Διαχείριση απειλητικού για τη ζωή άσθματος στο τμήμα επειγόντων περιστατικών

Μια γυναίκα 16 ετών με ιστορικό σοβαρού άσθματος μεταφέρεται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών της κοινότητας μετά από μια εβδομάδα αναπνευστικών συμπτωμάτων που ξαφνικά έχουν γίνει πολύ χειρότερα. Έχει εισαχθεί στο νοσοκομείο 4 φορές φέτος, συμπεριλαμβανομένης μιας επίσκεψης στη ΜΕΘ. Ο αναπνευστικός της ρυθμός είναι 45 και χρησιμοποιεί κάθε βοηθητικό μυ που έχει, αλλά δεν φαίνεται να κινεί πολύ αέρα. Στην πραγματικότητα, οι πνεύμονές της είναι σιωπηλοί για ακρόαση. Φαίνεται κουρασμένη και η οθόνη δείχνει τα ζωτικά της στοιχεία ως καρδιακό ρυθμό 140, αρτηριακή πίεση 99/60 και κορεσμό οξυγόνου 88%…

Η προσέγγισή μου

Όλοι γνωρίζουμε ABC της αναζωογόνησης, αλλά το Α δεν έρχεται πάντα πρώτο. Το άσθμα είναι ένα αναπνευστικό πρόβλημα και όχι ένα πρόβλημα των αεραγωγών. Εάν ο ασθενής δεν φτάσει σε σύλληψη, δεν υπάρχει λόγος να διασωληνωθεί αμέσως. Η προσθήκη πλαστικού στον αεραγωγό μόνο χειροτερεύει τα πράγματα.

Η άμεση δράση είναι η έναρξη οξυγόνου και βρογχοδιασταλτικών. Στο σοβαρά άρρωστο άσθμα δεν αφιερώνω πολύ χρόνο συζητώντας τα λεπτότερα σημεία της ιατρικής που βασίζεται σε στοιχεία. Δώστε και αλβουτερόλη (σαλβουταμόλη για τις περισσότερες χώρες) και βρωμιούχο ιπρατρόπιο. Επίσης, προσέξτε τους νεφελοποιητές σε αυτούς τους ασθενείς.

• Οξυγόνο: Οι ασθματικοί ασθενείς συνήθως δεν χρειάζονται πολύ συμπληρωματικό οξυγόνο. Εφαρμόζω ρινικούς οδόντες σε όλους, αλλά συνήθως παραλείπω τη μάσκα προσώπου γιατί ούτως ή άλλως πρόκειται να αντικατασταθεί με νεφελοποιητή. Φυσικά, νεφελοποιήστε με οξυγόνο.
• Αλβουτερόλη (και πολλά από αυτά): Μπορείτε να δίνετε δόσεις 5 mg επανειλημμένα ή να χρησιμοποιείτε έναν συνεχή νεφελοποιητή με ταχύτητα 10-20 mg/ώρα. Δεν έχει ιδιαίτερη σημασία, αρκεί να λαμβάνετε όσο το δυνατόν περισσότερους βήτα-2 αγωνιστές στον πνεύμονα.
• Βρωμιούχο ιπρατρόπιο: 500mcg νεφελοποιημένο κάθε 20 λεπτά για 3 δόσεις (μην σταματάτε τον νεφελοποιητή αλβουτερόλης – ανακατέψτε τα δύο μαζί)

Αφού ξεκινήσουν το οξυγόνο και τα βρογχοδιασταλτικά, οι νοσοκόμες μου αρχίζουν να συνδέουν τον ασθενή στην οθόνη και τοποθετούν 2 ενδοφλέβιες. (Αυτό συμβαίνει συχνά ταυτόχρονα, καθώς έχουμε μια μεγάλη ομάδα στο resus. Ωστόσο, εάν εργάζεστε με μικρότερο προσωπικό, δώστε προτεραιότητα στα αναπνευστικά φάρμακα έναντι του IV.) Ουσιαστικά όλοι οι ασθενείς με σοβαρό άσθμα είναι αφυδατωμένοι και είναι επίσης επιρρεπείς σε υπόταση όταν μετάβαση σε αερισμό θετικής πίεσης. Ξεκινάω ένα bolus 20ml/kg του αγαπημένου μου κρυσταλλοειδούς αμέσως μόλις έχω πρόσβαση στο IV.

Η οριστική θεραπεία όλων των ασθενών με άσθμα είναι κορτικοστεροειδή. Οι σπασίκλες της EBM θα μιλούν για πάντα ότι τα από του στόματος και τα παρεντερικά στεροειδή είναι ισοδύναμα, αλλά αυτοί οι ασθενείς λαμβάνουν όλοι τα στεροειδή τους IV. Το μεγαλύτερο ερώτημα είναι ο συγχρονισμός. Τα στεροειδή θα χρειαστούν τουλάχιστον 6 ώρες για να έχουν αξιοσημείωτο αποτέλεσμα. Ως εκ τούτου, είναι απίθανο να σας βοηθήσουν στο resus room, αλλά όσο νωρίτερα τους δοθούν τόσο νωρίτερα είναι σε θέση να εργαστούν. Στον βαρέως πάσχοντα ασθενή με άσθμα, μπορεί να υπάρχουν άλλες θεραπείες που πρέπει να δοθεί προτεραιότητα σε σχέση με ένα φάρμακο που δεν θα κάνει άμεση διαφορά. Αντί να ανατεθεί σε μια νοσοκόμα να πάρει στεροειδή, μπορεί να χρειαστείτε φάρμακα RSI, ενδοφλέβια υγρά, αγγειοσυσπαστικά ή βοήθεια για τη ρύθμιση του μη επεμβατικού αερισμού. Εστιάστε στις θεραπείες που θα βοηθήσουν αυτόν τον ασθενή που πεθαίνει αμέσως πρώτα, αλλά λάβετε μια δόση ενδοφλέβιας στεροειδών επιτροπή μόλις έχετε ένα ελεύθερο λεπτό. Οποιοδήποτε κορτικοστεροειδές θα πρέπει να είναι καλό, όπως μεθυλπρεδνιζολόνη 125 mg IV ή υδροκορτιζόνη 100 mg IV.

Το τελευταίο φάρμακο που θα κάνω συνήθως περιλαμβάνει στη διαχείριση του απειλητικού για τη ζωή άσθματος μαγνήσιο. Αυτή μπορεί να είναι μια αμφιλεγόμενη δήλωση και σίγουρα δεν χρησιμοποιώ μαγνήσιο σε ασθενείς με άσθμα που δεν πεθαίνουν ενεργά, αλλά υπάρχουν ελάχιστα στοιχεία και φαίνεται ότι όσο πιο άρρωστος είσαι τόσο πιο πιθανό είναι το μαγνήσιο να σε βοηθήσει. Η δόση του θειικού μαγνησίου είναι 2 γραμμάρια IV επαναλαμβανόμενη έως και 3 φορές την πρώτη ώρα.

Εάν ο ασθενής δεν βελτιώνεται με αυτές τις θεραπείες πρώτης γραμμής, εξετάζω δύο φάρμακα δεύτερης γραμμής: επινεφρίνη και κεταμίνη.

πηγή:

Επείγουσα αντιμετώπιση σοβαρού άσθματος – First10EM

Διαβάστε επίσης:

Παγκόσμια στρατηγική για τη διαχείριση και πρόληψη του άσθματος