En kortfattet kritisk vurdering gennemgår en artikel i The Lancet Respiratory Medicine, der undersøgte effektiviteten af ​​vågen tilbøjelig positionering for at forhindre intubation eller død hos patienter med alvorlig COVID-19

Covid -patienter i tilbøjelig stilling vågne for at forhindre intubation eller død, en kortfattet kritisk vurdering

Denne kortfattede kritiske vurdering udforsker en artikel i The Lancet Respiratory Medicine, der vurderede effekten af ​​vågne tilbøjelige positioneringer til at forhindre intubation eller død hos patienter med alvorlig COVID-19.

Denne metaforsøg brugte et nyt undersøgelsesdesign, der tillod kombination af seks samtidige nationale randomiserede, kontrollerede, åbne forsøg.

Tidligt i COVID-19-pandemien blev en vågen tilbøjelig positionering hos ikke-intuberede patienter antaget at være en gavnlig intervention for patienter med akut hypoxæmisk respirationssvigt, men den teoretiske fordel var baseret på beviser af lav kvalitet.1

Klinikere var villige til at prøve vågen tilbøjelig positionering for patienter med COVID-19 på grund af bekymringen for, at invasiv mekanisk ventilation ville blive en begrænset ressource, og at det kom med tilhørende skader

En tidligere Concise Critical Appraisal gennemgik den observationelle kohorteundersøgelse af Caputo et al, der viste forbedret iltning med vågen tilbøjelig positionering for skadestue patienter med respirationssvigt på grund af COVID-19.2

Der har også været ICU-baserede undersøgelser af lignende kvalitetsbeviser, der viser fordel.3

Denne kortfattede kritiske vurdering udforsker en artikel af Ehrmann et al., Der havde til formål at evaluere effekten af ​​vågen tilbøjelig positionering for at forhindre intubation eller død hos patienter med alvorlig COVID-19.4

Denne metaforsøg undersøgte COVID-19-induceret akut hypoxæmisk respirationssvigt ved hjælp af et nyt undersøgelsesdesign, der tillod kombinationen af ​​seks samtidige nationale randomiserede, kontrollerede, åbne forsøg.

Efterforskere fra forsøg i Canada, Frankrig, Irland, Mexico, USA og Spanien blev enige om at kombinere individuelle patientdata a priori og samtidig undgå de logistiske hindringer ved at oprette et multinationalt forsøg og dermed udnytte fordelene ved potentielt design og høj effekt.

Efterforskerne blev enige om at rapportere data i fællesskab og foretage løbende midlertidig dataanalyse og om nødvendigt afslutte tilmeldingen til hvert nationalt forsøg, når ligevægt var tabt.

Før denne metaforsøg havde der været modstridende beviser af lavere kvalitet vedrørende fordelene ved vågen tilbøjelig positionering hos ikke-intuberede patienter.

Der var også et spørgsmål om, hvorvidt det var skadeligt at forsinke intubation, selvom der var forbigående forbedring af iltning under vågent udsat positionering.

Tilmeldte patienter var voksne med hypoxæmisk respirationssvigt (Pao2/Fio2 ≤ 300 mm Hg) på grund af COVID-19 lungebetændelse, der krævede en høj nasal kanyle. I alt blev 1126 patienter randomiseret efter eksklusionskriterier (f.eks. Hæmodynamisk ustabilitet, graviditet).

I alt 564 patienter blev tildelt den vågne tilbøjelige placeringsgruppe, og 559 blev tildelt standardpleje

De to grupper var velafbalancerede med hensyn til alder, køn, BMI, kliniske parametre, placering og komorbiditeter.

Patienter i den vågne tilbøjelige placeringsgruppe blev opfordret til at ligge i den tilbøjelige position "så længe og så ofte som muligt hver dag."

Tilbøjelig positionering i standardplejegruppen blev betragtet som en overtrædelse af protokollen.

Undersøgere fra hver nation var enige om at harmonisere kriterier for intubation: forværret respirationssvigt (respirationsfrekvens> 40 vejrtrækninger/min., Træthed i åndedrætsmuskler, respirationsacidose med pH <7.25, rigelige luftrørssekretioner, alvorlig hypoxæmi med Spo2 <90% trods Fio2 ≥ 0.8) , hæmodynamisk ustabilitet eller forværret mental status.

Resultaterne var også konsistente blandt de forskellige nationale forsøg med det primære resultat defineret som behandlingssvigt efter 28 dage (intubation eller død).

Sekundære resultater omfattede intubation og død separat samt vigtige sikkerhedsrelaterede hændelser.

Resultaterne viste, at vågen tilbøjelig positionering reducerede forekomsten af ​​behandlingssvigt inden for 28 dage efter tilmelding, fra 46% til 40%. Det primære sammensatte resultat var intubation eller død.

Fordelen blev primært set i forebyggelse af intubation.

For hver 14 patienter, der gennemgik vågen tilbøjelig positionering, blev en intubation forhindret

Det er vigtigt at bemærke, at dødeligheden alene ikke var signifikant anderledes, selvom der var en lille tendens mod øgede dødsfald i kontrolgruppen (21% vs. 24%).

Især var der ingen påvist interaktion mellem indledende oxygeneringskrav og effekt på det primære resultat, selvom undersøgelsen ikke var beregnet til at evaluere denne sammenhæng.

Interessant nok var patienter, der havde længere gennemsnitlig daglig varighed af vågen tilbøjelig positionering, mere tilbøjelige til at få behandlingssucces, der demonstrerede et dosis-respons-forhold.

Dem, der blev udtalt i gennemsnit på mere end 8 timer om dagen, havde en fejlfrekvens på kun 17% sammenlignet med 48% fejlfrekvens hos patienter, der blev udtalt i mindre end 8 timer om dagen.

En høj varighed af tilbøjelig positionering blev først og fremmest indført i Mexico -forsøget, og hypotesen genererer på dette tidspunkt.

Forfatterne mistænkte engagement i længere tilbøjelige positioneringssessioner kan have større fordel end disse data viser, men bemærk, at der er behov for yderligere undersøgelser for at se denne effekt.

Fysiologiske effekter blev også noteret med forbedringer af iltning bemærket under indledende tilbøjelige placeringssessioner for interventionsgruppen.

Der var også en reduktion i respirationsfrekvensen.

Forfatterne foreslår, at fordelen, som det tidligere er blevet teoretiseret, stammer fra reduceret alveolær shunt og selvforårsaget lungeskade samt forbedret rekruttering, men flere undersøgelser er nødvendige for at bekræfte dette.

Indgrebet er sikkert, med lignende hastigheder af hudnedbrydning, opkastningog linjeforskydning.

Hjertestop opstod ikke under vågen tilbøjelig positionering, og da dødeligheden var ens i denne undersøgelse, er der ingen data, der tyder på skade med interventionen

Passende begrænsninger blev bemærket af forfatterne.

Der var ingen måde at blinde klinikere til denne intervention, hvilket kunne have haft en usynlig effekt på den kliniske beslutningstagning.

Forfatterne anerkender muligheden for, at på trods af klare intubationskriterier kan behandlende klinikere have haft en lavere tærskel for intubation i standardplejegruppen.

Forfatterne bemærker også, at der opstod en overtrædelse af protokollen hos 10% af standardplejegruppen, der gennemgik mindst en session med vågen tilbøjelig positionering.

Dette ville kun undervurdere fordelen ved interventionen i intentionen-til-behandling-analysen.

Ehrmann et al. Viser tilsyneladende klare beviser for, at en vågen tilbøjelig positionering har en patientcentreret fordel.

Vågnet tilbøjelig positionering er gavnlig for at forhindre intubation hos voksne patienter med hypoxæmisk respirationssvigt fra COVID-19 lungebetændelse, der kræver en høj nasal kanyle.

Selvom patienter skal kunne samarbejde med denne intervention, bekræfter denne undersøgelse, at bivirkningerne er lave, og det øger ikke dødeligheden hos patienter, der i sidste ende kræver intubation.

Referencer

1. Scaravilli V, Grasselli G, Castagna L, et al. Tilbøjelig positionering forbedrer iltning hos spontant vejrtrækning af ikke -intuberede patienter med hypoxæmisk akut respirationssvigt: en retrospektiv undersøgelse. J Crit Care. 2015 dec. 30 (6): 1390-1394. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26271685/
2. Caputo ND, Strayer RJ, Levitan R. Tidlig selvudnyttelse hos vågne, ikke-intuberede patienter på skadestuen: en enkelt ED's oplevelse under COVID-19-pandemien. Acad Emerg Med. Maj 2020; 27 (5): 375-378. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32320506/
3. Prud'homme E, Trigui Y, Elharrar X, et al. Effekt af tilbøjelig positionering på åndedrætsstøtte hos ikke-intuberede patienter med COVID-19 og akut hypoxæmisk respirationssvigt: en retrospektiv matchende kohorteundersøgelse. Bryst. 2021 juli; 160 (1): 85-88. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33516704/
4. Ehrmann S, Li J, Ibarra-Estrada M, et al; Awake Prone Positioning Meta-Trial Group. Vågnet tilbøjelig positionering for COVID-19 akut hypoxæmisk respirationssvigt: et randomiseret, kontrolleret, multinationalt, åbent meta-forsøg. Lancet Respir Med. 2021 20. august; S2213-2600 (21) 00356-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8378833/#

Læs også:

Trakealintubation: Hvornår, hvordan og hvorfor man opretter en kunstig luftvej til patienten

Endotrakeal intubation hos pædiatriske patienter: Enheder til supraglottiske luftveje

Kilde:

Ryan N. Barnicle, MD, MSEd / Society of Critical Care Medicine