JAMA Internal Medicine veröffentlichte im Dezember 2016 eine interessante Studie zu Unterschieden zwischen klinischen Ergebnissen im Zusammenhang mit der Versorgung durch männliche und weibliche Ärzte, die in der medizinischen Welt ein deutlich erkennbares Aufsehen erregte.

Die Autoren gingen von einer provokanten Prämisse aus: „Karriereunterbrechungen bei der Kindererziehung, höhere Teilzeitbeschäftigungsquoten und größere Kompromisse zwischen Haus und Arbeit Verantwortlichkeiten können die Qualität der von weibliche Ärzte"

 

Ärztinnen: Beeinträchtigen sie wirklich die Qualität der Versorgung?

Das erklärte Ziel der Studie war es daher zu untersuchen, ob es datenbasierte Beweise dafür gibt, dass Ärztinnen eine minderwertige Versorgung anbieten. Bei der Untersuchung einer national repräsentativen Datenbank von Medicare-Leistungsempfängern im Krankenhaus stellten die Autoren fest, dass diejenigen, die hauptsächlich von weiblichen Krankenhausärzten betreut wurden, eine geringere 30-Tage-Mortalität und weniger 30-Tage-Wiedereinweisungen im Krankenhaus hatten als diejenigen, die von männlichen Krankenhausärzten betreut wurden.

Wie viel Buzz hat dieser Artikel erstellt? Zum Zeitpunkt des Schreibens wurde es fast 200,000-mal gelesen und mehr als 15,400-mal heruntergeladen und wird wahrscheinlich eines der meistgelesenen Artikel in der Geschichte von JAMA und seinen Spinoff-Zeitschriften sein. Gemessen an der hitzigen Online-Antwort kann es auch als eine der am bösartigsten kritisierten Studien, die jemals veröffentlicht wurden, in Erinnerung bleiben.

 

Warum ist diese Studie eigentlich ziemlich cool?

Die Argumente gegen die JAMA Internal Medicine Studie sind Standardkritiken, die für fast jede Beobachtungsstudie gelten würden, und die Autoren haben viele von ihnen bereits mit viel Geduld, Beredsamkeit und guter Laune angesprochen. Ich möchte hier jedoch ein paar Punkte hervorheben.

Erstens, während das Studium beobachtend ist, ist es ein wenig falsch, es aus diesen Gründen völlig abzulehnen. In den letzten 20-Jahren haben wir viel Wert auf gut durchdachte Beobachtungsstudien gelegt. In der Tat ist die meiste Forschung, auf der unsere Praxis basiert, beobachtend. Unter Beobachtungsstudien ist die ideale Situation ein quasi-experimentelles Design oder "natürliches Experiment", bei dem einige Umstände die Menschen im Wesentlichen auf die eine oder die andere Bedingung zuführen.

Und tatsächlich ist dies das Design der aktuellen Studie. Ich habe Patienten niemals bevorzugt einem Arzt eines bestimmten Geschlechts zugewiesen. Ebenso kommen Patienten nicht ins Krankenhaus und wählen ihren eigenen aufnehmenden Krankenhausarzt aus, da dies nicht möglich ist. Im Allgemeinen werden sie zu jedem zugelassen, der zufällig der Bereitschaftsarzt ist. Da dieser Aufbau so typisch ist, haben sich die Autoren entschieden, nur Patienten zu untersuchen, die bei Krankenhausärzten aufgenommen wurden, um die Tatsache auszunutzen, dass Patienten praktisch randomisiert sind, obwohl dies keine randomisierte kontrollierte Studie ist.

Trotz dieses coolen Designs - das an sich für viele Variablen im Zusammenhang mit den Folgen von Sterblichkeit und Rückschlägen verantwortlich sein sollte - haben die Autoren auch eine Reihe anderer Dinge unternommen, um das Universum potentieller Confounder zu erklären. Zuerst haben sie sich für eine große Vielfalt angepasst Vertrauen bei Patienten, Arzt und Krankenhaus-Eigenschaften, einschließlich fester Effekte für Störfaktoren auf Krankenhausebene, die nicht in den Daten erfasst wurden.

Mit anderen Worten, sie verwendeten statistische Methoden, um mögliche Erklärungsfaktoren zu kontrollieren, die sie nicht messen konnten, und einige, die sie nicht einmal identifizieren konnten. Sie führten auch eine Reihe von Sensitivitätsanalysen durch, darunter eine, um Verzerrungen gezielt zu vermeiden männliche ÄrzteBetrachtet man nur Krankenhäuser ohne medizinische Intensivstation, so argumentiert man, dass männliche Ärzte eher als Intensivärzte arbeiten und daher ein höheres Risiko für die Aufnahme von Patienten bei haben hohes Mortalitätsrisiko.

Sensitivitätsanalysen sind eine Möglichkeit, Ihre Hypothese anhand verschiedener Annahmen zu testen. Die Anzahl und das Detail dieser Sensitivitätsanalysen zeigen mir entweder, dass die Autoren ungewöhnlich akribisch waren oder dass die Gutachter der JAMA Internal Medicine ungewöhnlich hart für sie waren.

 

Daten erzählen eine konsistente Geschichte über Ärztinnen

IEs ist leicht, falsche Assoziationen in großen Datenmengen zu finden, wie viele Leute betont haben. Als Forscher im Gesundheitswesen, der viel Zeit vor meinem Computer verbracht hat, um meine Hypothesen widerlegt zu sehen, werde ich jedoch sagen, dass es auch ziemlich schwierig ist, große Datenmengen zu erhalten, um eine konsistente Geschichte zu erzählen.

Die älteren Patienten von weibliche Ärzte hatten niedrigere Sterblichkeits- und Rückübernahmeraten bei fast allen untersuchten Erkrankungen. Unabhängig davon, wie sie die Daten durch alle verschiedenen Modelle und sorgfältigen Sensitivitätsanalysen aufteilten, war der Befund sehr konsistent und fast ausschließlich in eine Richtung zugunsten der weiblichen Krankenhausärzte.

Viele Leute gaben an, dass der Unterschied in den Ergebnissen klinisch bedeutungslos sei und größer sein müsste, um glaubwürdig und relevant zu sein. Der erkannte Risikounterschied war in der Tat gering: Zum Beispiel nur 0.43% für die Mortalität. Aber ich würde nicht erwarten, einen großen Unterschied zu finden.

Menschen sind komplexe Wesen, und obwohl ich es tue geschlechtsspezifische ForschungWenn ich erwartete, dass das Geschlecht in jeder klinischen Situation die ganze Geschichte oder sogar der dominierende Teil der Geschichte ist, wäre ich häufig und schmerzlich enttäuscht.

Das Geschlecht ist wohl das hervorstechendste Merkmal eines Individuums, aber nur einer von vielen Faktoren, die das Verhalten eines Menschen bestimmen. Andere beinhalten alles von Rasse, ethnischer Zugehörigkeit, Alter und Ausbildungshintergrund bis hin zu der Nachbarschaft, in der Sie aufgewachsen sind, den Rat, den Onkel Morty gab, als Sie zum ersten Mal über den Eintritt in die Medizin nachdachten, und dem, was in der vierten Klasse auf dem Spielplatz passiert ist und das immer gut war von blieb bei dir. Ein größerer Unterschied hätte mir tatsächlich viel ernstere methodische Bedenken hinsichtlich dieser Studie gegeben als ein kleiner, subtiler Unterschied.

Darüber hinaus sind in bevölkerungsbezogenen Studien zur öffentlichen Gesundheit kleine Veränderungen oft ein Triumph. Der einzige Grund, warum wir jemals große Datenbanken verwenden - wie die 1.5 Millionen Beobachtungen in dieser Studie - besteht darin, einen Effekt zu messen, der Sie beim Gehen auf der Straße nicht ins Gesicht trifft und dennoch sinnvoll sein kann, wenn er über eine Population skaliert wird.

Und dieser Unterschied zwischen den Gruppen wurde als Erfolg für andere Arten von gesundheitsbezogenen Einflüssen gefeiert, von Rauchinterventionen bis hin zur Verringerung der Gesamtmortalität bei Medicare-Begünstigten, die die Autoren in ihrer Diskussion erwähnen. Die Autoren haben diesen Punkt herausgearbeitet, indem sie die „Anzahl der zur Behandlung benötigten Patienten“ berechnet haben und eine NNT für Ärztinnen im Bereich von 149 bis 223 je nach individuellem Analysemodell erstellt haben. Diese Berechnung war natürlich ein wenig ironisch, da Ärzte Patienten nicht so leicht verschrieben werden wie Aspirin.

 

Die wahre Nachricht zum Mitnehmen

So wie es aussieht, ist Geschlecht keine Behandlung. Es gibt keine bevorstehende RCT, bei der doppelblinde Operationen zur Geschlechtsumwandlung von Ärzten durchgeführt werden. Daher ist es unwahrscheinlich, dass das Gespräch über seine klinischen Auswirkungen, das als geschlechtsspezifischer Kampf um die klinische Überlegenheit dargestellt wird, hilfreich oder befriedigend ist, während es sich maximal spaltet.

Beim Durchkämmen von Hunderten von Kommentaren zu der Studie war ich beeindruckt, wie die unmittelbare Knie-Ruck-Reaktion einer Person untrennbar mit ihrer breiteren Haltung zur Gleichstellung der Geschlechter in der Medizin verbunden zu sein schien: wie sie selbst Frauen in der Medizin betrachteten, ihre Interaktionen mit Männern und Kolleginnen, und ob sie glaubten, dass die geschlechtsspezifische Voreingenommenheit unter Ärzten ein echtes Phänomen ist oder nicht.

Es ist nicht verwunderlich, dass die Autoren der Studie durch die Hervorhebung geschlechtsspezifischer Leistungsunterschiede zwischen Ärzten mit Rückschlägen konfrontiert wurden, die am stärksten von der Ärztegemeinschaft selbst stammen. Das entzündliche Potenzial des Geschlechts kann hier nicht überbewertet werden. Beachten Sie, dass Untersuchungen von Yale, wonach schwere Ärzte möglicherweise weniger effektiv sind als normalgewichtige Ärzte, nicht auf ein ähnliches Gift gestoßen sind.

Aber obwohl eine Beobachtung über geschlechtsspezifische Vorurteile der Anstoß für die Studie gewesen sein könnte, und obwohl Vorstellungen über geschlechtsspezifische Verzerrungen die vorherrschende Diskussion über die Studie zu prägen scheinen, vermute ich, dass der wissenschaftliche Wert des Papiers in einer anderen Richtung liegt: als Untersuchung darüber, welche geschlechtsspezifischen Unterschiede uns zeigen können, wie wir unsere klinische Praxis verbessern können.

 

Wegbereiter für mehr Personalisierung

Geschlecht und biologisches Geschlecht werden zunehmend als wichtige Determinanten der Gesundheit anerkannt. Geschlechtsspezifische und geschlechtsausgewogene Forschung ist der NIH-Standard, und einige Zeitschriften, einschließlich derjenigen in unserem Fachgebiet, haben Richtlinien, nach denen die Ergebnisse nach Geschlecht oder Geschlecht getrennt gemeldet werden müssen, da diese Faktoren einen nahezu universellen Einfluss auf die Gesundheit und die klinischen Ergebnisse haben.

Wir stellen nicht länger in Frage, dass geschlechts- oder geschlechtsspezifische Unterschiede in allen Bereichen bestehen, von der Manifestation der Krankheit (z. B. Myokardinfarkt bei Männern gegenüber Frauen) bis hin zu Reaktionen auf die Behandlung (z. B. das höhere Risiko von Frauen durch QT-verlängernde Medikamente).

Anstatt einen einheitlichen Ansatz zu verfolgen, wird von Ärzten zunehmend erwartet, dass sie ihre Versorgung auf der Grundlage der relevanten Merkmale jedes Patienten anpassen. In Zukunft werden patientenspezifische Ansätze wahrscheinlich an Umfang und Komplexität zunehmen, wobei die Kategorisierung nach Geschlecht, Rasse und Alter der genomischen Profilerstellung Platz macht.

Dies ist eine natürliche und intuitive Entwicklung. Wenn wir mehr über unsere Patienten wissen und wissen, wie sie mit der Welt interagieren, wie könnte dies nicht zu einer besseren Versorgung führen?

Es ist ein kurzer kognitiver Sprung von patientenspezifischen Faktoren zum Einfluss des gesamten therapeutischen Milieus, einschließlich der Merkmale der Ärzte. Während wir erst anfangen, die komplexen Auswirkungen von Geschlecht und Geschlecht auf die Interaktion eines Individuums mit der Welt und die Auswirkungen, die dies auf die Gesundheit haben kann, zu entwirren, erscheint es unmittelbar plausibel, dass in einigen Situationen und für einige Bevölkerungsgruppen Faktoren mit der Gesundheitsversorgung korrelieren Das Geschlecht des Anbieters kann zu bedeutenden klinischen Unterschieden führen.

Die JAMA-Studie zur Inneren Medizin öffnet die Tür für viele Fragen, wie einige Merkmale des Arztes unter bestimmten Umständen Stärken sein können. Bedeutet dies, dass wir bevorzugt Frauen für die Medizin rekrutieren oder auswählen oder Ärzte aufgrund des Geschlechts in bestimmte Bereiche drängen werden? Natürlich nicht. Es kann jedoch bedeuten, dass wir die Merkmale der Pflege, die „weibliche“ und „männliche“ Tendenzen widerspiegeln, in Studien wie dieser weiter untersuchen und beginnen zu verstehen, was sie für Patienten bedeuten.

Frühere Forschungen haben geschlechtsspezifische Unterschiede in der klinischen Praxis gezeigt, einschließlich der stärkeren Tendenz von Ärztinnen, sich an evidenzbasierte klinische Richtlinien zu halten und Aktivitäten zur Gesundheitsprävention zu diskutieren. Vielleicht führt diese Studie dazu, dass Frauen im Allgemeinen besser wissen, was eine angemessene häusliche Umgebung für ältere Patienten nach der Entlassung darstellt.

Vielleicht verbringen Frauen mehr Zeit oder kommunizieren im Durchschnitt detaillierter mit Fallmanagern und Familien und stellen fest, wann eine Diskrepanz zwischen dem, was die Patientin über die Einhaltung der täglichen Medikamente denkt, und dem, was tatsächlich passiert, besteht. Vielleicht werden wir tiefer graben und nicht nur herausfinden, was Frauen und Männer unterschiedlich machen, sondern auch warum - welche Kombination aus Erfahrungen und biologischer Verkabelung zu diesem Unterschied führt.

Niemand glaubt, dass die reine Weiblichkeit des Arztes magischen Staub in den Raum bringt, der den Tod abwehrt. Niemand glaubt, dass Männer niemals die Dinge tun, die Frauen manchmal dafür loben, dass sie sie an den Tisch bringen.

Hier können jedoch wichtige Lehren gezogen werden, die eines Tages auf neuartige Aspekte der Versorgung übertragen werden können, die auf alle Gesundheitsteams angewendet werden können. Ich würde genau das Gleiche sagen und die gleiche klinische Neugier anwenden, wenn die Studie zeigen würde, dass bessere Ergebnisse mit Männern verbunden sind.

"Frauen können ... einfach bessere Ärzte sein", Erklärte ein Artikel im Online-Magazin Quartz.com.

Diese Nachricht unterscheidet sich grundlegend von dem, was ich aus dieser Studie mitgenommen habe. Zum Glück schienen nur wenige Leute, egal wo sie im Arbeitszimmer standen, diese Linie zu kaufen. Die Vorstellung, dass Frauen anders praktizieren könnten, dass diese Unterschiede auf ihren geschlechtsspezifischen Erfahrungen beruhen könnten und dass diese Erfahrungen daher nicht nur ein Kreuz sind, sondern vielmehr ein Vorteil in der klinischen Medizin, ist faszinierend und erhebend. In beruflichen Umgebungen außerhalb der Medizin wurde eine geschlechtsspezifische Vielfalt beobachtet, um die Effektivität und Produktivität von Teams zu stärken.

Die Definition von „Erfolg“ in Bezug auf harte klinische Ergebnisse erhöht die Dringlichkeit, die Elemente von auszupacken Vielfalt Das ist wichtig und bietet eine potenzielle Neuausrichtung der Herausforderungen, mit denen viele Frauen konfrontiert sind, während sie ihre Karriere in der Medizin fortsetzen.

Ein letzter Hinweis: Diese Studie wurde von einem rein männlichen Team durchgeführt. Als der Social-Media-Shitstorm fortschritt, fragte ich mich: Hätte eine Frau die Studienergebnisse den Medien etwas anders mitgeteilt? Könnte eine Frau es angesichts des sozialen Kontextes und der Emotionen derjenigen, die die Studie erhalten, etwas nuancierter dargestellt haben? Hätte eine Frau im Team die Zeitung für ein breites Publikum akzeptabler gemacht?

Vielleicht auf Metaebene ist die Lehre aus diesem Stück, dass alle Teams und alle Ergebnisse von einer ausgewogenen Repräsentation der Geschlechter in einer Weise profitieren, die wir erst zu verstehen begonnen haben.