Herztamponade: Symptome, EKG, paradoxer Puls, Leitlinien
In der Medizin bezieht sich „Herzbeuteltamponade“ auf eine abnormale Ansammlung von Flüssigkeit oder Blut in der Perikardhöhle, die zu Veränderungen im Herz-Kreislauf-System führt
Herzbeuteltamponade kann akut oder chronisch sein und ist durch eine Reihe miteinander verbundener hämodynamischer Ereignisse gekennzeichnet, die bis zum kardiovaskulären Kollaps fortschreiten können
Myokardfreie Wandruptur-Tamponade ist am häufigsten bei älteren Menschen mit einer kardialen Vorgeschichte, wie z. B. einem vorangegangenen akuten Myokardinfarkt, vorhanden.
Pathophysiologie
Die Ansammlung von Blut in der Perikardhöhle, die normalerweise eine virtuelle Höhle ist, führt zu:
- ein Anstieg des intraperikardialen Drucks;
- der Druckanstieg bewirkt einen Anstieg des zentralvenösen Drucks, der die Herzfüllung aufrechterhalten und einen Kollaps der Ventrikelwand verhindern soll;
- dies führt zu einer Verringerung des venösen Rückflusses zum Herzen;
- gleichzeitig wird der transmurale Druck (dh diastolischer Druck minus Perikarddruck) auf Null reduziert, was zu einer Verringerung der Vorlast führt.
Das Endergebnis ist daher ein Anstieg des Vorhof- und Perikarddrucks, eine inspiratorische Senkung des systolischen Blutdrucks (paradoxer Puls) und eine arterielle Hypotonie.
Ursachen der Perikardtamponade
In einem gesunden Perikard befinden sich zwischen 25 und 50 ml Flüssigkeit, die sogenannte Perikardflüssigkeit, die dazu dient, die Reibung zu schmieren und zu verringern, die beim gegenseitigen Gleiten der beiden Perikardsegel entstehen würde.
Wenn die Flüssigkeit ansteigt, steigt der Perikarddruck proportional an und wir haben unterschiedliche klinische und symptomatische Bilder: Wenn die Flüssigkeit plötzlich ansteigt, wie bei einem Riss der Myokardwand, steigt der intraperikardiale Druck schnell an und kann den intrakardialen Druck überschreiten. führt zur Herzbeuteltamponade.
Mehrere Studien haben gezeigt, dass bereits bei etwa 100 ml Symptome auftreten können.
Die Ursachen, die zu einer solchen Beschleunigung führen können, sind:
- venöser und lymphatischer Obstruktion, nach intrakardialen Manövern wie dem Einsetzen eines Schrittmachers oder während einer Herzkatheterisierung
- Tumor und/oder Metastasen;
- Trauma, das das Myokard betrifft, z. B. bei einem Auto- oder Sportunfall.
Verschiedene Erkrankungen können zur Entwicklung einer Tamponade führen, darunter Neubildungen und chronisch entzündliche Erkrankungen des Herzbeutels: Der Verlauf ist jedoch weniger schnell und eine Herzinsuffizienz mit peripheren Ödemen manifestiert sich über einen längeren Zeitraum.
Die Hauptursachen für eine Herzbeuteltamponade sind:
1) Blutentnahmen sekundär zu:
- durchdringende Wunden oder schweres stumpfes Trauma;
- Ruptur von Aorten- oder Koronaraneurysmen;
- Ruptur des Herzens im Verlauf eines akuten Myokardinfarkts;
- Myokardperforation während Herzkatheterisierung, Schrittmacherplatzierung, Sternum-Knochenmarkbiopsie, Perikardiozentese;
- hämorrhagische Diathese oder Behandlung) Antikoagulans (hämorrhagische exsudative Ansammlungen).
2) seröse oder exsudative Ansammlungen sekundär zu:
- akute Perikarditis viraler, bakterieller, tuberkulöser, neoplastischer, urämischer Ätiologie;
- kardiale und extrakardiale neoplastische Prozesse (paraneoplastische Syndrome);
- Anasarka.
Symptome einer Herztamponade
Eine leichte Herzbeuteltamponade kann asymptomatisch sein, während sich mittelschwere und schwere Formen mit Symptomen wie Atemnot, Angina pectoris und Schwindel manifestieren.
Das Vorhandensein des sogenannten paradoxen Pulses, dh die Verringerung des arteriellen Drucks beim Einatmen über die physiologischen 10 mmHg hinaus, zusammen mit dem Anstieg des venösen Drucks, sichtbar als Jugularturgor, arterielle Hypotonie und die Wahrnehmung von gedämpften Herztönen (Beck-Trias) , führt häufig zum Fehlen der peripheren Pulswahrnehmung, selbst bei normaler elektrischer Aktivität (elektromechanische Dissoziation).
Schematisch sind die Symptome einer Tamponade:
- Verringerung des systolischen Drucks während der Inspirationsphase;
- Gefühl von präkordialem (Brust-)Schmerz und Unterdrückung;
- Dyspnoe;
- Tachykardie (erhöhte Herzfrequenz);
- arterielle Hypotonie (Senkung des Blutdrucks);
- ferne und gedämpfte Töne;
- paradoxer Kussmaul-Puls (Verringerung der Pulsamplitude bis zum Verschwinden während der Inspirationsphase);
- Kussmaul-Zeichen (inspiratorische Dehnung des Hals Venen);
- Turgor der Venen des Halses und der oberen Gliedmaßen, sekundär zu erhöhtem Venendruck;
- Schock.
Diagnose einer Herzbeuteltamponade
Die Diagnose einer Herzbeuteltamponade wird durch die Klinik (Anamnese und objektive Untersuchung) vermutet und mittels bestätigt
- Elektrokardiogramm.
- Röntgen-Thorax: zeigt eine Vergrößerung des Herzschattens mit nicht überlasteten Lungenfeldern
- Echokardiographie: Während der Herzbeuteltamponade nimmt die Geschwindigkeit der Trikuspidal- und Lungenströme mit der Inspiration zu, während die der Aorten- und Mitralströme abnimmt, da dies in fast allen Fällen beobachtet wird, deutet das Fehlen dieses Elements auf das Vorhandensein eines Nicht-“ Tamponade“ Erguss
- Herzkatheter: Dies ist sinnvoll, wenn man im Zweifelsfall Diagnosesicherheit haben möchte, indem man den rechtsatrialen Druck misst, der bei der Tamponade gleich dem Perikarddruck ist, normalerweise aber höher ist.
EKG bei Herztamponade
Auf dem Elektrokardiogramm, das bei einem Patienten mit Herztamponade durchgeführt wurde, bemerkt man
- unbeständiger elektrischer Wechsel der QRS- und P- und T-Wellen;
- verminderte Spannung der P-Welle, QRS (in keiner peripheren Ableitung ist die R-Zacke höher als 5 mm und in keiner präkordialen Ableitung ist die R-Zacke höher als 10 mm) und T-Welle.
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Die Differenzialdiagnose einer Herzbeuteltamponade muss primär gestellt werden bei:
- kardiogener Schock;
- akute rechte kongestive Dekompensation.
In beiden Fällen ist ein paradoxer Puls ungewöhnlich.
Paradoxer Puls: Wie wird er beurteilt?
Ein paradoxer Puls ist eine signifikante Abnahme der Pulsamplitude und des systolischen Drucks von mehr als 10 mmHg während der Inspiration.
Eine leichte Abnahme des systolischen Drucks infolge einer relativen Blutzunahme in den Lungengefäßen während der Inspiration ist normal, während die Abnahme bei der Tamponade ausgeprägter ist.
Die Größe des paradoxen Pulses kann mit einem Blutdruckmessgerät quantifiziert werden: Sie ist gleich der Druckdifferenz, die beim Ausatmen beim ersten Korotkoff-Ton hörbar ist, und dem Druckniveau, bei dem die Töne in allen Phasen des Atemzyklus hörbar sind.
Die invertierte Form (Senkung des systolischen und diastolischen Drucks bei Belastung) hingegen ist ein Hinweis auf eine hypertrophe Kardiomyopathie.
Behandlung der Herzbeuteltamponade
Das Behandlungsprotokoll umfasst:
- die zeitnahe Aufnahme des Patienten, möglicherweise auf einer Intensivstation, um eine Perikardiozentese und möglicherweise eine Perikardektomie durchzuführen;
- die Vermeidung einer Senkung des venösen Drucks durch Aderlass und Diuretika, da die venöse Hypertonie durch Ausgleich des Anstiegs des intraperikardialen Drucks für eine gewisse Füllung des Herzens sorgt, die einen temporären Kompensationsmechanismus darstellt.
Es ist wichtig zu bedenken, dass die Entfernung bereits geringer Flüssigkeitsmengen (auch unter 100 ml) schnell zu einer guten Verbesserung der Symptome und der Hämodynamik führt, da sie das Druck-Volumen-Verhältnis des Perikards verändert, weshalb die Drainage die wichtigste Therapie ist bei Patienten mit Herztamponade.
Perikardiozentese
Bei einer Tamponade mit niedrigem Druck (weniger als 10 cm Wassersäule) sollte auf eine Perikardiozentese verzichtet werden.
Im Gegenteil, in schwereren Fällen muss das Drainageverfahren angewendet werden: chirurgisch (über subxiphoide Inzision oder videoassistierte Thorakoskopie) oder perkutan, mit einer Nadel oder einem Ballonkatheter.
Die Vorteile der „verdeckten“ Nadeldrainage hängen mit der echogeführten Methode zusammen: die Einfachheit des Einführens und Belassens des Katheters auch über Tage und die Möglichkeit, Medikamente direkt in den Perikardraum zu verabreichen.
Das geringere Trauma und die Möglichkeit, der Drainage hämodynamisch zu folgen, bestimmen den Zeitpunkt der Entfernung, von der im Allgemeinen abgeraten wird, es sei denn, die Restflüssigkeit beträgt etwa 25 ml.
Die Vorteile der „offenen“ Drainage auf dem Operationstisch beziehen sich auf die Möglichkeit der vollständigen Entfernung von Flüssigkeit, den direkten Zugang zum Gewebe für mögliche Biopsien und die Möglichkeit, lokalisierte Ergüsse zu drainieren.
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