L'ultrafiltrazione è parte ormai integrante del trattamento dei pazienti con scompenso cardiaco. Il testo che proponiamo è opera di Antonio Boscolo Anzoletti Infermiere Coordinatore Terapia Intensiva Cardiologica Chioggia AULSS 3 Serenissima (Ve) e pubblicato dalla rivista L'Infermiere, di FNOPI - Federazione Nazionale degli Ordini Professioni Miradini Professioni Infermieristic. La bibliografia che lo correla regala momenti di lettura di grande autorevolezza

ULTRAFILTRAZIONE EN PAZIENTE CON SCOMPENSO CARDIACO, INTRODUZIONE

L'ultrafiltrazione (UF) è una pratica che dai primi anni del 2000 è entrata in ambito cardiologico trovando indicazione nello scompenso cardiaco (HF, Heart Failure) (Costanzo et al., 2005).

È noto che HF sia un importante problema di salute pubblica nei paesi occidentali, soprattutto nella popolazione mayor de 65 años.

Historia patologia è causa di elevata mortalità e morbidità, e riduzione / perdita dell'autosufficienza; inoltre, chi soffre di HF va incontro a eventi acuti che richiedono ricoveri frecuenti (Setoguchi et al., 2007), che comportano elevati costi sanitari ma, soprattutto, contribuiscono ad acelerare la progressione della malattia.

Milioni sono i ricoveri, spesso maduratuti nel corso dello stesso anno per AHF e, otre il 90%, è dovuto a segni e sintomi di sovraccarico di liquidi (Costanzo et al., 2017).

Ciò pone come obiettivo principale, nella gestione di tale paziente, risolvere eficacemente tale sovraccarico (Metra et al., 2012), favorito dal fatto che circa il 25-30% dei pazienti con HF tende a sviluppare una disfunzione renale con progressiva diuretico resistenza ( Costanzo et al., 2005).

È chiaro che esista un'evidente e insoddisfatta necessità clinica di metodi alternativi e / o integrati per rimuovere i fluidi, che superi la refrattarietà ai diuretici. Una terapia che si è rivelata robust è l'UF (Costanzo y Jessup, 2012).

L'UF viene práctica en Unità di Terapia Intensiva Cardiologica (UTIC) con dispositivi dedicati di dimensioni compatte rispetto ai dispositivi di sostituzione renale (RRT, Renal Replacement Therapy) en uso nelle nefrologie.

Essa è in grado di ridurre la congestione sistemica e / o polmonare in tempi più brevi rispetto alla terapia diuretica migliorando i sintomi in acuto, mentre, sul lungo periodo, riattiva la funzionalità renale, riducendo le riospedalizzazioni (Costanzo et al., 2010).

Dal 2009 gli infermieri dell'UTIC dell'ULSS 3 Serenissima, del presidio ospedaliero di Chioggia hanno potuto provare le diverso progettate apparecchiature per l'UF dedica ai pazienti con HF, e conoscere le particolarità di questa metodica.

La gestione dell'UF, infatti, è affidata agli infermieri, che gestiscono autonomamente le complicanze minori.

Per gli infermieri di UTIC si tratta di un momento di ulteriore professionalizzazione in quanto le tecniche di RRT sono, solitamente, gestite da personale della nefrologia.

Questo breve articolo vuole, un partire dall'esperienza cumulata nei diversi anni, evidenziare i vantaggi della tecnica per i pazienti con HF e l'importanza della gestione infermieristica per il successo della stessa.

INDICAZIONI E MODALITÀ DELL'ULTRAFILTRAZIONE

Inizialmente, nel 2005, l'UF è stata riconosciuta come un'alternativa validce alla terapia diuretica, molto promettente «(…) il precoce utilizzo dell'UF in pazienti ricoverati in ospedale con AHF è possibile, ben tollerato e ha portato a notevoli risultati en termini di rimozione di liquidi e perdita di peso »(Bart et al., 2005).

Nel corso degli anni successivi, alcuni studi hanno posto dubbi su quest'ultima affermazione e, nel 2015, lo studio CARESS-HF poneva in discusione l'UF come un'alternativafficient e sicura alla terapia diuretica suggerendo che «… nei pazienti ricoverati con AHF, ridotta funzione renale (…), il ricorso all'UF non offre vantaggi rispetto a una terapia medica ottimale con diuretici (…) »(Lala Anuradha et al., 2015). Tali affermazioni negative sono state parzialmente smentite in seguito (Kazory y Ronco, 2013), a dimostrazione della necessità di ulteriori studi per spiegare gli aspetti essenziali dell'UF che ancora rimangono poco definiti, e confermare i dati che suguti dell'Uso sosteni (Costanzo et al., 2017).

Actualmente le LG dell'European Society of Cardiology (ESC),) affermano: “l'uso di rutina dell'UF non è raccomandato e dovrebbe essere limitato ai pazienti che non rispondono alle Strategie diuretiche” (Ponikowski et al., 2016). L'American Heart Association (AHA) lo conferma ponendo l'UF in classe (IIaB) (Yancy et al., 2013).

Come esposto dalle LG e, in attesa di ulteriori studi, a conferma o prova del contrario, attualmente l'UF resta indicata solamente per i pazienti refrattari alla terapia diuretica, da considerarsi dopo che questa non abbia consentito la consistente riduzione del sovraccarico idrico.

Il maggiore accesso all'UF è stato facilitato dallo sviluppo di dispositivi semplificati (Kazory y Ronco, 2013) con la possibilità di essere gestiti interamente dagli infermieri di UTIC.

La metodica utilizzata è l'UF (isolata) lenta o SCUF (Slow Continuous UltraFiltration) che permette il proporzionale spostamento, continuo e graduale di acqua dallo spazio extravascolare al letto vascolare, non compromettendo la stabilità emodinamica, tale processo viene detto reilling (Nalesso et al., 2010).

Nel contempo, si assiste all'incremento degli scambi dei gas col rispettivo miglioramento dei sintomi respiratori (Costanzo et al., 2010) e alla riattivazione dei meccanismi di risposta ai diuretici.

L'UF produce acqua plasmatica atrayente l'applicazione di un gradiente pressorio su una membrana semipermeabile. L'ultrafiltrato è pertanto isotonico rispetto al plasma (Ronco et al., 2001).

L'UF rimuove i liquidi in eccesso, riducendo la congestione extra vascolare e sistemica, diferentemente dell'emofiltrazione che depura anche il sangue, non needita di dispositivi altamente complessi.

L'UF, quindi, non è dialisi, ma è quanto mai utile per il paziente con AHF resistente alla terapia diuretica.

Infatti nella progressione dell'HF si instaura una situazione clinica definita Sindrome Cardiorenale: cuore e rene, sono organi anatomicamente lontani ma Strettamente legati tra loro. Il coinvolgimento patologico di uno, infatti, può indurre conseguenze nell'altro (“Sindrome cardio-renale”, 2019).

Sinteticamente: la disfunzione cardiaca presente nell'HF associata alla terapia diuretica e all'attivazione neurormonale, determina una riduzione del flusso ematico con diminuita perfusione renale. Il risultato di tale situazione è una disfunzione renale con sviluppo di diuretico resistenza.

Gli studi suggeriscono che circa il 25-30% dei pazienti con HF la sviluppa. Ciò limita gli effetti delle terapie, aggravando l'insufficienza cardiaca congestizia (Costanzo et al., 2005), comportando sovraccarico idrico periferico e / o edema polmonare, peggiorando la qualità della vita con aumento di morbidità e mortalità.

L'utilizzo dell'UF in questa categoria di pazienti produce un miglioramento delle condizioni cliniche e permette la riduzione della durata di degenza e degli episodi di instabilizzazione clinica (Kazory y Ronco, 2013), e, quindi, dei ricoveri per AHF, migliorando infine la qualità della vita di tali pazienti.

Come già accennato in precedenza esistono ancora dei dubbi da chiarire in quanto l'UF non è ancora sufficientemente studiata, (benefici, ripristino diuresi, mortalità a lungo termine); le conoscenze attuali non rispondono con certezza all'effettiva superiorità dell'UF rispetto ad altre forme di RRT o ai diuretici.

Il maggior consensed evidenza è circa l'utilità dell'UF per la rimozione di fluidi in caso di refrattarietà alla terapia medica (Fiaccadori et al., 2010).

L'ULTRAFILTRAZIONE: I DISPOSITIVI UF DEDICATI

Questi dispositivi, sono Accomunati nell'eseguire solo SCUF, perciò riducono alla base i rischi d'instabilizzazione emodinamica e sono in grado di utilizzare, al posto di una vena centrale, quando non disponibile, anche una o due vene periferiche.

L'uso di una vena periferica permette di ridurre i tempi di inizio della terapia impidiendo i tempi di attesa per l'inserimento del CVC, come pure la riduzione dei rischi di infezione dello stesso, e la possibilità di eseguire la procedura in régime di Day Hospital (DH).

Gli infermieri dell'UTIC in oggetto, hanno sperimentato con successo l'inserimento periferico ecoguidato di aghi cannula 16-15G o Mid-line in basilica o cefalica.

Nell'UTIC considerata, dal 2009 al 2018 si sono potuti testare i tre dispositivi per UF dedicati alla cardiologia in commercio: Aquadex®, Dedyca® (la produzione di quest'ultimo è stata sospesa nel periodo di stesura dell'articolo) e Chiara® .

Non si vuole comunque in questo scritto fare graduatorie ma illustrare i punti di forza comuni che rendono questi dispositivi un'opportunità terapeutica valida per i pazienti con HF e le implicazioni connesse alla metodica per il personale infermieristico.

En la figura 1, alcune differenze fra gli apparecchi presenti in nefrologia e quelli dedicati all'UF.

GESTIONE INFERMIERISTICA EN UTIC DELL'ULTRAFILTRAZIONE

La SCUF, eseguita con dispositivi da dialisi è semper stata eseguita in UTIC, ma tali dispositivi sono sovradimensionati per volumi e scopi rispetto al paziente congesto per AHF che deve solo togliere acqua.

Infatti, l'utilizzo di macchine da dialisi comporta alti ingombri, alta complessità, lunghi tempi di formazione, e spesso dipendenza da altre UO

Al contrario, i nuovi dispositivi per l'UF d'utilizzo cardiologico sono maneggevoli, poco ingombranti, di bassa complessità e necessitano, quindi, di breve formazione: ideali quando vi è solo la needità di rimuovere elevate quantità di liquidi senza depurazione.

I dispositivi dedicati alla SCUF consistono in una macchina compatta e portatile, di un filter monouso, e circuiti OUT-IN in cui scorre il sangue prelevato dall 'accesorio venoso (CVC o CVP); questo viene portato al filtro che rimuove l'acqua in eccesso e poi reintrodotto nel paziente. Inoltre le complicanze sono poche e raramente pericolose.

Il cardiologo prescribe:
- procedura;
- infusione dell'anticoagulante, (eparina);
- velocità di ultrafiltrazione (ml / h);
- quantità totale del liquido da rimuovere.

Gli infermieri gestiscono in toto la metodica fino al raggiungimento dell'obbiettivo terapeutico (una quantità nota di ultrafiltrato), comprese le complicanze minori.

Tre sono i parametri da impostar una volta eseguito il priming del dispositivo:
1. Flusso di sangue: da 0 a 100ml / min tenendo presente che va scelto il flusso más alto posible para evitar coagulazioni nel filtro.
2. Velocità di ultrafiltrazione: da 200 a 1000ml / h (in relazione alla quantità d'acqua da rimuovere).
3. Infusione Eparina: secondo APTT (rango terapeutico 70-90 ”).

La gestione del dispositivo ed il monitoraggio emodinamico sono affidate al personale infermieristico formato sull'uso di questi dispositivi.

Una sola sacca da sostituire, 1-2 volte al giorno che contiene l'ultrafiltrato in relazione all'obiettivo terapeutico.

Gli allarmi principali si riferiscono all'eccessiva pressione presente in una delle tre sezioni del dispositivo, ad indicare un ostacolo al fluire del sangue all'interno del sistema (per es .: ostruzione delle vie OUT-IN o ridotta anticoagulazione).

L'intervento dell'operatore può prevenire l'occlusione del filtro e la sua costosa sostituzione.

Va ricordato che un filtro per questi device costa mediamente 4-5 volte di più di un filter da dialisi.

El precio más alto si se compensa con una menor debilidad y con menores episodios de inestabilidad sucesiva.

Altri allarmi sono: perdite ematiche (disconnessione delle linee), rilevazione di bolle d'aria nel sistema e l'avviso della sacca di UF piena.

INFERMIERISTICA GESTIONE

L'infermiere si concentra sugli effetti indesiderati che possono verificarsi che includono (Bart et al., 2005; Ponikowski et al., 2016; Streets and Vickers, 2012; Yancy et al., 2013):
- complicanze correlacionar all'accesso vascolare (infezione o trombosi);
- embolia gassosa;
- emolisi ed iperkaliemia;
- emorragie (rottura linea infusionale / sraccordo / eccessiva scoagulazione);
infecciones;
- reacción alérgica (rara) correlata alle reazioni di immunoglobuline eo all'ossido di etilene usato per sterilizzare il circuito extracorporeo;
- ipotensione (rara), en pazienti particolarmente instabili.

L'infermiere in primis coinvolge il paziente, quando in grado, a colaborare attivamente nella gestione della procedura di UF e non solo, sottolineando l'importanza di alcuni fattori quali:
- Porre attenzione alle linee OUT-IN evitando che si impiglino, si pieghino o si comprimano, ciò limiterebbe il flusso rischiando la coagulazione nel filtro e l'interruzione anticipata della procedura.
- Monitorare che le linee non si scolleghino perché ciò potrebbe causare sanguinamenti anche gravi.
- Richiedere assistenza quando si svolgono attività quotidiane, o qualsiasi cosa che possa interferire con lo scorrimento delle linee OUT-IN.
- Segnalare segni e sintomi di disidratazione: palpitazioni, vertigini o stordimento.
- Rispettare le restrizioni di sodio e fluidi e indicare entrate / uscite per il bilancio idrico.

Un fattore particolarmente importante è la gestione dell 'inmovilización forzata caratterizzante la metodica, che può durare fra le 24 e le 48 ore.

Si pensi alla tipologia tipica del paziente congesto, spesso anziano, per cui tale periodo di immobilità può influire negativamente sull'outcome generale.

È fondamentale mettere in atto tutte le attività preventive adeguate per evitare le complicanze dell'immobilizzazione.

Inoltre, è utile che l'infermiere documenti, oltre al peso, le misure di polpacci, cosce e addome del paziente, prima e dopo il trattamento per valutare l'efficacia della metodica e attesti meticolosamente inizio e fine del processo e le uscite totali.

Durante la terapia l'infermiere monitora continuamente i parametri vitali, e valuta i siti di accesso almeno ogni 2 ore per eritema, dolorabilità, edema, e sanguinamento.

Mantiene le restrizioni sui fluidi e aiuta il paziente a rispettarle.

Monitora il dispositivo dell'UF per evitare complicanze che possano determinare la conclusione anticipata del trattamento come il danneggiamento del filtro legato a inefficace anticoaugulazione o ad ostruzioni del circuito (anche parziali) che riducono il flusso ematico.

Per questo vanno controllati con attenzione l'APTT e il flusso nelle vie OUT-IN.

Por complicanze quali instabilità emodinamica, molto rara, o ipotensione, contatta il medico e imposta la velocità di UF a 0 ml / h por 30 minuti o fino alla stabilizzazione, pur mantenendo il flusso.

Si ritiene utile dedicare un infermiere alla gestione del sistema paziente-device ma non semper le risorse presenti consentono questa soluzione aumenta, più che i rischi di danni diretti al paziente, le interruzioni anticipate ei costi connessi.

CONCLUSIONES

I benefici dell'UF, se confermati dagli studi ancora in atto, diventeranno uno dei punti di forza nella cura dell'HF grazie a dispositivi dedicati che permettono già ora:
- ridotti tempi di formazione;
- bassi rischi per il paziente;
- agevole e importante gestione infermieristica della stessa UO, ai fini dell'outcome finale del paziente;
- riduzione dei costi.

L'UF offre ai medici nuove possibilità per migliorare la situazione dei pazienti con HF anche in una prospettiva semper più rivolta verso l'esterno dell'UTIC (ambulatorio scompenso e / o DH) in cui l'infermiere è co-protagonista della gestione di tali pazienti.

LEGGI LO STUDIO COMPLETO SULL'ULTRAFILTRAZIONE PUBBLICATO DA L'INFERMIERE

L'infermiere-e-lultrafiltrazione-nello-scompenso-cardiaco-in-UTIC PDF

CONFLITTO DI INTERESSI

Si dichiara l'assenza di conflitto di interessi.

FINANCIACIÓN

Gli autori dichiarano di non aver ottenuto alcun finanziamento e che lo studio non ha alcuno patrocinador económico.

POR APROFONDIRE:

L'approccio culturale dell'infermiere en tema di dolore: dalla rivista FNOPI una pubblicazione di notevole rilevanza

FONTE DELL'ARTICOLO:

SITO FNOPI

Referencias

- Bart, BA, Boyle, A., Bank, AJ, Anand, I., Olivari, MT, Kraemer, M., Mackedanz, S., Sobotka, PA, Schollmeyer, M., Goldsmith, SR, 2005. Ultrafiltración versus Atención habitual para pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca: el alivio para pacientes con sobrecarga aguda de líquidos con insuficiencia cardíaca congestiva descompensada (RAPID-CHF) ensayo. Mermelada. Coll. Cardiol. 46, 2043-2046. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2005.05.098.
- Costanzo, MR, Jessup, M., 2012. Tratamiento de la congestión en la insuficiencia cardíaca con diuréticos y terapias extracorpóreas: efectos sobre los síntomas, la función renal y el pronóstico. Insuficiencia cardíaca. Rev. 17, 313–324. https://doi.org/10.1007/s10741-011-9248-0.
- Costanzo, MR, Ronco, C., Abraham, WT, Agostoni, P., Barasch, J., Fonarow, GC, Gottlieb, SS, Jaski, BE, Kazory, A., Levin, AP, Levin, HR, Marenzi , G., Mullens, W., Negoianu, D., Redfield, MM, Tang, WHW, Testani, JM, Voors, AA, 2017. Ultrafiltración extracorpórea para la sobrecarga de líquidos en la insuficiencia cardíaca: estado actual y perspectivas de investigación adicional. Mermelada. Coll. Cardiol. 69, 2428–2445. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.03.528.
- Costanzo, MR, Saltzberg, M., O'Sullivan, J., Sobotka, P., 2005. Ultrafiltración temprana en pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada y resistencia a los diuréticos. Mermelada. Coll. Cardiol. 46, 2047-2051. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2005.05.099.
- Costanzo, MR, Saltzberg, MT, Jessup, M., Teerlink, JR, Sobotka, PA, 2010. La ultrafiltración se asocia con menos rehospitalizaciones que la infusión continua de diuréticos en pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada: resultados de UNLOAD. J. Card. Fallar. 16, 277–284. https://doi.org/10.1016/j.cardfail.2009.12.009.
- Fiaccadori, E., Parenti, E., Regolisti, G., Detrenis, S., Meschi, M., Caiazza, A., Cabassi, A., 2010. Ultrafiltrazione ed emofiltrazione nel paziente cardiologico. G. Ital. Cardiol. 11, 104-120.
- Kazory, A., Ronco, C., 2013. Terapia de ultrafiltración para la insuficiencia cardíaca aguda descompensada: lecciones aprendidas de 2 ensayos importantes. Soy. Heart J. 166, 799–803. https://doi.org/10.1016/j.ahj.2013.08.009.
- Lala Anuradha, McNulty Steven E., Mentz Robert J., Dunlay Shannon M., Vader Justin M., AbouEzzeddine Omar F., DeVore Adam D., Khazanie Prateeti, Redfield Margaret M., Goldsmith Steven R., Bart Bradley A ., Anstrom Kevin J., Felker G. Michael, Hernandez Adrian F., Stevenson Lynne W., 2015. Alivio y recurrencia de la congestión durante y después de la hospitalización por insuficiencia cardíaca aguda. Circ. Insuficiencia cardíaca. 8, 741–748. https://doi.org/10.1161/CIRCHEARTFAILURE.114.001957.
- Metra, M., Davison, B., Bettari, L., Sun, H., Edwards, C., Lazzarini, V., Piovanelli, B., Carubelli, V., Bugatti, S., Lombardi, C. , Cotter, G., Dei Cas, L., 2012. ¿El empeoramiento de la función renal es un signo de pronóstico ominoso en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda? El papel de la congestión y su interacción con la función renal. Circ. Insuficiencia cardíaca. 5, 54–62. https://doi.org/10.1161/CIRCHEARTFAILURE.111.963413.
- Nalesso, F., Garzotto, F., Ronco, C., 2010. Aspectos técnicos de la ultrafiltración extracorpórea: mecanismos, monitorización y tecnología dedicada. Sobrecarga de fluido 164, 199-208. https://doi.org/10.1159/000313731.
- Ponikowski, P., Voors, AA, Anker, SD, Bueno, H., Cleland, JGF, Coats, AJS, Falk, V., González ‐ Juanatey, JR, Harjola, V.-P., Jankowska, EA, Jessup, M., Linde, C., Nihoyannopoulos, P., Parissis, JT, Pieske, B., Riley, JP, Rosano, GMC, Ruilope, LM, Ruschitzka, F., Rutten, FH, Meer, P. van der, 2016. Guía de la ESC 2016 para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda y crónica. EUR. J. Insuficiencia cardíaca. 18, 891–975. https://doi.org/10.1002/ejhf.592.
- Ronco, C., Ricci, Z., Bellomo, R., Bedogni, F., 2001. Ultrafiltración extracorpórea para el tratamiento de la sobrehidratación y la insuficiencia cardíaca congestiva. Cardiología 96, 155-168. https://doi.org/10.1159/000047399.
- Setoguchi, S., Stevenson, LW, Schneeweiss, S., 2007. Las hospitalizaciones repetidas predicen la mortalidad en la población comunitaria con insuficiencia cardíaca. Soy. Heart J. 154, 260-266. https://doi.org/10.1016/j.ahj.2007.01.041.
- Sindrome cardio-renale: problemi per il 20-40% in soggetti con scompenso cardiaco [Documento WWW], 2019.. Sanità Inf. URL https://www.sanitainformazione.it/salute/sindrome-cardio-renale-problemi-per-il-20-40-in-soggetti-con-scompenso-cardiaco/ (consultado el 1.11.20).
Streets, K., Vickers, S., 2012. ¿Este paciente con insuficiencia cardíaca es candidato a ultrafiltración? Enfermería (Lond.) 42, 30–36. https://doi.org/10.1097/01. ENFERMERA.0000414622.24024.a6.
- Yancy, CW, Jessup, M., Bozkurt, B., Butler, J., Casey, DE, Drazner, MH, Fonarow, GC, Geraci, SA, Horwich, T., Januzzi, JL, Johnson, MR, Kasper , EK, Levy, WC, Masoudi, FA, McBride, PE, McMurray, JJV, Mitchell, JE, Peterson, PN, Riegel, B., Sam, F., Stevenson, LW, Tang, WHW, Tsai, EJ, Wilkoff , BL, 2013. 2013 ACCF / AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Mermelada. Coll. Cardiol. 62, e147 – e239. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2013.05.019.