COVID-19 e POTS (sindrome da tachicardia ortostatica posturale): una spiegazione dalla Johns Hopkins

Καρδιογενές σοκ: αιτία, συντομία, ρισκή, διάγνωση, θεραπεία, πρόγνωση, θάνατος

da Κριστιάνο Αντωνίνο il Ιούλιος 4, 2022

Con “shock” in medicina si indica una syndrome, cioè un insieme di sintomi e segni, causata da una ridotta perfusione a livello sistemico con sbilanciamento fra la disponibilità di ossigeno e la sua domanda a livello tessutale

Lo shock viene classificato in due grandi gruppi:

σοκ da diminuzione della gittata del cuore: καρδιογενές, οστρούτιβο, ipovolemico emorragico και ipovolemico non emorragico;
shock distributivo (da diminuzione delle resistenze periferiche totali): settico, allergico («shock anafilattico»), neurogeno e spinale.

Καρδιογόνο σοκ

Lo shock cardiogeno (στα αγγλικά «καρδιογενές σοκ») è dovuto alla riduzione della gittata cardiaca secondaria και un deficit primitivo della attività di pompa del cuore o conseguente ad aritmie ipercinetiche o ipocinetiche.

Η κρίσιμη κατάθλιψη της καρδιάς της λειτουργίας καθορίζει την τροποποίηση του che porteranno ad ipoperfusione periferica associata a ischemia, disfunzione e necrosi cellulare, con alterazione del funzionamento di organi e tessuti che può determinare anche la morte del paziente.

Tale forma di shock complica il 5-15% di tutti gli infarti ed ha una mortalità intraospedaliera molto elevata (γύρω στο 80%).

Una delle possibili classificazioni dello shock cardiogeno è la seguente:

Α) Σοκ cardiogeno miogeno

da έμφραγμα miocardico;
da cardiomiopatia dilatativa;

Β) Σοκ cardiogeno meccanico

da insufficienza mitralica τάφος;
da difetti del setto interventricolare;
da stenosi aortica;
da cardiomiopatia ipertrofica;

Γ) Σοκ cardiogeno aritmico

ντα αρίτμια.

Αιτία e fattori di rischio

Le pressioni ventricolari di riempimento ei volumi risultano aumentati e la pressione arteriosa media ridotta.

Gli eventi seguono questo “cammino”:

diminuisce la gittata cardiaca;
diminuisce la pressione sanguigna (ipotensione arteriosa);
l'ipotensione porta ad una diminuita perfusione ai tessuti (ipoperfusione);
l'ipperfusione determina sofferenza ischemica and necrosi del tesuto.

Le προκαλέσει ένα σοκ καρδιογενές Monte dello, che possono determinare e/o favorire una riduzione della gittata cardiaca, sono:

infarto miocardico acuto;
insufficienza cardiaca;
rottura del setto interventricolare;
insufficienza mitralica da rottura di corde tendinee;
infarto del ventricolo destro;
rottura della parete libera del ventricolo sinistro;
διατατική καρδιομυοπάθεια;
βαλβιδοπάθεια στο stadio terminale;
disfunzione miocardica da shock settico;
σοκ ostruttivo da versamento pericardico;
tamponamento cardiaco;
embolia polmonare massiva;
ipertensione polmonare;
coartazione dell'aorta;
cardiomiopatia ipertrofica;
mixoma (όγκος del cuore);
pneumotorace iperteso;
σοκ ipovolemico da αιμορραγία.

Segni e sintomi di uno shock cardiogeno

Le manifestazioni principali di uno shock cardiogeno sono l'ipotensione arteriosa e l'ipperfusione dei tessuti, che porta a sua volta a vari altri sintomi e segni.

In genere la pressione sistolica (massima) del soggetto diminuisce di 30 o 40 mmHg rispetto a quella che ha di solito.

Δυνατότητα σοκ καρδιογένεσης, sono:

Α) a carico del sistema nervoso centrale:

malessere generale?
ανησυχία;
perdita di forze;
deficit motorio (difficoltà a deambulare, paralisi…);
deficit sensitivo (vista annebbiata…);
ιλίγγι?
perdita dei sensi;
κώμα.

Β) ένα χαριτωμένο carico della:

χλωμό;
labbra violacee-bluastre;
sudore freddo?
senso di freddo.

Γ) a carico dell'apparato gastrointestinale:

ileo paralitico;
γαστρίτιδα erosiva?
παγκρεατίτης?
colecistite alitiasica;
emorragie gastrointestinali?
sofferenza epatica.

Δ) a carico del sangue:

θρομβοπενία;
CID (coagulazione intravascolare disseminata);
αναιμία emolitica microangiopatica;
alterazioni della coagulazione.

Ε) a carico dei reni:

ολιγουρία.
ανουρία.
segni di insufficienza renale acuta.

ΣΤ) a carico del sistema immunitario:

alterazione della funzione dei λευκοκυττάρων;
febbre e brividi (shock settico).

Ζ) ένα καρικό μεταβολισμό:

υπεργλυκαιμία (fase iniziale);
υπερτριγλυκεριδαιμία;
υπογλυκαιμία (fase avanzata);
μεταβολικός οξύτητας;
ipotermia.

Η) a carico dei polmoni:

dispnea (φήμη d'aria),
ταχιπνοια?
βραδίπνοια;
ιποσιαιμία.

I) a carico del cuore:

ταχυκαρδία
βραδυκαρδία;
debolezza?
ipotensione arteriosa;
polso carotideo ridotto?
Vari Tipi Di Aritmia;
καρδιακό επεισόδιο.

Le stenosi delle coronarie, che si sono evidenziate durante l'autopsia dei soggetti deceduti per shock unreversibile, colpiscono principalmente il tronco comune dell'arteria coronaria sinistra, che irrora i due/terzico del muscolo.

La diagnosi dello shock cardiogeno si basa su vari strumenti, tra cui:

anamnesi;
esame obiettivo?
Esami di laboratorio;
emocromo;
emogasanalisi;
CT;
στεφανιαογραφία;
αγγειογραφία polmonare;
ηλεκτροκαρδιογράφημα;
radiografia del torace?
ecocardiogramma con colordoppler.

Anamnesi ed esame obiettivo sono importanti e devono essere eseguiti molto rapidamente

In caso di paziente senza conoscenza, l'anamnesi si può servire dell'aiuto dei familiari o di amici, se presenti.

Όλα τα πράγματα είναι άγνωστα για το σοκ, καθώς και το χαριτωμένο fredda και το umida, το tachicardico, το polso carotideo ridotto, το con funzionalità renale alterata (oliguria) και το con lo stato di coscienza compromesso.

Durante la diagnosi, servirà assicurare la pervietà delle vie aeree nei pazienti con turbe alla coscienza, mettere il soggetto in posizione antishock (supina), coprire l'infortunato, senza farlo sudare, per prevenire dequilleo unapot.

Nello shock cardiogeno si verifica questa situazione:

precarico: aumenta;
postcarico: aumenta per via riflessa;
contrattilità: μικρόσωμος;
satO2 venosa centrale: diminuita;
concentrazione Hb: normale;
diuresi: diminuita;
resistenze periferiche: αυξάνω;
sensorio: normale o stato confusionale.

Ricordiamo al lettore che la gittata sistolica dipende per la legge di Starling dal precarico, dal postcarico e dalla contrattilità del cuore che possono essere monitorati a livello clinico in maniera indiretta con varie metodiche:

precarico: misurando la pressione venosa centrale tramite l'uso del catetere di Swan-Ganz, tenendo ben presente che questa variabile non è in funzione lineare col precarico, ma questo dipende anche dalla rigidità delle pareti del ventricolo destro;
postcarico: misurando la pressione arteriosa sistemica (in particolare la diastolica, cioè la «minima»);
contrattilità: τραμίτης οικοκαρδιογράφημα ή σπινθηρογράφημα miocardica.

Gli altri parametri importanti in caso di shock and controllano tramite:

emoglobina: τραμίτης emocromo;
saturazione di ossigeno: tramite un saturimetro per il valore sistemico e tramite prelievo apposito dal catere venoso centrale per la saturazione venosa (la differenza col valore arterioso indica del consumo di ossigeno da parte dei tessuti)
pressione arteriosa di ossigeno: tramite l'emogasanalisi;
diuresi: catere vescicale.

Durante la diagnosi di osserva il paziente in maniera continua, per controllare come evolve la situazione tenendo semper a mente la “regola ABC", cioè controllando:

pervietà delle vie aeree;
presenza di respiro;
presenza di circolo.

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Tali tre fattori sono vitali per la sopravvivenza del paziente, e devono essere controllate -ed eventualmente ristabilite – in quest'ordine.

Εξέλιξη

Avviatosi il processo scatenante la syndrome, l'ipoperfusione dei tessuti porta ad una disfunzione multiorgano, che aumenta e peggiora lo stato di shock: Diverse sostanze vengono riversate nel torrente circolatorio dai vasocostrittoriine come le iscateecot,land radicali liberi, attivazione del sistema del complemento e fattore di necrosi tumorale.

Tutte queste sostanze non fanno altro che danneggiare gli organi vitali come rene, cuore, fegato, polmone, intestino, pancreas e cervello.

Un σοβαρό σοκ cardiogeno non trattato tempestivamente ha prognosi sfavorevole, potendo determinare coma unreversibile e decesso del paziente.

Decorso di uno shock cardiogeno

Στο unno shock si possono generalmente identificare tre diverse fasi:

fase iniziale compensatoria: la depresse cardiocircolatoria si aggrava e l'organismo fa partire meccanismi di compenso mediati da sistema nervoso simpatico, catecolamine e produzioni di fattori locali, come le citochine. La fase iniziale è più facilmente trattabile. La diagnosi precoce porta a prognosi migliore, tuttavia è spesso ardua visto che in questa fase i sintomi e segni possono essere sfumati o aspecifici;
fase di progressione: i meccanismi di compenso divengono inefficaci e il deficit di perfusione agli organi vitali si aggrava rapidamente, provocando gravi squilibri fisiopatologici con ισχαιμία, danno cellulare ed accumulo di sostanze αγγειοαπωθητική. La vasodilatazione con l'aumento della permeabilità tissutale può portare sino alla coagulazione intravascolare disseminata. A tal proposito, leggi: Coagulazione intravascolare disseminata (CID): αιτία και θεραπεία
fase di irreversibilità: è la fase più τάφος, περιστέρι sintomi e segni marcati facilitano la diagnosi che però, eseguita in questa fase, porta spesso ad eseguire terapie ineficaci e prognosi sfavorevole. Si può verificare coma unreversibile e riduzione della funzione cardiaca sino all'arresto cardiaco ed al decesso del paziente.

Terapia: nei pazienti con shock cardiogeno il trattamento è spesso molto complesso

Il trattamento verso le aritmie è rappresentato dalla cardioversione elettrica sincronizzata nelle situazioni di tachiaritmia και dal pacing transcutaneo o dalla infusione di isoprenalina nelle bradiaritmie.

Il deficit di pompa dovuto a cardiopatia strutturale, νέκρωση/ισχαιμία, cardiopatia dilatativa, miocardiopatie richiede la infusione di amine (dobutamina o dopamina) e, in presenza di infarto miocardico, la riapertura meccanicaccaccallaica.

Alla stabilizzazione clinica iniziale, fa seguito una monitorizzazione con catetere di Swan-Ganz, che permetterà attraverso la verifica della gittata cardiaca και delle pressioni di incuneamento polmonari, di modulare la somministrazione deirischemode in base all.

Terapia farmacologica

L'utilizzo di sostanze vasodilatanti quali il nitroprussiato di sodio e la nitroglicerina possono trovare impiego nelle forme con funzione sistolica depressa o infarto del miocardio.

Nella maggioranza dei casi vengono però impiegate sostanze simpaticomimetiche, come la dopamina e la dobutamina, che supportando la pressione arteriosa permettono di migliorare la perfusione degli organi e ridurre così le resistenze la dopamine la dobutamine, τοπικά.

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Contropulsator aortco

Il supporto meccanico che può fornire l'utilizzo del contropulsatore aortico, viene utilizzato nelle forme che coinvolgono il muscolo cardiaco colpito da ισχαιμία: insufficienza mitralica acuta e difetto interventricolare ischearotura. Tale supporto permette una soluzione ponte, che permetterà di arrivare all'intervento chirurgico nelle condizioni migliori.

Terapia chirurgica

L'intervento chirurgico è d'obbligo nei difetti meccanici, come riferito, e si beneficiano di periodi di latenza brevi fra l'avvio della terapia medica e l'eventuale supporto meccanico.

Πρόγνωση

La patologia ha purtroppo una prognosi sfavorevole in quasi l'80% dei casi ospedalieri non trattati (in alcuni casi questo dato si avvicina al 100%).

La prognosi migliora con diagnosti e trattamento intrapresi in modo rapidissimo.

E' σημαντικός στο particolare stabilizzare il paziente con le terapie iniziali, in modo da avere il tempo per l'esecuzione di esami diagnostici più specifici e terapie più specifiche.

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Επιβίωση

In caso di shock cardiogeno, la sopravvivenza a tre anni dalla diagnosi è di circa il 40%, il che significa da su 10 pazienti colpiti da shock cardiogeno, dopo 3 anni dalla diagnosi della patologia sono ancora vivi in 4.

Τι να κάνετε;

Se sospettate che qualcuno stia avendo uno shock, contattate il Numero Unico per le Emergenze 112.

Nel frattempo ponete il soggetto in posizione antishock, o posizione di Trendelenburg, che si realizza ponendo l'infortunato disteso al suolo, in posizione supina, inclinato di 20-30° con il capo a terra senza ribaccino leggerment esempio con un cuscino) e gli arti inferiori sollevati.