Mediastinální infekce (společně označované jako mediastinitida) souvisí primárně s chirurgickým zákrokem, perforací jícnu a infekčním rozšířením z přilehlých oblastí, přičemž výskyt se liší podle klinického prostředí. Pooperační mediastinitida je nejčastěji pozorovanou entitou.

Při konfrontaci s akutní mediastinitidou by mělo být veškeré úsilí o léčbu přizpůsobeno primární patologii a souvisejícím klinickým projevům

Zatímco v akutních případech onemocnění se často provádí chirurgický zákrok, v chronických případech je užitečnost chirurgické léčby pouze paliativní.

Obecně je vyžadován multidisciplinární odborný přístup, který zohledňuje jak celkový stav pacientů, tak specifickou dynamiku a charakteristiky onemocnění, které vedly k mediastinitidě.

Včasná diagnóza, definitivní počáteční léčba a plánovaná kontrola počítačovou tomografií po počáteční léčbě jsou nutná k posouzení potřeby chirurgické re-intervence.

Obecné zásady léčby mediastinitidy

Přestože se léčba mediastinitidy řídí základní etiologií onemocnění, některé prvky péče jsou společné pro všechny pacienty. Jako poměrně závažná infekce postupuje mediastinitida často do septického šoku.

U pacientů se sestupnou nekrotizující mediastinitidou existuje silná korelace mezi dobou přijetí na jednotky intenzivní péče (a odpovídajícími skóre závažnosti) a celkovou úmrtností.

Na počátku řízení je třeba očekávat ohrožení dýchacích cest, zejména v případech, o nichž je známo, že zahrnují krk a horní část mediastina.

Kvůli lokálnímu otoku a tlakové čelisti může být ohrožen čelní přístup k dýchacím cestám a laryngoskopická vizualizace.

Pokyny odborníků stanoví, že anesteziolog by měl řídit dýchací cesty (s dobře vymezeným alternativním plánem).

Podporuje se však zapojení maxilofaciálního chirurga a otolaryngologa během procesu plánování intubace, ale také jejich přítomnost v době intubace, aby se zmírnily potenciální potíže.

Antimikrobiální léčba

Pokud se zvažuje antimikrobiální léčba mediastinitidy, měla by se řídit stejnými zásadami jako empirická antimikrobiální léčba u pacientů přijatých na jednotku intenzivní péče.

Před zahájením léčby antibiotiky však musí být odebrány mikrobiologické vzorky.

Jelikož konkrétních údajů o účinnosti antibiotik u mediastinitidy je málo, jsou současná doporučení stále většinou založena na znaleckém posudku.

U mediastinitidy způsobené hlubokou infekcí rány sterna musí empirická antimikrobiální léčba zahrnovat Staphylococcus aureus citlivý na methicilin, gramnegativní bakterie gastrointestinálního původu a kožní komenzální bakterie. Obvykle se předepisuje širokospektrý beta-laktamový penicilin.

Pacienti s mediastinitidou v důsledku perforace jícnu obvykle dostávají intravenózně širokospektrální antimikrobiální látky, které pokrývají aerobní a anaerobní bakteriální druhy, které se nacházejí v horní části gastrointestinálního traktu.

Mezi léky volby patří cefalosporiny třetí generace (obvykle s přídavkem metronidazolu).

A konečně, u mediastinitidy, která vzniká v důsledku sestupné nekrotizující mediastinitidy, musí empirická léčba zahrnovat aerobní a anaerobní bakterie spojené s infekcemi ucha, nosu a krku.

Doporučuje se podobné schéma jako výše uvedený přístup při perforaci jícnu, obvykle s přídavkem klindamycinu.

Mediastinitida, chirurgické přístupy

Kontrola zdroje infekce a debridement tkáně (pokud je to nutné) jsou dva základní kroky v chirurgické léčbě mediastinitidy.

O strategii se rozhoduje podle základní příčiny a rozsahu onemocnění.

To se obvykle stanoví pomocí zobrazovacích technik, konkrétněji průřezových zobrazovacích studií.

Pokud se mediastinitida nachází v horní části mediastina, obvykle stačí provést transcervikální drenáž; na druhé straně případy nemoci sahající pod tracheální carinu (hřeben oddělující otvory dvou hlavních průdušek) obvykle vyžadují cervikální / transtorakální drenáž.

Je třeba zdůraznit, že zpoždění mezi diagnostikováním stavu a chirurgickým zákrokem souvisí s horšími výsledky, a proto by tato doba neměla být delší než 24 hodin.

Prevence mediastinitidy

Nesčetné množství preventivních opatření je účinné ke snížení výskytu mediastinitidy.

Většina z nich je v souladu se základními opatřeními, která se používají k prevenci infekcí v místě chirurgického zákroku - zejména předoperační screening k vyloučení přepravy mikroorganismů rezistentních vůči více lékům.

Přirozené důsledné dodržování aseptických technik během chirurgického zákroku, antimikrobiální profylaxe, vhodná hemostáza, přesná chirurgická technika, pečlivé uzavření hrudní kosti a adekvátní léčba rány - to vše je klíčové pro prevenci vzniku mediastinitidy se všemi jejími potenciálními hroznými důsledky.

Autor článku: Dr. Tomislav Meštrović / News-Medical

Přečtěte si také:

Co je třeba vědět o traumatu krku v případě nouze? Základy, značky a ošetření

Hemostatické zařízení XStat, jedno z nejlepších 10 nejlepších v roce 2014

Zdroje:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1312210/

https://academic.oup.com/ejcts/article/51/1/10/2670570

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/hed.24183

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00104-016-0172-7

https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(19)30394-5/fulltext

Rees CJ, Cantor RM, Pollack Jr. CV, Riese VG. Mediastinitida. In: Pollack Jr. CV (eds) Diferenciální diagnostika kardiopulmonální nemoci. Springer, Cham, Springer Nature Switzerland AG 2019