovat delší ventilaci. To by způsobilo svalovou atrofii, která může prodloužit nebo zabránit odstavení. [17] Zprávy o glottickém a supraglottickém otoku a ulceraci mohou také zabránit extubaci a prodloužit potřebu intubace, sedace a ventilace. To může být překonáno tracheostomií.

Tento průzkum však neprokázal jednoznačný přínos, pokud jde o techniku tracheostomie. Připomínky respondentů vysvětlily, že intervence byla prováděna případ od případu a závislá na místních chirurgických zkušenostech. Mezi limity patří počet respondentů s pozitivními pacienty COVID-19 soustředěnými ve specifických jednotkách. Autoři vyjadřují svou nesmírnou vděčnost těm, kteří si udělali čas reagovat na tento průzkum a podpořili tak rozhodování kolegů po celém světě.

AUTORY

Ayman D'Souza: Christ Church, Oxfordská univerzita, Oxford, Velká Británie

Ricard Simo FRCS (ORL-HNS): Otorinolaryngologie, Guy's a St Thomas 'NHS Foundation Trust, Londýn, Velká Británie

Alwyn D'Souza FRCS (ORL-HNS): Otorinolaryngologie, Fakultní nemocnice Lewisham, Londýn, Velká Británie

Francis Vaz FRCS (ORL-HNS): Oddělení chirurgie hlavy a krku, University College Hospital, Londýn, Velká Británie | Institute of Medical Sciences, Medway Campus, Canterbury Christ Church University, Kent, UK

Andrew Prior FRCS (ORL-HNS): Otorinolaryngologické oddělení, Princess Royal University Hospital, Kent, Velká Británie

Související příspěvky

Výdaje na zdravotnictví v Itálii: rostoucí zátěž domácností

11. 2024

Aviary Alert: Mezi vývojem virů a lidskými riziky

4. 2024

Den ve žlutém proti endometrióze

28. 2024

Naděje a inovace v boji proti rakovině slinivky břišní

27. 2024

Rahul Kanegaonkar FRCS (ORL-HNS): Ústav lékařských věd, Medway Campus, Canterbury Christ Church University, Kent, Velká Británie

REFERENCE

Willan J, král AJ, Jeffery K, Bienz N. Výzvy pro nemocnice NHS během epidemie covid-19. BMJ. 2020; 368: m1117. https: // doi.org/10.1136/bmj.m1117.
https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situationreports/20200414-sitrep-85-covid-19.pdf?sfvrsn=7b8629bb_4). Accessed April 14, 2020.
Wu C, Chen X, Cai Y, a kol. Rizikové faktory spojené se syndromem akutní respirační tísně a smrtí u pacientů s koronavirovým onemocněním 2019 pneumonie ve Wuhan. Čína JAMA Int Med. 2020; e200994. https://doi.org/10.1001/jamainternmed. 2020.0994.
Wu Z, McGoogan JM. Charakteristika a důležitá poučení z ohniska koronaviru 2019 (COVID-19) v Číně: shrnutí zprávy o 72 314 případech z Čínského centra pro kontrolu a prevenci nemocí. JAMA. 2020; 323 (13): 1239–1242. https://doi.org/10.1001/jama.2020.2648
Dempster J. Tracheostomie (kapitola 35). In: Musheer Hussain S, ed. Logan Turnerovy nemoci nosu, krku a uší hlavy a krku chirurgie. 11. ed. Boca Raton, FL: CRC Press; 2015.
Freeman BD, Borecki IB, Coopersmith CM, Buchman TG. Vztah mezi časováním tracheostomie a délkou mechanické ventilace u kriticky nemocných pacientů. Crit Care Med. 2005; 33 (11): 2513-2520.
Lipton G, Stewart M, McDermid R, et al. Multispecifický tracheostomický zážitek. Ann R Coll Surg Engl. 2020; 1: 1-5.
Takhar A, Walker A, Tricklebank S. Doporučení praktického návodu pro bezpečnou tracheostomii během pandemie COVID-19. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2020. http://dx.doi.org/ 10.1007 / s00405-020-05993-x.
Murthy S, Gomersall CD, Fowler RA. Péče o kriticky nemocné pacienty s COVID-19. JAMA. 2020; 323 (15): 1499–1500. https://doi.org/10.1001/jama.2020.3633.
https://www.entuk.org/tracheostomy-guidance-during-covid19-pandemic. Accessed April 14, 2020.
https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/ situation-reports/20200415-sitrep-86-covid-19.pdf?sfvrsn= c615ea20_6. Accessed April 14, 2020.
Guan WJ, Ni Z, Hu Y, et al. Klinické charakteristiky koronavirové choroby 2019 v Číně. New Eng J Med. 2020; 382: 1708–1720. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032.
Chen J, Qi T, Liu L, et al. Klinická progrese pacientů v čínské Šanghaji. J Infect. 2020; 80 (5): E1 – E6. https://doi.org/ 10.1016 / j.jinf.2020.03.004.
Leung C. Klinické rysy úmrtí v nové epidemii coronavirus v Číně. Recenze v lékařské virologii. 2020; 323 (15): 1499–1500. https://doi.org/10.1002/rmv.2103.
Prohlášení o poloze AAO-HNS. Doporučení pro tracheostomii během pandemie COVID-19 https://www.ent.org/content/ tracheostomy-doporučení-během-covid-19-pandemie
Vassilakopoulos T. Ztráta dýchacích svalů na JIP: je čas chránit bránici? Hrudník. 2016; 71 (5): 397-398. https://doi.org/10.1136/thoraxjnl-2016-208354.
Bolton CF. Neuromuskulární projevy kritického onemocnění. Svalový nerv. 2005;32(2):140-163.