Tratamiento del dolor y terapia analgésica: ¿qué es?
La terapia del dolor se refiere a un tratamiento médico que tiene como objetivo eliminar el dolor, ya sea nociceptivo o neuropático.
La terapia del dolor, también conocida como terapia analgésica o algología, comprende tanto la administración de fármacos como el tratamiento quirúrgico, las actividades de rehabilitación y el apoyo psicoterapéutico, según el tipo de dolor a tratar y sus causas.
El deseo de controlar el dolor siempre ha caracterizado a todas las culturas humanas.
En este sentido, la terapia del dolor (o más bien el intento de modificar la sintomatología álgica) tiene en realidad orígenes muy antiguos.
Así, ya en las sociedades primitivas, los chamanes y hechiceros adoptaron prácticas de magia religiosa (en todo caso ligadas al inconsciente), destinadas a alejar al 'espíritu maligno' considerado responsable del sufrimiento del individuo .
Este concepto de dolor exógeno, puramente 'intrusivo', ya se puede encontrar en las civilizaciones asirio-babilónica y egipcia.
A este último data la localización del centro de la sensibilidad en el corazón, concepto que persistirá inalterable durante siglos.
La terapia del dolor utiliza numerosos instrumentos: fármacos analgésicos, fisioterapias, técnicas muy próximas a las operaciones quirúrgicas conocidas como 'bloqueos' e incluso, hoy en día en raras ocasiones, verdaderos procedimientos neuroquirúrgicos.
Fármacos analgésicos
El tratamiento del dolor con terapia farmacológica utiliza fundamentalmente AINE (antiinflamatorios no esteroideos, siempre con buena o excelente actividad analgésica), opioides débiles y fuertes, anticonvulsivantes y antidepresivos (muy utilizados en el dolor neuropático) y anestésicos locales.
Los AINE suelen ser el primer paso en la terapia del dolor.
Estos medicamentos son particularmente efectivos en el dolor 'nociceptivo'; sin embargo, cuando se administran solos, generalmente solo se pueden usar por períodos de tiempo limitados debido a los efectos secundarios, especialmente en el primer tracto digestivo (ardor, sangrado, úlceras).
Además, la analgesia de los AINE se caracteriza por un 'efecto techo': aumentar indefinidamente las dosis más allá de una determinada dosis máxima, identificada en estudios clínicos anteriores a la comercialización del analgésico, solo provoca un aumento de los efectos secundarios, pero no de la analgesia.
Los antidepresivos y anticonvulsivos se utilizan principalmente en el dolor crónico de tipo neuropático.
Los anestésicos locales, activos principalmente sobre las formas nociceptivas del dolor, actúan tanto sobre los nervios periféricos como sobre las neuronas del sistema nervioso central.
Drogas opioides
El segundo paso en el tratamiento del dolor nociceptivo lo representan los opiáceos débiles como la codeína, seguidos de los opiáceos fuertes como la morfina.
Todos los opioides, débiles y fuertes, actúan mediante un efecto filtrante o de puerta, más o menos intenso, sobre la transmisión del impulso doloroso a nivel del espinal cordón y otras partes del sistema nervioso central.
En la práctica, los opioides permiten que solo una fracción de los impulsos de dolor se transmita a la corteza; en dosis adecuadas, la puerta se cierra por completo y los opioides suprimen por completo la transmisión de los impulsos de dolor.
Los opioides débiles no pueden controlar el dolor muy intenso, pero también exponen al usuario a un riesgo reducido de adicción y, por lo tanto, se usan para el dolor leve a moderado.
Sin embargo, los opioides débiles a menudo no logran controlar el dolor crónico durante más de cuatro semanas en promedio, después de lo cual suele ser necesario cambiar a un opioide fuerte.
Los opioides fuertes no tienen el efecto techo característico de los AINE: controlan bien el dolor agudo particularmente intenso como el de un infarto, pero sobre todo, precisamente por la ausencia de un 'efecto techo' y la posibilidad de aumentar la dosis, son útiles, a menudo indispensables, para el control de dolores crónicos intensos causados por neoplasias malignas.
Al igual que la analgesia, los efectos indeseables de los opioides débiles y fuertes también se desarrollan en el sistema nervioso central: sedación, somnolencia, vómitos, mareos, riesgo de dependencia física y psíquica
Fisioterapia: roentgenterapia
De las técnicas de radioterapia analgésica, la roentgenterapia (administración dirigida de rayos X) es la más eficaz.
Los electrones que se liberan en el tejido irradiado tienen un potente efecto antiinflamatorio y analgésico.
También puede ser muy útil la estimulación eléctrica de las estructuras nerviosas implicadas en el origen y transmisión del dolor.
TENS se basa en este principio, que se lleva a cabo con dispositivos portátiles capaces de estimular la piel y las estructuras nerviosas.
Bloques de dolor
Los bloqueos son técnicas de control del dolor que, por su naturaleza, se acercan mucho a los procedimientos quirúrgicos, aunque suelen practicarse de forma ambulatoria.
Los bloqueos pueden ser de tipo farmacológico o 'neurolítico'.
En el primer caso, se utilizan anestésicos locales, inyectados en estructuras nerviosas bien definidas o en áreas adyacentes a estas: por ejemplo, un ganglio adherido al nervio trigémino para controlar las formas más severas de neuralgia del trigémino o en la vecindad de la médula espinal. para obtener la llamada analgesia 'peridural', que elimina la sensibilidad dolorosa sin necesidad de dormir completamente al paciente.
El propósito de todos los bloqueos es suprimir de forma reversible la transmisión de los impulsos nerviosos en su viaje desde los nociceptores hasta la corteza cerebral.
La cuestión de la reversibilidad del bloqueo logrado con los anestésicos locales es importante porque, en los bloqueos de tipo neurolítico, se utilizan sustancias lesivas para las estructuras nerviosas, que se inyectan en estas estructuras con el objetivo de provocar una pérdida definitiva de su función.
En casos de dolor muy intenso y generalmente en pacientes terminales, se puede lograr el mismo fin mediante técnicas quirúrgicas apropiadas de eliminación o sección de estructuras anatómicas particulares: por ejemplo, los haces de fibras nerviosas que van desde la médula espinal hasta el tálamo.
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