Endotrakeal intubation hos pædiatriske patienter: udstyr til supraglottiske luftveje
Endotrakeal intubation (ETI) hos børn er heldigvis sjælden, og vores første pas succesrate kunne helt sikkert gøre med en vis forbedring
Det er vanskeligt at sammenligne effektiviteten af forskellige avancerede luftvejsteknikker hos børn.
Der er selvfølgelig etiske implikationer, men også markante forskelle i aldre og i den potentielle ætiologi ved anholdelsen.
Der er ofte tid til at tale med intensivteamet og lave en plan baseret på den bedste luftvej til den givne situation.
På samme måde er operationsstuen, hvor mange luftvejsforsøg er hjemsted, et meget andet miljø.
Vi vil se på avancerede luftveje i tilfælde af hjerte- / åndedrætsstop.
Vær opmærksom på, at der altid vil være en forskel i timing og dygtighed mellem hjertestop uden for hospitalet (OHCA) til hjertestop på hospitalet (IHCA).
Der er få faktiske undersøgelser, der sammenligner de avancerede luftvejsbehandlinger, der anvendes under hjertestopstyring hos børn.
Der er endnu færre undersøgelser omkring brugen af supraglottiske luftveje (SGA'er) hos børn. De fleste af disse er observationsstudier.
ILCOR anbefaler i øjeblikket endotrakeal intubation (ETI) som den ideelle måde at styre en luftvej under genoplivning
De hævder også, at supraglottiske luftveje er et acceptabelt alternativ til den almindelige ventil-maskeventilation (BVM).
Der er meget få kliniske forsøg med børn, som disse anbefalinger er baseret på (og bestemt ingen med streng design i de sidste 20 år).
På grund af denne mangel på beviser bestilte de en undersøgelse som en del af Pædiatrisk livsstøttegruppe.
Lavonas et al. (2018) foretog en systematisk gennemgang og metaanalyse af brugen af avancerede luftvejsinterventioner (ETI vs SGA) sammenlignet med BVM alene til genoplivning af børn i hjertestop. Kun 14 undersøgelser blev identificeret.
12 af disse var egnede til inkludering i metaanalysen.
De var mest fokuseret på OHCA. Der var en høj risiko for skævhed, og den samlede kvalitet af evidens var således i det lave til meget lave interval.
Nøgleudfaldsmålet var overlevelse til udskrivning på hospital med et godt neurologisk resultat.
Analysen antydede, at både ETI og SGA ikke var bedre end BVM.
Så nu, lad os dække noget af litteraturen om brugen af supraglottiske luftvejsanordninger. Disse er for det meste baseret på studier hos voksne.
Den ideelle ventilationsanordning
- ... er let at opsætte og indsætte af alle, så det betyder ikke noget, hvad teamets sammensætning er
- ... er hurtig at opsætte og hurtig at indsætte. Dette reducerer den tid, der er taget væk fra andre vigtige opgaver, og tillader den vigtige 'båndbredde'
- ... muliggør minimal risiko for aspiration
- ... giver en tæt forsegling, der muliggør høje luftvejstryk, hvis det er nødvendigt
- … Er robust nok til, at patienten ikke kan bide igennem det og afskære sin egen iltforsyning
- ... giver mulighed for at dekomprimere maven via den samme enhed
- ... har minimal risiko for utilsigtet forskydning eller tab af luftvejene, når den først er indsat
Hvis dette lyder for godt til at være sandt, er det det. Ingen enhed kombinerer alle disse væsentlige funktioner.
Dette efterlader os med at beslutte, hvad der passer bedst til patienten foran os.
Det er meget vanskeligt at sammenligne SGA'er med endotrakeale rør (ETT).
En ETT er en 'endelig luftvej', der giver beskyttelse mod aspiration.
Dette betyder ikke, at SGA'er er en 'mindre' mulighed.
En SGA er stadig en 'avanceret luftvej' og mere effektiv end at bruge en pose-ventil-maske-teknik.
Det er vigtigt at huske, at avancerede luftveje har deres fordele og ulemper.
Mens de kan forbedre en patients sandsynlighed for overlevelse med god neurologisk genopretning, kan der være tilknyttede komplikationer.
Videnskaben bag supraglottiske luftveje
Så hvad siger videnskaben? Der er få forsøg med børn, men der er blevet offentliggjort flere sædvanlige papirer om avancerede luftvejsteknikker hos voksne. Selvom de ikke er direkte relateret til børn, rejser de nogle interessante sammenligningspunkter mellem enheder.
Denne multicenter, klynge randomiseret prøve, blev udført af paramedicinere på tværs af fire ambulance tjenester i England. Det sammenlignede supraglottiske anordninger med trakealintubation hos voksne patienter med OHCA, der så på deres virkning på det funktionelle neurologiske resultat.
Denne undersøgelse omfattede kun patienter over 18 år.
De fandt ingen statistisk signifikant forskel i 30-dages resultat (det primære resultatmål) eller i overlevelsesstatus, regurgitation, aspiration eller ROSC (sekundære resultater).
Der var en statistisk signifikant forskel, når det gjaldt den indledende ventilationssucces.
Supraglottiske luftveje krævede færre forsøg, men deres anvendelse fører også til en øget sandsynlighed for tab af en etableret luftvej
Så hvad betyder det? Den største bekymring, der bliver forbandet, når man diskuterer SGA'er, er den højere risiko for aspiration. Hvis der ikke var nogen forskel i risiko, ville det ændre dig?
Dette var et multicenter, randomiseret klinisk forsøg i Frankrig og Belgien, der kiggede på OHCA over en 2-årig periode. Igen tilmeldte denne undersøgelse voksne over 18 år.
De så på BVM's ikke-mindreværd i forhold til ETI med hensyn til overlevelse med gunstigt neurologisk resultat efter 28 dage.
Svarende hold bestod af en ambulancechauffør, en sygeplejerske og en akut læge.
Hastigheden af ROSC var signifikant større i ETI-gruppen, men der var ingen forskel i overlevelse ved udledning.
Samlet set var undersøgelsesresultaterne uklare på begge måder.
Hvis overlevelse til udskrivning ikke påvirkes, skal vi alle bruge tid på at træne og opretholde kompetence eller skal endotrakeal intubation kun holdes for dem, der praktiserer det regelmæssigt i deres daglige arbejde?
Dette klynger randomiserede, multiple crossover-design blev udført af paramedikere / EMS på tværs af 27 agenturer.
Det så på voksne patienter, der fik enten larynxrør eller endotrakeal intubation og overlevelse efter 72 timer.
Igen inkluderede de kun voksne over 18 med ikke-traumatisk hjertestop.
De fandt en 'beskeden, men signifikant' forbedret overlevelsesrate i LMA-gruppen, og dette korrelerede med en højere grad af ROSC.
Desværre omfattede dette forsøg en masse potentielle bias, og undersøgelsesdesignet er muligvis ikke robust nok til at sikkerhedskopiere forskellen.
Kunne overlevelsesraten forklares med succes ved første pas og mindre tid brugt 'uden for brystet' under den første genoplivning? Ingen undersøgelser er perfekte. Vurder altid dig selv kritisk, og kontroller, om undersøgelsesresultaterne finder anvendelse på din lokale befolkning og egen praksis, inden du ændrer noget.
Flere spørgsmål end svar
Efter at have læst videnskaben (og bedes du gå dybere ned i disse papirer og vurdere dem selv), lad os tackle nogle almindelige forespørgsler.
SGA'er er så lette, at du bare kan slå det ind og gjort!
Nej. At få SGA ind er kun det første skridt. Selv da skal du være sikker på, at du har valgt den passende størrelse og vurderet for lækager. SGA'er er meget mere tilbøjelige til at løsne sig og føre til et uventet tab af luftveje. Generelt er vi ikke så omhyggelige med at sikre dem, som vi burde være. Ideelt set skal du bruge et rørbånd til at fastgøre det på plads og overvåge positionen (i forhold til tænderne). Nogle SGA'er har en sort linje på skaftet, der skal være på linje med fortænderne (pas på, dette er muligvis kun til stede i større størrelser). Ligesom ETT'er kræver de, at du kontrollerer for tilstrækkelig ventilation via auskultation, ETCO2 og lytter efter en åbenbar lækage.
Det er okay, hvis der er en lækage i starten, da gelen støber, når den opvarmes
Nej. Der er ingen beviser for, at formen på i-geler (dette er normalt den model, som klinikere refererer til i dette tilfælde) vil forme sig til indersiden af strubehovedet. Forskere har forsøgt at opvarme materialet, og der er ingen statistisk ændring i lækagen. Hvis du har en betydelig lækage, skal du overveje at omplacere, bytte ud til en anden størrelse eller bruge en anden model. Du kan finde en lille lækage, der forsvinder over tid. Over tid jiggler luftvejene rundt og sidder bedre.
Du skal altid dekomprimere maven, når du lægger i en LMA
Eventuelt. Dette findes ikke rutinemæssigt i retningslinjer, da det betragtes som mere en finjusteringsprocedure. Det kan tage tid og ressourcer væk fra andre kritiske opgaver (såsom brystkompression, IV-adgang, optimal ventilation), men hvis du har ressourcerne til at gøre det uden at påvirke det grundlæggende i god genoplivningspleje, er det en god mulighed, hvis ventilation er ikke så optimal som den kunne være. Dette er især vigtigt hos børn. Vi ved, at de har højere risiko for diafragmatisk skinner fra overivrig ventilation, så den tidlige indsættelse af et nasogastrisk rør virkelig kan forbedre tingene.
Laryngoskopi skal anvendes inden hver SGA-isætning
Eventuelt. Nogle steder er begyndt at kræve laryngoskopi, fordi de har gået glip af forhindring fra et fremmedlegeme eller for at muliggøre bedre sugning og forbedre passagen til indsættelse. Der er et argument for, at SGA måske sidder bedre, hvis den indsættes ved hjælp af et laryngoskop, da det i en række tilfælde ikke er indsat dybt nok. Laryngoskopi er en kompleks færdighed, der tager regelmæssig praksis og kommer med sine egne udfordringer (beskadigelse af mund / tænder, ekstra tid taget, behov for højere færdigheder).
Når de er indsat, kan SGA'er bruges sammen med kontinuerlige brystkompressioner
Eventuelt. Dette skal virkelig overvejes fra sag til sag. SGA'er er en avanceret luftvej og kan bruges med kontinuerlige brystkompressioner for at øge cerebral perfusionstryk. Det er op til den enkelte kliniker at overvåge og beslutte, om den ventilationsstøtte, de giver, er tilstrækkelig under aktive kompressioner. I tilfælde, hvor anholdelsen er sekundær til hypoxi (som i mange pædiatriske anholdelser) kan det være lettere og mere nyttigt at fortsætte med et forhold på 30: 2 eller 15: 2 for at sikre, at gode tidevandsvolumener når lungerne. Nogle undersøgelser har vist ringe forskel sammenlignet 30: 2 tilgangen til kontinuerlig ventilation.
Læs også:
Vellykket intubationspraksis med succinylcholin versus Rocuronium
Trakealintubation: Hvornår, hvordan og hvorfor man opretter en kunstig luftvej til patienten