Ηπατική βλάβη που προκαλείται από φάρμακα: πολλά φάρμακα (π.χ. στατίνες) συχνά προκαλούν ασυμπτωματική αύξηση των ηπατικών ενζύμων (αμινοτρανσφεράση αλανίνης (ALT), ασπαρτική αμινοτρανσφεράση (AST), αλκαλική φωσφατάση)

Ωστόσο, κλινικά σημαντική ηπατική βλάβη (π.χ. με ίκτερο, κοιλιακό άλγος ή κνησμό) ή διαταραχή της ηπατικής λειτουργίας που οδηγεί σε ανεπάρκεια πρωτεϊνοσύνθεσης (δηλ. με παρατεταμένο χρόνο προθρομβίνης ή υπολευκωματιναιμία) είναι σπάνιες.

Δεν συνιστάται η διακοπή της θεραπείας με στατίνες σε ασθενείς με χρόνια ηπατική νόσο.

Η χρήση στατινών σε ασθενείς με χρόνια ηπατική νόσο δεν διαφέρει από τη χρήση τους σε ασθενείς χωρίς υποκείμενη ηπατική νόσο.

Αντίθετα, οι στατίνες μπορεί να έχουν αντιινωτικές ιδιότητες και μπορεί να ωφελήσουν ασθενείς με μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα και μη αλκοολική ηπατική στεάτωση (1, 2).

Οι κατευθυντήριες οδηγίες (American Association for the Study of Liver Disease [AASLD]) αναφέρουν ότι οι ασθενείς με μη αλκοολική ηπατική στεάτωση διατρέχουν υψηλό κίνδυνο καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνησιμότητας και ότι οι ασθενείς με μη αλκοολική ηπατική στεάτωση ή μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα δεν είναι σε υψηλό κίνδυνο σοβαρής ηπατικής βλάβης από στατίνες.

Αυτές οι οδηγίες επιβεβαιώνουν ότι οι στατίνες μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη θεραπεία της δυσλιπιδαιμίας σε ασθενείς με μη αλκοολική ηπατική στεάτωση, μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα και μη αλκοολική κίρρωση στεατοηπατίτιδας.

Ωστόσο, θα πρέπει να αποφεύγονται σε ασθενείς με μη αντιρροπούμενη κίρρωση.

Ο όρος ηπατική βλάβη που προκαλείται από φάρμακα μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να αναφερθεί σε κλινικά σημαντική ή ολόκληρη (συμπεριλαμβανομένης της ασυμπτωματικής) ηπατικής βλάβης.

Η ηπατική βλάβη που προκαλείται από φάρμακα περιλαμβάνει βλάβες που προκαλούνται από φαρμακευτικά βότανα, φυτά και συμπληρώματα διατροφής, καθώς και από φάρμακα (1, 2).

Ηπατική βλάβη, γενικές αναφορές

1. Athyros VG, Tziomalos K, Gossios TD, et al: Ασφάλεια και αποτελεσματικότητα της μακροχρόνιας θεραπείας με στατίνες για καρδιαγγειακά συμβάντα σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο και μη φυσιολογικές δοκιμασίες ήπατος στην Ελληνική Μελέτη αξιολόγησης ατορβαστατίνης και στεφανιαίας νόσου (GREACE): Μια εκ των υστέρων ανάλυση. Lancet 376:1916-1922, 2010. doi: 10.1016/S0140-6736(10)61272-X
2. Tikkanen MJ, Fayyad R, Faergeman O, et al: Επίδραση της εντατικής μείωσης των λιπιδίων με ατορβαστατίνη σε καρδιαγγειακά αποτελέσματα σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο με ήπιες έως μέτριες βασικές αυξήσεις στα επίπεδα της αμινοτρανσφεράσης της αλανίνης. Int J Cardio 168:3846-3852, 2013. doi: 10.1016/j.ijcard.2013.06.024
3. Chalasani N, Bonkovsky HL, Fontana R, et al: Χαρακτηριστικά και αποτελέσματα 899 ασθενών με ηπατική βλάβη που προκαλείται από φάρμακα: Η προοπτική μελέτη DILIN. Gastroenterology 148(7):1340-1352, 2015. doi: 10.1053/j.gastro.2015.03.006
4. Navarro VJ, Barnhart H, Bonkovsky HL, et al: Ηπατική βλάβη από βότανα και συμπληρώματα διατροφής στο Δίκτυο Ηπατικής Βλάβης που προκαλείται από φάρμακα στις ΗΠΑ. Hepatology 60(4):1399-1408, 2014. doi: 10.1002/hep.27317
Παθοφυσιολογία ηπατικής βλάβης που προκαλείται από φάρμακα

Η παθοφυσιολογία της ηπατικής βλάβης που προκαλείται από φάρμακα ποικίλλει ανάλογα με το φάρμακο (ή άλλη ηπατοτοξίνη) και, σε πολλές περιπτώσεις, δεν είναι πλήρως κατανοητή.

Οι μηχανισμοί της βλάβης που προκαλείται από το φάρμακο περιλαμβάνουν ομοιοπολική δέσμευση του φαρμάκου με κυτταρικές πρωτεΐνες που οδηγεί σε ανοσολογικές αλλοιώσεις, αναστολή κυτταρικών μεταβολικών οδών, αποκλεισμό αντλιών κυτταρικής μεταφοράς, επαγωγή απόπτωσης και παρεμβολή στη μιτοχονδριακή λειτουργία.

Γενικά, ο κίνδυνος ηπατικής βλάβης που προκαλείται από φάρμακα μπορεί να αυξηθεί στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• Ηλικία ≥ 18 ετών
• Η παχυσαρκία
• Εγκυμοσύνη
• Ταυτόχρονη κατανάλωση αλκοόλ
• Γενετικοί πολυμορφισμοί (που αναγνωρίζονται όλο και περισσότερο)

Τύποι ηπατικής βλάβης

Η ηπατική βλάβη που σχετίζεται με το φάρμακο μπορεί να είναι προβλέψιμη (όταν η βλάβη εμφανίζεται συνήθως λίγο μετά την έκθεση και είναι δοσοεξαρτώμενη) ή απρόβλεπτη (όταν η βλάβη αναπτύσσεται μετά από μια λανθάνουσα περίοδο και δεν έχει σχέση με τη δόση).

Η προβλέψιμη ηπατική βλάβη που προκαλείται από φάρμακα (συνήθως, δηλητηρίαση από ακεταμινοφαίνη [παρακεταμόλη]) είναι συχνή αιτία οξέος ίκτερου και οξείας ηπατικής ανεπάρκειας στις Ηνωμένες Πολιτείες.

Η απρόβλεπτη ηπατική βλάβη που προκαλείται από φάρμακα είναι μια σπάνια αιτία σοβαρής ηπατικής νόσου.

Η υποκλινική ηπατική βλάβη που προκαλείται από φάρμακα μπορεί να υποτιμηθεί.

Βιοχημικά, υπάρχουν τρεις γενικά γνωστοί τύποι ηπατικής βλάβης (βλ. πίνακα Δυνητικά ηπατοτοξικά φάρμακα):

• Ηπατοκυτταρική: Σε ηπατοκυτταρική βλάβη, η ηπατική τοξικότητα γενικά εκδηλώνεται ως κακουχία και πόνος στο δεξιό άνω τεταρτημόριο της κοιλιάς, που σχετίζεται με σημαντικά αυξημένα επίπεδα αμινοτρανσφερασών (αμινοτρανσφεράση αλανίνης [ALT], ασπαρτική αμινοτρανσφεράση [AST] ή και τα δύο), τα οποία μπορεί να είναι ακολουθούμενη από υπερχολερυθριναιμία σε σοβαρές περιπτώσεις. Η υπερχολερυθριναιμία σε αυτή την περίπτωση είναι γνωστή ως ηπατοκυτταρικός ίκτερος και, σύμφωνα με το νόμο του Hy, σχετίζεται με ποσοστά θνησιμότητας έως και 50%. Εάν η ηπατοκυτταρική βλάβη συνοδεύεται από ίκτερο, ανεπαρκή ηπατική σύνθεση και εγκεφαλοπάθεια, η πιθανότητα αυτόματης ανάκαμψης είναι χαμηλή και θα πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο μεταμόσχευσης ήπατος. Αυτός ο τύπος βλάβης μπορεί να προκύψει από φάρμακα όπως η ακεταμινοφαίνη (παρακεταμόλη) και η ισονιαζίδη.
• Χολοστατική: Η χολοστατική ηπατοτοξικότητα χαρακτηρίζεται από κνησμό και ίκτερο που συνοδεύονται από σημαντική αύξηση των επιπέδων της αλκαλικής φωσφατάσης στον ορό. Γενικά, αυτός ο τύπος βλάβης είναι λιγότερο σοβαρός από τα σοβαρά ηπατοκυτταρικά σύνδρομα, αλλά ο χρόνος ανάρρωσης μπορεί να παραταθεί. Γνωστές ουσίες που προκαλούν αυτό το είδος βλάβης είναι η αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό και η χλωροπρομαζίνη. Σπάνια, η ηπατοτοξικότητα χοληστατικού τύπου μπορεί να εξελιχθεί σε χρόνια ηπατοπάθεια και σύνδρομο εξαφάνισης του χοληδόχου πόρου (προοδευτική καταστροφή των ενδοηπατικών χοληφόρων οδών).
• Μικτά: σε αυτά τα κλινικά σύνδρομα, δεν υπάρχουν σημαντικές αυξήσεις στην αλκαλική φωσφατάση ή στις αμινοτρανσφεράσες. Τα συμπτώματα μπορεί επίσης να είναι μικτά. Φάρμακα όπως η φαινυτοΐνη μπορεί να προκαλέσουν αυτού του είδους τη βλάβη.

Διάγνωση ηπατικής βλάβης που προκαλείται από φάρμακα

• Προσδιορισμός συγκεκριμένων προτύπων εργαστηριακών ανωμαλιών
• Αποκλεισμός άλλων αιτιών

Η παρουσίαση είναι πολύ μεταβλητή, που κυμαίνεται από την απουσία συμπτωμάτων ή την παρουσία μη ειδικών συμπτωμάτων (π.χ. κακουχία, ναυτία, ανορεξία) έως ίκτερο, ανεπαρκή ηπατική σύνθεση και εγκεφαλοπάθεια.

Η έγκαιρη αναγνώριση της ηπατικής βλάβης που προκαλείται από φάρμακα βελτιώνει την πρόγνωση.

Ο εντοπισμός μιας πιθανής ηπατοτοξίνης και ένα πρότυπο ανωμαλιών στις δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας ειδικών για την ουσία αποτελούν πολύτιμο βοήθημα στη διάγνωση.

Δεδομένου ότι δεν υπάρχει επιβεβαίωση των διαγνωστικών εξετάσεων, άλλες αιτίες ηπατικής νόσου, ιδίως ιογενείς, χοληφόρες, αλκοολικές, αυτοάνοσες και μεταβολικές αιτίες, θα πρέπει να αποκλειστούν.

Η επαναχορήγηση του φαρμάκου, αν και μπορεί να ενισχύσει τα στοιχεία για τη διάγνωση, θα πρέπει να αποφεύγεται.

Ύποπτες περιπτώσεις ηπατικής βλάβης από φάρμακα θα πρέπει να αναφέρονται στο MedWatch (πρόγραμμα παρακολούθησης ανεπιθύμητων ενεργειών από τον Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων [FDA], 1).

Παραπομπή για διάγνωση

1. European Association for the Study of the Liver: Κατευθυντήριες γραμμές κλινικής πρακτικής EASL: Ηπατική βλάβη που προκαλείται από φάρμακα. J Hepatol 70(6):1222-1261, 2019. doi: 10.1016/j.jhep.2019.02.014

Θεραπεία ηπατικής βλάβης που προκαλείται από φάρμακα

• Πρώιμη απόσυρση φαρμάκων

Η διοίκηση τονίζει ότι η απόσυρση του φαρμάκου, εάν γίνει νωρίς, γενικά οδηγεί σε ανάρρωση.

Σε πιο σοβαρές περιπτώσεις, ενδείκνυται η συνεννόηση με ειδικό, ειδικά εάν ο ασθενής έχει ηπατοκυτταρικό ίκτερο και διαταραχή της ηπατικής λειτουργίας, καθώς μπορεί να χρειαστεί μεταμόσχευση ήπατος.

Αντίδοτα για ηπατική βλάβη που προκαλείται από φάρμακα είναι διαθέσιμα μόνο για λίγες ηπατοτοξίνες. Τέτοια αντίδοτα περιλαμβάνουν τη Ν-ακετυλοκυστεΐνη για την τοξικότητα της ακεταμινοφαίνης (παρακεταμόλη) και τη σιλυμαρίνη ή την πενικιλίνη για τη δηλητηρίαση με Amanita phalloides.

Περιστασιακά, τα κορτικοστεροειδή μπορεί να βοηθήσουν σε ηπατική βλάβη που προκαλείται από φάρμακα με σύνδρομο DRESS ή σε αυτοάνοσες βλάβες, όπως με τοξικότητα από μινοκυκλίνη ή με αναστολείς σημείου ελέγχου PD-1/PD-L1.

Πρόληψη ηπατικής βλάβης που προκαλείται από φάρμακα

Η στρατηγική για την πρόληψη της ηπατικής βλάβης που προκαλείται από τα φάρμακα ξεκινά κατά τη διαδικασία ανάπτυξης του φαρμάκου, αν και τα στοιχεία ασφάλειας από μικρές προκλινικές μελέτες δεν εγγυώνται την απόλυτη ασφάλεια του φαρμάκου μετά τη χρήση του.

Η επιτήρηση μετά την κυκλοφορία, η οποία πλέον επιβάλλεται όλο και περισσότερο από την Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων, μπορεί να επιστήσει την προσοχή σε δυνητικά ηπατοτοξικά φάρμακα.

Το Εθνικό Ινστιτούτο Διαβήτη και Πεπτικών και Νεφρικών Νοσημάτων (NIDDK) δημιούργησε μια βάση δεδομένων (LiverTox) για τη συλλογή και ανάλυση περιπτώσεων σοβαρής ηπατικής βλάβης που προκαλείται από συνταγογραφούμενα φάρμακα, φάρμακα χωρίς ιατρική συνταγή και εναλλακτικά φάρμακα, όπως προϊόντα φυτικής προέλευσης και συμπληρώματα διατροφής.

Είναι μια βάση δεδομένων που παρέχει εύκολα προσβάσιμες και ακριβείς πληροφορίες σχετικά με τη γνωστή ηπατοτοξικότητα που σχετίζεται με φάρμακα και συμπληρώματα.

Δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι η τακτική παρακολούθηση της ηπατικής λειτουργίας μειώνει τη συχνότητα της ηπατοτοξικότητας.

Η χρήση φαρμακογονιδιωματικών μπορεί να επιτρέψει την προσαρμογή της κατανάλωσης φαρμάκου και να αποφύγει πιθανές τοξικότητες σε ευαίσθητους ασθενείς.

Διαβάστε επίσης:

Emergency Live Even More…Live: Κατεβάστε τη νέα δωρεάν εφαρμογή της εφημερίδας σας για IOS και Android

Κύστες του μαστού, πώς να τις εντοπίσετε

Νέα Υόρκη, Mount Sinai Οι ερευνητές δημοσιεύουν μελέτη για τη νόσο του ήπατος στους διασώστες του παγκόσμιου εμπορικού κέντρου

Κύστες ήπατος: Πότε είναι απαραίτητη η χειρουργική επέμβαση;

πηγή:

MSD