Smertebehandling hos den pædiatriske patient: hvordan nærmer man sig de sårede eller ømme børn?

By Cristiano Antonino On Mar 20, 2022

Smertebehandling med børn: smerte er en ubehagelig sensorisk og følelsesmæssig oplevelse, der opstår fra faktisk eller potentiel vævsskade

Smertevurdering og behandling hos det akut skadede barn er udfordrende i sammenhæng med flere faktorer, der påvirker patientpræsentationen og konkurrerende behandlingsprioriteter.

Ikke desto mindre fører ubehandlede eller underbehandlede smerter efter traumer til komplikationer, såsom hypoventilation, reduceret iltning, øget stressrespons, øget kardiovaskulær output og muskelspændinger og stivhed. Smerter forstyrrer også søvn, hvile og heling.

Vurdering af smerter hos tilskadekomne børn

Smertevurdering hos det skadede barn er vanskelig. Hos yngre patienter, smerter og nød kan ikke skelnes.

Akut sårede og traumatiserede børn samarbejder muligvis ikke med smertevurdering, især i fravær af en forælder eller værge. Forgiftning, halskæde immobilisering, kan hovedskade og behov for ventilation yderligere komplicere smertevurdering.

Smerte-selvrapportering bør søges, men er muligvis ikke altid opnåelig af ovenstående årsager eller blot på grund af udviklingsstadiet.

Uanset den valgte tilgang, er det vigtigt at:

Vær systematisk;
Vælg et udviklingsmæssigt passende smertevurderingsværktøj;
Dokumentere fund, handle og revurdere.

Regelmæssig smertevurdering er forbundet med forbedret smertebehandling og øget tilfredshed fra patienter, familier og sundhedspersonale.

Konsekvent brug og personalets kendskab til et valgt vurderingsværktøj inden for individuelle centre er nøglen til vellykket smertebehandling sammen med revurdering efter analgetisk intervention.

Børns sygdom. Lille baby fastgør intravenøs slange til patientens hånd i hospitalssengen. Baby syg og græder på mor

Smertevurderingsværktøjer hos børn

Der findes mange forskellige typer af smertevurderingsværktøjer, og de diskuteres separat nedenfor.
Ideelt set bør de anvendte smerteværktøjer have en fælles numerisk for konsistens og klarhed (f.eks. alle ud af 10).
For at få de bedste resultater af smertevurderingsværktøjer bør de forklares til barnet frem for blot at blive vist, og der bør forventes en respons, fx ”Dette er en måde, hvorpå du kan fortælle mig, hvor meget smerte du har. Det viser sig fra ingen smerte til meget smerte. Kan du vise mig, hvor meget smerte du har i øjeblikket?" vil give bedre resultater end "Hvad er din smertescore?"

Selvrapportering eller numerisk vurderingsskala

For børn over 7 år, som er mundtlige og numeriske
Spørg barnet, om han/hun har smerter.
Forklar skalaen og bed barnet om at vurdere sværhedsgraden af deres smerte.

Brug af numeriske vurderingsskalaer eller selvrapportering er vanskeligere under alvorlige akutte smerteepisoder. Prøv i stedet at spørge: "Har du ingen smerte, lidt smerte eller meget smerte?" eller brug en ansigts- eller adfærdssmerteskala.

*Bruges med tilladelse fra US Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), efterfølger til Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR).

Praktisk pointe: At vise barnet en numerisk vurderingsskala (0-10, hvor 0 er ingen smerte og 10 er den værste smerte) vil gøre dette lettere, end hvis barnet skal forestille sig en skala.

Ansigter smerteskala hos børn

For verbale børn i alderen 4 til 12 år
Spørg barnet, om han/hun har smerter.
Forklar skalaen og bed barnet om at vurdere sværhedsgraden af deres smerte.

Praktisk pointe: Ældre børn, der er mindre talrige, foretrækker måske at bruge en ansigtssmerteskala frem for en numerisk skala.

Børn under 3 år kan sjældent bruge ansigtsskæl, men mange små børn kan stadig give en grundlæggende rapport om "lidt ondt" eller "gør meget ondt".

Adfærdsmæssig smerteskala

For børn, der ikke kan selvanmelde
FLACC-skalaen anbefales til smertevurdering hos små børn med akutte smerter

FLACC skala

Hver kategori (ansigt, ben, aktivitet, gråd, trøst) bedømmes separat på en 0-2 skala for en samlet score mellem 0 og 10.

Praktisk pointe: FLACC-skalaen er også et nyttigt værktøj til ældre børn, som ikke kan selvrapportere, såsom børn med kognitiv funktionsnedsættelse eller intellektuel funktionsnedsættelse. Pårørende kan også give værdifuld indsigt i vurderingen af disse patienter.

Børns smertevurderingsværktøjer (FPS-R, Numeric Rating Scale og FLACC) er tilgængelige fra RCH på små pink laminerede kort, der passer på personalet.

Fysiologiske tegn på smerte hos børn

Fysiologiske tegn på smerte kan kun ses kort efter opstået eller forværring af smerte og kan hurtigt vende tilbage til det normale.

Nogle af disse tegn omfatter: takykardi, hypertension, takypnø, svedtendens, udvidede pupiller, svedtendens og hudfarveændringer.

I traumemiljøet kan disse fysiologiske tegn skyldes mange andre årsager end smerte såsom chok, hypovolæmi, angst, frygt eller vrede.

Praktisk pointe: Fysiologiske tegn[G1] er mest anvendelige til at vurdere proceduremæssige smerter, hvor der er en tydelig sammenhæng i tid mellem den smertefulde stimulus og observerede ændringer.

Fravær af disse tegn betyder IKKE, at barnet ikke har smerter.

Smertebehandling hos børn: Forældres input

Spørg forælderen eller omsorgspersonen om deres barns reaktioner og adfærd.

Du kan spørge:

Hvordan opfører dit barn sig normalt?
Hvilket temperament har dit barn?
Hvordan reagerer dit barn normalt på smerte eller stressende situationer?
Tror du, at dit barn har ondt? Hvor meget?

Det er vigtigt at erkende, at nogle forældre eller omsorgspersoner måske aldrig har set deres barn opleve stærke smerter før, så de kan ikke genkende tegnene.

Pårørende og medicinsk personale har videnskabeligt vist sig at understrege smerte sammenlignet med det enkelte barns score.

Forældre kan også undervurdere deres barns smerte på grund af andre faktorer: frygt for opioider, ikke ønsker, at deres barn skal have nogen stoffer, deres egne følelser, tidligere erfaringer med smerte og smertebehandling, ønsker, at deres barn skal være modigt eller lettelse over, at du er omsorgsfuld. for deres barn.

Håndtering af smerter hos tilskadekomne børn

Smertebehandling i traumemiljøet bør integreres i den systematiske tilgang, der er skitseret i denne manual.

I tilfælde af moderat til svær traume, hvor resultaterne af den primære undersøgelse kræver IV-adgang, vil IV-opioider være den foretrukne analgetiske metode.

Den intraossøse vej kan også anvendes til disse patienter.

Ikke-opioide analgetika bør anvendes for deres opioidbesparende effekt.

Paracetamol bør indgives oralt til patienter, der er ved bevidsthed og stabile; IV-formuleringen kan anvendes til alvorligt tilskadekomne patienter.

NSAID'er er kontraindiceret ved akut moderat til svær traume, da deres brug kan føre til blodpladedysfunktion og nedsat nyrefunktion, hvis nyrernes blodgennemstrømning er kompromitteret.

Men oral ibuprofen kan administreres, hvis der ikke er bekymring for blødning eller potentiale for nyreskade.

Principper for smertebehandling

De generelle principper for smertebehandling hos børn, i henhold til WHOs retningslinjer (2012)[3], er følgende:

– Brug smertestillende behandlinger i to trin afhængigt af barnets smerteniveau:

for milde smerter, brug paracetamol og ibuprofen som første muligheder
ved moderate til svære smerter bør et opioid overvejes

– Behandle smerter med jævne mellemrum:

børn bør modtage regelmæssig analgesi for vedvarende smerter, i modsætning til administration efter behov
"redningsdoser" bør være tilgængelige for intermitterende og gennembrudssmerter

– Smerter behandles på den rigtige måde:

Analgetika bør administreres til børn ad den enkleste, mest effektive og mindst smertefulde vej
når IV-adgang ikke er påkrævet, men patienten oplever stærke smerter, såsom ved isoleret lemmerskade, er intranasal fentanyl et godt alternativ til IV-morfin
Im-injektioner anbefales IKKE til analgesi efter traume (smertefuld administration og variabel absorption i hæmodynamisk kompromittering)

– Tilpas smertebehandling til det enkelte barn:

opioidanalgetika bør titreres på individuel basis, da der ikke er nogen forudsigelig eller maksimal korrekt dosis
brug andre smertereduktionsmetoder, der er skræddersyet til specifik skade (se afsnittet Analgesi for specifikke situationer nedenfor)
bruge ikke-farmakologiske metoder såsom distraktion (se Hjælp til børn med smerter)

Giver opioider sikkert

Parenterale opioider er guldstandarden for smertebehandling ved moderate til svære traumer.

Morfin er det mest almindelige førstelinjevalg, da det er let tilgængeligt.

Patienter kan have fået opioider under præhospital behandling, og yderligere doser kan titreres.

Indgivelse af opioider ved intravenøs bolus:

Sikrer hurtig indtræden af virkning, inden for 5-10 minutter
Er den bedste vej til hurtig lindring af smerte, især efter traumer.
For at administrere skal du dele dosis og give i trin, titrering til effekt.
Juster dosis, hvis beroligende midler allerede er givet, da det kan fremkalde respirationsdepression
Giv med forsigtighed ved lavt blodtryk, hypovolæmi eller chok, men tilbagehold IKKE.

Indgivelse af opioider ad intranasal vej

Har lignende virkning som intravenøs vej
Er den bedste vej, hvis ingen IV-kanyle er til stede, men kræver mere patientsamarbejde
Er mindre let titrerbar end via IV-vej

Monitorering efter administration af opioider:

Indeholder følgende observationer:

Sedationsniveau (et tidligt tegn på depression af centralnervesystemet)
Åndedrætsfrekvens: frekvens, dybde og indsats +/- O2-mætninger, husk på, at respirationsdepression er et sent tegn
Hjerterytme
Smertescore

Praktisk pointe: Hvis patienten stadig har smerter efter at have fået en startdosis, forudsat at der ikke er nogen luftvejskompromittering eller nedsat bevidsthedsniveau, kan yderligere IV-opioider titreres. Yderligere doser af morfin bør gives med mindst 10 minutters intervaller ved at bruge 10-20 % af startdosis. Gentagen belastning kan være indiceret, hvis smerten er alvorlig.

Håndtering af opioid-induceret respirationsdepression (OIRD) eller respiratorisk svækkelse (OIVI)

Hvis vejrtrækningen er deprimeret:

Stop med at administrere opioid
Stimuler patienten (ryst forsigtigt, ring ved navn, bed om at trække vejret)
Administrer ilt
Hvis det er nødvendigt, indgiv lavdosis naloxon (Narcan): 2mcg/kg, (maksimalt 100mcg)

Hvis patienten ikke kan blive vækket eller har apnø efter opioider:

Administrer genoplivningsdosis af naloxon (Narcan): 10mcg/kg IV (max 400mcg)
Kan gentages én gang efter 2 minutter (max 800mcg)
Overvåg patienten nøje
Det kan være nødvendigt at gentage hvert 20.-60. minut på grund af naloxons korte virkningsvarighed

Andre agenter

– Ketamin

Relaterede sider

Sundhedsudgifter i Italien: en voksende byrde på husholdningen

April 11, 2024

Aviary Alert: Mellem virusudvikling og menneskelige risici

April 4, 2024

En dag i gul mod endometriose

Mar 28, 2024

Håb og innovation i kampen mod kræft i bugspytkirtlen

Mar 27, 2024

Anvendes som anden- eller tredjelinjes smertestillende middel i ED-situationer med større traumer, normalt hos børn i alderen 2 år og derover (undgås hos børn <12 måneder)
Analgetisk ladningsdosis = maks. 0.5 mg/kg IV; fortsat dosering 0.1-0.2 mg/kg IV hvert 10. minut (dvs. 10 % af en bedøvelsesdosis)

– Benzodiazepiner

Bruges til deres muskelafslappende, angstdæmpende og beroligende egenskaber (f.eks. eskalerende angst, der ikke reagerer på opioidtitrering)
Midazolam indtræder hurtigt og giver antegrad amnesi
Midazolam dosis = 0.05-0.1 mg/kg IV (maks. 5 mg); 0.5 mg/kg PO (maks. 20 mg)

BARNESUNDHED: LÆR MERE OM LÆGEMIDLERNE VED AT BESØGE STOVEN PÅ NØDUDSTILLING

Analgesi til specifikke situationer

IV indsættelse/venepunktur

EMLA eller amethocain gel før proceduren (se tabel ovenfor), hvis tiden tillader det
Coolsense-enhed (hvor tilgængelig) køler huden og er effektiv inden for få minutter efter påføring

Øjenundersøgelse

Amethocain 0.5 % dråber (+/- cykloplegisk for at reducere iris spasmer)

næsesvælget

Co-phenylcain spray eller lignocain spray

Indlagte urinkatetre

Lignocain gel (mandlig OG kvindelig)

Sår

Lignocain infiltration til stedet

Praktisk pointe: Reducer smerter ved injektion af lokalbedøvelse ved at bruge den mindst mulige nål, opvarme opløsningen og injicere langsomt.

Afløbsindføring

EMLA eller amethocain gel før proceduren, hvis tiden tillader det
Lignocain infiltration til stedet
Overvej procedureel sedering (se procedureafsnittet nedenfor)

Lemfrakturer

Immobiliser med skinne eller trækkraft
Løft lemmer, når det er muligt, eller find den mest behagelige positionering
IN fentanyl giver hurtig lindring af svær smerte før/uden IV-adgang
Overvej at udføre en femoral nerveblokering for lårbensbrud, ideelt set ved at bruge bupivacain (f.eks. 1.5 – 2 mg/kg) i længere tid.

Burns

Førstehjælp instruktionen er at afkøle det brændte område i 20 minutter i koldt rindende vand. Påfør derefter plastik (klæbende) wrap for at brænde såret for at hjælpe smertestillende
IN fentanyl eller IV morfin er gode muligheder for at give hurtig analgesi
Overvej procedureel sedation (se procedureafsnittet nedenfor) for at påføre eller skifte forbinding

Praktisk pointe: Ved brud og perifere forbrændinger skal kompartmentsyndrom overvejes, hvis smerte- og opioidbehovet øges hurtigt.

Hovedskade

Vurder om præsentation skyldes smerte vs. forvirring
Overvej IV paracetamol som en førstelinje intervention, hvor det er muligt, og titrér derefter små intervaller af IV morfin for at opnå effekt
Vær særlig forsigtig med brugen af morfin ved hypotensiv, hypovolæmisk, chokeret og forværret bevidsthedstilstand

Ventilerede patienter

Patienter kan have behov for sedation for at tolerere ETT
Overvej følgende infusioner, især hvis de er lammet:

Morfin 10-40 mcg/kg/h eller fentanyl 0.3-1.2 mcg/kg/h, og

Midazolam 1-4 mcg/kg/min

Ikke-farmakologisk smertebehandling

Den følgende liste skitserer, hvad der kan gøres for at hjælpe børn med at håndtere deres smerter.[4]

At have en forælder eller en anden speciel person til stede. Børn føler sig mere trygge ved deres forældre der.
Enkel, præcis information om, hvad der foregår. Forklar tingene langsomt, i meget små bidder og gentag så ofte som nødvendigt.
Børn skal hjælpes til at stille spørgsmål og udtrykke følelser.
At give et barn en vis kontrol over behandlingen. For eksempel et barn, der bestemmer, om det skal sidde på skødet eller en stol for en indsprøjtning vil sandsynligvis føle mindre smerte end et barn, der ikke har noget valg.
Dyb og stabil vejrtrækning kan hjælpe med at reducere smerte og give barnet en vis kontrol.
At distrahere barnet fra smerten. At tale, videospil, åndedrætsøvelser, blæse bobler, fjernsyn, musik, pop-up bøger, læse og blive læst for, er alle distraktioner.
Brug barnets fantasi til at skifte fra at være angst og bange til at være afslappet og rolig. At fokusere barnets opmærksomhed på en kendt tidligere aktivitet eller at fortælle eller læse en yndlingshistorie kan hjælpe.
Brug forslag til smertelindring, såsom: "Lad smerten bare løbe væk ned og ud af din krop ind i sengen og væk ... godt ... det er det, lad det gå." Brug barnets eget sprog og barnets yndlingsaktiviteter eller oplevelser.
Leger/værer fjollet. Børn slapper af og glemmer deres bekymringer, når de leger.
Afslapning er nyttig for unge. Specialundervisning kan gives af psykolog, sygeplejerske eller anden sundhedsprofessionel. Afslapning kan reducere angst, kvalme og opkastning og smerter.
Trøstende berøring. Dette inkluderer at stryge, svøbe, holde, vugge, kærtegne, nusse og massere. At putte er naturens eget smertemiddel.
Varme, kulde og vibrationer kan lindre smerte. Is pakket ind i et klæde letter nogle sygdomme og proceduremæssige smerter. Varme er nyttig mod muskelsmerter. Vibration, enten ved forsigtigt bankning eller en anden mekanisk metode, kan blokere smerte.
Positiv feedback. Mind barnet om "du klarer dig godt" eller "vi er næsten færdige".

Ting, der ikke hjælper på smerten og kan gøre den værre[4]:

Lyve for børn om smertefulde procedurer.
At latterliggøre eller gøre grin med barnet ved at sige ting som "Kun babyer græder".
Brug af nåle som en trussel. Løgne og trusler lærer børn at mistro og være bange.
Falsk tryghed. At sige, at det gør ikke ondt, når du ved, det gør det.
At have meget høje forventninger til barnet. Det nytter ikke at gøre forventningerne så høje, at børn føler sig stressede af dem.
Taler for meget om følelserne. At sige "Jeg ved, at du er bekymret/bange" kan forringe barnets mestringsevne.
Fokuserer for meget på smerten eller potentiel smerte. At sige "det vil virkelig gøre meget ondt" er en dårlig idé. For det første er det måske ikke; for det andet tilskynder det børn til at forvente det værste.

PROCEDUREL SEDATION

Når traumepatienter er stabiliseret, kan de kræve sedation for at udføre procedurer i den akutte situation.

Procedurer, der er egnede til procedurel sedation, omfatter vaskulær adgang, reparation af flænger, forbindinger om forbrændinger, indsættelse af thoraxdræn, reduktion af frakturer og fjernelse af fremmedlegemer.

Nitrogenoxid

Kan bruges som eneste middel til procedurer forbundet med smerte og angst
Har fordelen af hurtig indtræden og forskydning af virkning sammen med amnestiske egenskaber
Øget risiko for luftvejskomplikationer hos børn under 2 år
Bør kombineres med et smertestillende middel for at udføre meget smertefulde procedurer
Brug af dinitrogenoxid i 50-70% koncentration er sikker
Kan føre til udvidelse af indespærret luft: undgå i brysttraume (hvor der er mulighed for en pneumothorax) og i hovedskade, hvis der er risiko for intrakraniel luft (pneumocephali).

Ketamin

Potent beroligende, amnestisk, analgetisk og bedøvende middel
Reducerer ikke respirationsdrevet ved standarddoser
Øget risiko for luftvejskomplikationer hos børn under 12 måneder
Kræver tilstedeværelse af en luftvejskompetent læge
Belastningsdosis på 1-1.5 mg/kg IV over 1-2 minutter, yderligere trinvise doser på 0.5 mg/kg IV, hvis sedation er utilstrækkelig eller længere sedation er nødvendig

Øvrige overvejelser

Behovet for smertebehandling ved pædiatriske traumer rækker ud over den akutte præsentation.

Subakutte til langsigtede problemer relateret til smerte omfatter nogle af følgende:

Opioid tilspidsning og fravænning

Når de er i stand til at tolerere oralt indtag, kan patienterne gå fra parenterale til orale opioider
For overgang til oral opioid beregnes den samlede IV morfindosisækvivalent givet inden for de sidste 24 timer
Hvis der blev givet mere end 0.5 mg/kg/dag IV morfinækvivalent, gives 50-80 % af den samlede dosis som langtidsvirkende med et opioid med øjeblikkelig frigivelse ordineret som redning. Forholdet mellem skjult og oral morfin fra IV er 3 gange og at konvertere til oral oxycodon er 2 gange.
Targin er en langtidsvirkende formulering med mindre forstoppende bivirkninger (CR Oxycodon i kombination med CR naloxon) og bruges frem for CR Oxycodon =Oxycontin (hvor tilgængeligt).
MS Contin granulat anvendes fortrinsvis, når nasogastrisk eller nasojejenal sonde er administrationsvejen.
Større traumeofre kan have modtaget parenterale opioider over en længere periode og er i risiko for abstinenser. Disse patienter bør vænnes fra orale opioider med 10-20 % pr. dag over 5-10 dage.

neuropatisk smerte

Traumeofre kan opleve neuropatisk smerte sekundært til termiske eller mekaniske nerveskader.
Antineuropatisk medicin kan reducere opioidbehovet ved nociceptive smerter og er mere effektive end opioider til neuropatisk smertebehandling, såsom amitriptylin 0.5-2mg/kg og gabapentinoider, f.eks. gabapentin 5-10mg/kg bd til tds.
Dosisreduktion ved nedsat nyrefunktion er en overvejelse.

Neurogen kløe

Neurogen kløe forekommer i 80-100 % af forbrændingerne
Farmakologiske strategier til behandling af kløe ved forbrændinger omfatter: antihistaminer, amitriptylin, topiske behandlinger såsom lokalbedøvelse, kolloid havregryn, aloe vera og fugtighedscreme, ondansetron og gabapentinoider

Søvnforstyrrelser, angst og depression

Traumepatienter er i høj risiko for søvnforstyrrelser af flere årsager:

fysiologisk stressreaktion, psykiske lidelser og søvnforstyrrelser fra plejebehov
Overvej ikke-farmakologiske og farmakologiske foranstaltninger til at regulere søvn-vågen-cyklussen (f.eks. god søvnhygiejne, lysterapi, benzodiazepin [korttidsbrug] og melatonin 0.1 mg/kg nocte, hvor det er tilgængeligt)
Angst og depression er almindelig efter større traumer og påvirker oplevelsen af smerte
Antidepressiva kan ordineres og bruges til deres psykotrope såvel som antineuropatiske virkninger

Referencer

Craig KD et al: Udviklingsændringer i spædbørns smerteudtryk under immuniseringsinjektioner. Soc Sci Med 1984, 19(2): 1331-1337;

Katz E, Kellerman J, Siegal S: Behavioural distress hos børn med kræft, der gennemgår medicinske procedurer: udviklingsmæssige overvejelser. J Consult Clin Psychol 1980, 48(3): 356.

WHO retningslinjer for farmakologisk behandling af vedvarende smerter hos børn med medicinske sygdomme. Genève: Verdenssundhedsorganisationen; 2012. Tilgængelig fra: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK138354

Pain, Pain Go Away: Hjælp børn med smerte. McGrath, Finley, Ritchie & Dowden, 2., 2003.

Yderligere læsning

Websites

www.rch.org.au/anaes/pain_management/Childrens_Pain_Management_Service_CPMS – Children's Pain Management Service, RCH, Melbourne.

pediatric-pain.ca/ – Center for Pædiatrisk Smerteforskning

www.iasp-pain.org/ – International Association for the Study of Pain

Bøger/tidsskriftsartikler

McGrath PJ, Stevens BJ, Walker SM og Zempsky WT. Oxford lærebog i pædiatrisk smerte. Oxford University Press, første udgave, 2013. Indeholder kapitel 18, som er dedikeret til smertebehandling ved pædiatriske traumer og brandsår med gennemgang af litteraturen og detaljer om lægemiddelbehandling.

Twycross A, Dowden og Stinson J. Håndtering af smerte hos børn: En klinisk vejledning til sygeplejersker og sundhedspersonale. John Wiley & Sons Ltd., Anden udgave, 2014. Brugervenlig manual med praktisk tilgang til pædiatriske smerter; indeholder kapitler om smertevurdering, akut og procedureel smertebehandling.

Schug SA, Palmer GM, Scott DA, Halliwell R og Trinca J. Akut smertebehandling: videnskabeligt bevis. Australian and New Zealand College of Anestheists and Faculty of Pain Medicine, fjerde udgave, 2015. Omfattende og opdateret gennemgang af bevismateriale inden for akut smertebehandling, hele afsnittet (kapitel 9) dedikeret til den pædiatriske patient inklusive vurderingsværktøjer, analgetika, blokeringer og ikke-farmakologiske indgreb.

WHO retningslinjer for farmakologisk behandling af vedvarende smerter hos børn med medicinske sygdomme. Genève: Verdenssundhedsorganisationen; 2012. Tilgængelig fra: www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK138354 Internationale retningslinjer om smertebehandling hos børn, godt overblik og letlæst.

Roback MG, Carlson DW, Babl FE, et al. Opdatering om farmakologisk behandling af procedurel sedation til børn. Curr Opin Anaesthesiol 2016;29 Suppl 1:S21-35. Nylig gennemgang af forskellige proceduremæssige sedationsmidler og regimer til brug i akutte omgivelser.