Μια συνοπτική κριτική αξιολόγηση εξετάζει ένα άρθρο στο The Lancet Respiratory Medicine που διερεύνησε την αποτελεσματικότητα της θέσης σε εγρήγορση για να αποτρέψει τη διασωλήνωση ή το θάνατο σε ασθενείς με σοβαρό COVID-19

Οι ασθενείς με Covid σε επιρρεπή θέση ξύπνιοι για να αποτρέψουν τη διασωλήνωση ή το θάνατο, μια συνοπτική κριτική αξιολόγηση

Αυτή η συνοπτική κριτική αξιολόγηση διερευνά ένα άρθρο στο The Lancet Respiratory Medicine που αξιολόγησε την αποτελεσματικότητα της θέσης σε εγρήγορση για να αποτρέψει τη διασωλήνωση ή το θάνατο σε ασθενείς με σοβαρό COVID-19.

Αυτή η μετα-δοκιμή χρησιμοποίησε ένα νέο σχέδιο μελέτης που επέτρεψε τον συνδυασμό έξι ταυτόχρονων εθνικών τυχαιοποιημένων, ελεγχόμενων, ανοικτών ετικετών δοκιμών.

Στις αρχές της πανδημίας του COVID-19, η θέση σε εγρήγορση σε μη διασωληνωμένους ασθενείς θεωρήθηκε ότι ήταν μια ευεργετική παρέμβαση για ασθενείς με οξεία υποξαιμική αναπνευστική ανεπάρκεια, αλλά το θεωρητικό όφελος βασίστηκε σε στοιχεία χαμηλής ποιότητας.

Οι κλινικοί γιατροί ήταν πρόθυμοι να προσπαθήσουν να ξυπνήσουν με τάση για ασθενείς με COVID-19 λόγω της ανησυχίας ότι ο διηθητικός μηχανικός εξαερισμός θα γίνει περιορισμένος πόρος και ότι συνοδεύεται από βλάβες

Μια προηγούμενη Συνοπτική Κριτική Αξιολόγηση επανεξέτασε τη μελέτη κοόρτης παρατήρησης από τους Caputo et al που έδειξε βελτιωμένη οξυγόνωση με ξύπνιο επιρρεπή εντοπισμό για ασθενείς του τμήματος έκτακτης ανάγκης με αναπνευστική ανεπάρκεια λόγω COVID-19.2

Υπήρξαν επίσης μελέτες που βασίζονται στη ΜΕΘ παρόμοιων ποιοτικών στοιχείων που δείχνουν όφελος

Αυτή η συνοπτική κριτική αξιολόγηση διερευνά ένα άρθρο των Ehrmann et al, που στόχευσε στην αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θέσης σε εγρήγορση για να αποφευχθεί η διασωλήνωση ή ο θάνατος σε ασθενείς με σοβαρό COVID-19.4

Αυτή η μετα-δοκιμή διερεύνησε οξεία υποξαιμική αναπνευστική ανεπάρκεια που προκλήθηκε από COVID-19 χρησιμοποιώντας ένα νέο σχέδιο μελέτης που επέτρεψε το συνδυασμό έξι ταυτόχρονων εθνικών τυχαιοποιημένων, ελεγχόμενων, ανοικτών ετικετών δοκιμών.

Ερευνητές από δοκιμές στον Καναδά, τη Γαλλία, την Ιρλανδία, το Μεξικό, τις Ηνωμένες Πολιτείες και την Ισπανία συμφώνησαν να συνδυάσουν ατομικά δεδομένα ασθενών a priori αποφεύγοντας ταυτόχρονα τα υλικοτεχνικά εμπόδια της δημιουργίας μιας πολυεθνικής δοκιμής, αξιοποιώντας έτσι τα οφέλη του μελλοντικού σχεδιασμού και της υψηλής ισχύος.

Οι ερευνητές συμφώνησαν να αναφέρουν δεδομένα από κοινού και να διεξάγουν συνεχή ενδιάμεση ανάλυση δεδομένων και, εάν είναι απαραίτητο, να τερματίσουν την εγγραφή σε κάθε εθνική δοκιμή μόλις χαθεί η ισορροπία.

Πριν από αυτή τη μετα-δοκιμή, υπήρχαν αντικρουόμενα αποδεικτικά στοιχεία χαμηλότερης ποιότητας σχετικά με τα οφέλη της θέσης σε εγρήγορση σε μη διασωληνωμένους ασθενείς.

Παρέμεινε επίσης ένα ερώτημα σχετικά με το αν ήταν επιβλαβές να καθυστερήσει η διασωλήνωση ακόμη και αν υπήρχε παροδική βελτίωση της οξυγόνωσης κατά την εγρήγορση.

Οι εγγεγραμμένοι ασθενείς ήταν ενήλικες με υποξαιμική αναπνευστική ανεπάρκεια (Pao2/Fio2 ≤ 300 mm Hg) λόγω πνευμονίας COVID-19 που απαιτούσε ρινική κάνουλα υψηλής ροής. Συνολικά, 1126 ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν μετά από κριτήρια αποκλεισμού (π.χ. αιμοδυναμική αστάθεια, εγκυμοσύνη).

Συνολικά 564 ασθενείς διορίστηκαν στην ομάδα τοποθέτησης με τάση αφύπνισης και 559 σε κανονική περίθαλψη

Οι δύο ομάδες ήταν καλά ισορροπημένες όσον αφορά την ηλικία, το φύλο, τον ΔΜΣ, τις κλινικές παραμέτρους, την τοποθεσία και τις συννοσηρότητες.

Οι ασθενείς στην ομάδα τοποθέτησης με τάση αφύπνισης ενθαρρύνθηκαν να ξαπλώσουν στην πρηνή θέση «όσο το δυνατόν περισσότερο και πιο συχνά κάθε μέρα».

Η ευαίσθητη τοποθέτηση στην τυπική ομάδα φροντίδας θεωρήθηκε παράβαση πρωτοκόλλου.

Ερευνητές από κάθε έθνος συμφώνησαν να εναρμονίσουν τα κριτήρια για τη διασωλήνωση: επιδείνωση της αναπνευστικής ανεπάρκειας (αναπνευστικός ρυθμός> 40 αναπνοές/λεπτό, κόπωση των αναπνευστικών μυών, αναπνευστική οξέωση με pH <7.25, άφθονες εκκρίσεις τραχείας, σοβαρή υποξαιμία με Spo2 <90% παρά Fio2 ≥ 0.8) αιμοδυναμική αστάθεια ή επιδείνωση της ψυχικής κατάστασης.

Τα αποτελέσματα ήταν επίσης συνεπή μεταξύ των διαφόρων εθνικών δοκιμών με το κύριο αποτέλεσμα να ορίζεται ως αποτυχία θεραπείας σε 28 ημέρες (διασωλήνωση ή θάνατος).

Τα δευτερεύοντα αποτελέσματα περιλάμβαναν διασωλήνωση και θάνατο ξεχωριστά, καθώς και σημαντικά γεγονότα που σχετίζονται με την ασφάλεια.

Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η τοποθέτηση σε εγρήγορση με πτώση μείωσε τη συχνότητα αποτυχίας της θεραπείας εντός 28 ημερών από την εγγραφή, από 46% σε 40%. Το κύριο σύνθετο αποτέλεσμα ήταν διασωλήνωση ή θάνατος.

Το όφελος φάνηκε κυρίως στην πρόληψη της διασωλήνωσης.

Για κάθε 14 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θέση ξύπνιου επιρρεπής, αποφεύχθηκε μία διασωλήνωση

Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η θνησιμότητα από μόνη της δεν ήταν σημαντικά διαφορετική, αν και υπήρχε μια μικρή τάση για αυξημένους θανάτους στην ομάδα ελέγχου (21% έναντι 24%).

Αξιοσημείωτο, δεν εντοπίστηκε αλληλεπίδραση μεταξύ των αρχικών απαιτήσεων οξυγόνωσης και της επίδρασης στο πρωτεύον αποτέλεσμα, αν και η μελέτη δεν είχε σκοπό να αξιολογήσει αυτόν τον συσχετισμό.

Είναι ενδιαφέρον ότι οι ασθενείς που είχαν μεγαλύτερη μέση ημερήσια διάρκεια αφύπνισης ήταν πιο πιθανό να έχουν επιτυχημένη θεραπεία, αποδεικνύοντας σχέση δόσης-απόκρισης.

Όσοι πρήστηκαν για μέσο όρο άνω των 8 ωρών την ημέρα είχαν ποσοστό αποτυχίας μόνο 17% σε σύγκριση με ποσοστό αποτυχίας 48% σε ασθενείς που είχαν πρηστεί για λιγότερο από 8 ώρες την ημέρα.

Μια μεγάλη διάρκεια επιρρεπής τοποθέτησης θεσπίστηκε κυρίως στη δοκιμή του Μεξικού και δημιουργείται υπόθεση σε αυτό το σημείο.

Οι συγγραφείς υποψιάζονται ότι η δέσμευση για μακροχρόνιες συνεδρίες εντοπισμού θέσης μπορεί να έχει περισσότερα οφέλη από ό, τι δείχνουν αυτά τα δεδομένα, αλλά σημειώνουν ότι απαιτούνται περαιτέρω μελέτες για να φανεί αυτό το αποτέλεσμα.

Σημειώθηκαν επίσης φυσιολογικές επιδράσεις, με βελτιώσεις οξυγόνωσης που σημειώθηκαν κατά τη διάρκεια των αρχικών συνεδριών εντοπισμού θέσης για την ομάδα παρέμβασης.

Υπήρξε επίσης μείωση του αναπνευστικού ρυθμού.

Οι συγγραφείς προτείνουν ότι, όπως έχει θεωρηθεί προηγουμένως, το όφελος προέρχεται από τη μειωμένη κυψελιδική παράκαμψη και τον αυτοτραυματισμό των πνευμόνων καθώς και τη βελτίωση της στρατολόγησης, αλλά χρειάζονται περισσότερες μελέτες για να επιβεβαιωθεί αυτό.

Η παρέμβαση είναι ασφαλής, με παρόμοια ποσοστά διάσπασης του δέρματος, εμετός, και απομάκρυνση γραμμής.

Καρδιακές ανακοπές δεν συνέβησαν κατά τη διάρκεια της εγρήγορσης με τάση για εγρήγορση και, δεδομένου ότι η θνησιμότητα ήταν παρόμοια σε αυτή τη μελέτη, δεν υπάρχουν δεδομένα που να υποδηλώνουν βλάβη με την παρέμβαση

Οι κατάλληλοι περιορισμοί σημειώθηκαν από τους συγγραφείς.

Δεν υπήρχε τρόπος να τυφλωθούν οι κλινικοί γιατροί σε αυτήν την παρέμβαση, η οποία θα μπορούσε να είχε μια αόρατη επίδραση στη λήψη κλινικών αποφάσεων.

Οι συγγραφείς αναγνωρίζουν την πιθανότητα, παρά τα σαφή κριτήρια διασωλήνωσης, οι κλινικοί γιατροί να είχαν χαμηλότερο όριο διασωλήνωσης στην τυπική ομάδα περίθαλψης.

Οι συγγραφείς σημειώνουν επίσης ότι μια παράβαση πρωτοκόλλου συνέβη στο 10% της τυπικής ομάδας φροντίδας, η οποία υποβλήθηκε σε τουλάχιστον μία συνεδρία θέσης σε εγρήγορση.

Αυτό θα υποτιμούσε μόνο το όφελος της παρέμβασης στην ανάλυση πρόθεσης θεραπείας.

Οι Ehrmann et al φαίνεται να δείχνουν σαφή στοιχεία ότι η τοποθέτηση σε επιφυλακή με αφύπνιση έχει οφέλη με επίκεντρο τον ασθενή.

Η θέση σε τάση αφύπνισης είναι ευεργετική για την πρόληψη της διασωλήνωσης σε ενήλικες ασθενείς με υποξαιμική αναπνευστική ανεπάρκεια από πνευμονία COVID-19 που απαιτεί ρινική κάνουλα υψηλής ροής.

Ενώ οι ασθενείς πρέπει να είναι σε θέση να συνεργαστούν με αυτήν την παρέμβαση, αυτή η μελέτη επιβεβαιώνει ότι οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι χαμηλές και δεν αυξάνει τη θνησιμότητα σε ασθενείς που τελικά χρειάζονται διασωλήνωση.

αναφορές

1. Scaravilli V, Grasselli G, Castagna L, et al. Η επιρρεπής τοποθέτηση βελτιώνει την οξυγόνωση σε αυθόρμητα αναπνευστικούς μη διασωληνωμένους ασθενείς με υποξαιμική οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια: μια αναδρομική μελέτη. J Crit Care. 2015 Δεκ. 30 (6): 1390-1394. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26271685/
2. Caputo ND, Strayer RJ, Levitan R. Πρώιμη αυτο-προφορά σε ξύπνιους, μη διασωληνωμένους ασθενείς στο τμήμα επειγόντων περιστατικών: εμπειρία του Single ED κατά τη διάρκεια της πανδημίας COVID-19. Acad Emerg Med. 2020 Μαΐου; 27 (5): 375-378. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32320506/
3. Prud'homme Ε, Trigui Υ, Elharrar X, et al. Επίδραση της ευαίσθητης τοποθέτησης στην αναπνευστική υποστήριξη μη διασωληνωμένων ασθενών με COVID-19 και οξεία υποξαιμική αναπνευστική ανεπάρκεια: μια αναδρομική αντίστοιχη μελέτη κοόρτης. Στήθος. 2021 Ιούλιος; 160 (1): 85-88. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33516704/
4. Ehrmann S, Li J, Ibarra-Estrada Μ, et al. Ομάδα μετα-δοκιμαστικής τοποθέτησης Awake Prone. Θέση αφύπνισης για οξεία υποξαιμική αναπνευστική ανεπάρκεια COVID-19: μια τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη, πολυεθνική, ανοικτή μετα-δοκιμή. Lancet Respir Med. 2021 20 Αυγούστου · S2213-2600 (21) 00356-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8378833/#

Διαβάστε επίσης:

Τραχειακή διασωλήνωση: Πότε, πώς και γιατί να δημιουργήσετε έναν τεχνητό αεραγωγό για τον ασθενή

Ενδοτραχειακή διασωλήνωση σε παιδιατρικούς ασθενείς: Συσκευές για τους Supraglottic Airways

πηγή:

Ryan N. Barnicle, MD, MSEd / Society of Critical Care Medicine