Hipertensión pulmonar persistente en el recién nacido: tratamiento, pronóstico, mortalidad
La hipertensión pulmonar persistente del recién nacido' o simplemente 'Hipertensión pulmonar persistente' (de ahí el acrónimo 'HPP' o 'Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido', de ahí el acrónimo 'HPPRN') es un trastorno respiratorio neonatal caracterizado por el estrechamiento de las arterias pulmonares en el recién nacido después del nacimiento, con flujo sanguíneo reducido a los pulmones y, por lo tanto, niveles reducidos de oxígeno circulante
El tratamiento de la hipertensión pulmonar persistente en el recién nacido se centra en dos puntos principales
- reducción de la resistencia vascular pulmonar (PVR);
- aumento de la resistencia vascular sistémica (RVS).
Esto debería conducir a una reducción de la derivación derecha-izquierda y a un aumento del flujo sanguíneo pulmonar.
Algunos recién nacidos pueden responder favorablemente a la suplementación con oxígeno (terapia con oxígeno), pero la mayoría requiere intubación y ventilación asistida.
El tratamiento implica colocar al bebé en un ambiente con 100% de oxígeno.
Es posible durante varios días agregar una concentración muy pequeña de óxido nítrico al oxígeno inhalado por el bebé, lo que provoca la vasodilatación de las arterias pulmonares y reduce la hipertensión pulmonar.
El principal objetivo de la ventilación asistida en el tratamiento de la HPPRN es inducir la alcalosis respiratoria.
La alcalosis respiratoria provocada por la hiperventilación debería, a su vez, conducir a una dilatación vascular-pulmonar cuando el pH supera 7.50.
El mediador de este efecto reductor de la ISR parece ser la concentración de hidrogeniones y no la PaCO2.
A medida que disminuye la ISR, se reduce el flujo sanguíneo a través del conducto arterioso permeable (PDA) y aumenta el flujo pulmonar.
El lactante agitado, que no está adaptado al ventilador mecánico, puede experimentar periodos de hipoxia que pueden empeorar el shunt derecha-izquierda.
En tales casos, se recomienda la parálisis farmacológica de los músculos respiratorios y la sedación.
Sin embargo, el uso de bloqueadores neuromusculares no está universalmente aceptado, por lo que algunos centros tratan la HPPRN sin recurrir a la parálisis muscular.
Los bebés con HPPRN pueden recibir líquidos y antibióticos en caso de infección bacteriana.
El tratamiento farmacológico de la HPPRN también puede incluir tolazolina, un fármaco que tiene el potencial de causar vasodilatación pulmonar.
La tolazolina es un bloqueador β-adrenérgico con efecto similar a la histamina y efecto vasodilatador directo.
Desafortunadamente, el uso de tolazolina en el tratamiento de pacientes con hipertensión pulmonar persistente ha arrojado resultados contradictorios.
La tolazolina no es un vasodilatador pulmonar selectivo, por lo que puede reducir la presión arterial tanto sistémica como pulmonar.
Si las presiones sistémicas se reducen más que las presiones pulmonares, incluso es posible un aumento del shunt derecha-izquierda.
El uso clínico de la tolazolina también está limitado por sus complicaciones, que incluyen hipotensión y hemorragia gastroentérica.
Este medicamento también puede causar enrojecimiento de la piel debido a una vasodilatación significativa de la piel.
La hipotensión sistémica grave en pacientes con HPPRN debe tratarse de inmediato, ya que tiende a aumentar el gradiente de presión entre la arteria pulmonar y la aorta y, por lo tanto, aumenta el flujo sanguíneo a través del conducto arterioso.
Se utilizan fármacos como la dopamina para corregir la hipotensión.
Ventilación de alta frecuencia
La ventilación de alta frecuencia también se ha utilizado para tratar la HPPRN.
Se utiliza con mayor frecuencia en lactantes con paso de aire a través del parénquima y aparición de enfisema intersticial.
Sin embargo, aún no se ha aclarado el papel de la ventilación de alta frecuencia en el tratamiento de la HPPRN.
Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO)
La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) es una alternativa terapéutica importante (en muchos casos, que salva vidas) en el tratamiento de pacientes con HPPRN cuando fallan los métodos terapéuticos convencionales.
ECMO arteriovenoso es un método por el cual la sangre del recién nacido se extrae a través de un catéter venoso y luego se oxigena a través de un oxigenador de membrana, que por supuesto también elimina el dióxido de carbono.
Una vez que la sangre ha sido oxigenada, se calienta y se reinfunde en el sistema arterial del paciente.
Como nuestro personal ha descubierto repetidamente, esta técnica literalmente puede salvar la vida de los bebés con formas graves de HPPRN, ya que permite una oxigenación adecuada y una reducción de la RVP.
ECMO puede estar indicado en presencia de signos de pronóstico desfavorable, como una P (Aa) O2 superior a 600 mmHg que persiste durante 12 horas.
El pronóstico de la hipertensión pulmonar persistente varía ampliamente dependiendo de muchas características de la enfermedad y del bebé.
Los factores pronósticos negativos para la hipertensión pulmonar persistente en el recién nacido son:
- bebé nacido muy prematuro y con bajo peso;
- fetal grave angustia durante el parto (por ejemplo, debido al síndrome de aspiración de meconio, que es común en el parto postérmino o parto a término por cesárea sin trabajo de parto)
- síndrome de dificultad respiratoria;
- taquipnea transitoria del recién nacido (síndrome de pulmón húmedo neonatal);
- infección del feto (sepsis del recién nacido);
- displasia broncopulmonar;
- parto difícil y laborioso;
- hipoplasia pulmonar;
- aplasia pulmonar;
- insuficiencia respiratoria grave;
- malformaciones vasculares y/o pulmonares;
- índice de Apgar bajo;
- síndrome asfíctico intrauterino;
- enfermedades neurológicas
- otras patologías: cardiovasculares, pulmonares y/o sistémicas.
La presencia de dificultad respiratoria severa y displasia broncopulmonar severa es una complicación que empeora mucho el pronóstico.
La posible afectación neurológica (frecuente en casos de síndrome asfíctico intrauterino) influye significativamente en el pronóstico final del paciente, aumentando generalmente tanto la mortalidad como la posibilidad de que la hipertensión pulmonar persistente deje secuelas neurológicas incluso graves, debilitantes y persistentes.
La tasa de mortalidad de los recién nacidos con hipertensión pulmonar persistente es de aproximadamente 10 a 60%.
La amplia variabilidad porcentual depende esencialmente de la causa anterior de la hipertensión pulmonar persistente.
La muerte generalmente resulta de insuficiencia respiratoria.
Aproximadamente el 25% de los sobrevivientes de hipertensión pulmonar persistente del recién nacido muestran
- retrasos del desarrollo
- retraso mental de diversos grados;
- déficits neurológicos motores y/o sensoriales;
- Una combinación de lo anterior.
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