Invasiivinen mekaaninen ventilaatio on usein käytetty toimenpide akuutisti sairaille potilaille, jotka tarvitsevat hengitystukea tai hengitysteiden suojaa

Hengityslaite mahdollistaa kaasunvaihdon ylläpitämisen samalla, kun muita hoitoja annetaan kliinisen tilan parantamiseksi

Tässä toiminnassa tarkastellaan invasiivisen mekaanisen ventilaation käyttöaiheita, vasta-aiheita, hoitoa ja mahdollisia komplikaatioita ja korostetaan ammatillisen tiimin merkitystä ventilaatiotukea tarvitsevien potilaiden hoidon hallinnassa.

Mekaanisen ilmanvaihdon tarve on yksi yleisimmistä tehohoitoon pääsyn syistä.[1][2][3]

PAARUT, SPINE BOARDS, keuhkotuulettimet, evakuointituolit: SPENCER-TUOTTEET HÄTÄ-EXPO:N KAKSIOSKOPOSSA

Mekaanisen ilmanvaihdon ymmärtämiseksi on välttämätöntä ymmärtää joitain perustermejä

tuuletus: Ilmanvaihto keuhkojen ja ilman välillä (ympäröivän tai ventilaattorin tuottama), toisin sanoen se on prosessi, jossa ilmaa siirretään sisään ja ulos keuhkoista.

Sen tärkein vaikutus on hiilidioksidin (CO2) poistuminen elimistöstä, ei veren happipitoisuuden nousu.

Kliinisissä olosuhteissa ventilaatio mitataan minuuttiventilaationa, joka lasketaan hengitystiheydellä (RR) kertaa hengityksen tilavuus (Vt).

Mekaanisesti ventiloidulla potilaalla veren CO2-pitoisuutta voidaan muuttaa muuttamalla hengitystilavuutta tai hengitystiheyttä.

Hapetus: Interventiot, jotka lisäävät hapen toimitusta keuhkoihin ja siten verenkiertoon.

Mekaanisesti ventiloidulla potilaalla tämä voidaan saavuttaa lisäämällä sisäänhengitetyn hapen osuutta (FiO 2 %) tai positiivista uloshengityksen loppupainetta (PEEP).

PEEP: Hengityssyklin lopussa (hengityksen lopussa) hengitysteihin jäävä ylipaine on suurempi kuin ilmakehän paine mekaanisesti ventiloiduilla potilailla.

Täydellinen kuvaus PEEP:n käytöstä on artikkelissa "Positive End-Expiratory Pressure (PEEP)" tämän artikkelin lopussa olevista bibliografisista viitteistä.

Hengitystilavuus: Ilmamäärä, joka liikkuu keuhkoihin sisään ja niistä ulos jokaisessa hengityssyklissä.

FiO2: Potilaalle toimitetun ilmaseoksen hapen prosenttiosuus.

Virtaus: Nopeus litroina minuutissa, jolla ventilaattori hengittää.

noudattaminen: Tilavuuden muutos jaettuna paineen muutoksella. Hengitysfysiologiassa täydellinen myöntyvyys on sekoitus keuhkojen ja rintakehän myöntymistä, koska näitä kahta tekijää ei voida erottaa potilaassa.

Koska koneellinen ventilaatio antaa lääkärille mahdollisuuden muuttaa potilaan ventilaatiota ja hapetusta, sillä on tärkeä rooli akuutissa hypoksisessa ja hyperkapnisessa hengitysvajauksessa ja vakavassa asidoosissa tai metabolisessa alkaloosissa.[4][5]

Mekaanisen ilmanvaihdon fysiologia

Mekaanisella ventilaatiolla on useita vaikutuksia keuhkojen mekaniikkaan.

Normaali hengitysfysiologia toimii alipainejärjestelmänä.

Kun pallea painuu alas sisäänhengityksen aikana, keuhkopussin onteloon muodostuu alipaine, joka puolestaan ​​luo alipainetta hengitysteihin, jotka vetävät ilmaa keuhkoihin.

Tämä sama rintakehänsisäinen alipaine alentaa oikean eteisen painetta (RA) ja saa aikaan imuvaikutuksen alempaan onttolaskimoon (IVC), mikä lisää laskimoiden paluuta.

Ylipainetuuletuksen käyttö muuttaa tätä fysiologiaa.

Hengityslaitteen tuottama positiivinen paine välittyy ylähengitysteihin ja lopulta keuhkorakkuloihin; tämä puolestaan ​​välittyy keuhkorakkuloihin ja rintaonteloon, jolloin syntyy positiivista painetta (tai ainakin alhaisempaa alipainetta) keuhkopussin tilaan.

RA-paineen nousu ja laskimopalautuksen väheneminen vähentävät esikuormitusta.

Tällä on kaksoisvaikutus, joka vähentää sydämen minuuttitilavuutta: vähemmän verta oikeassa kammiossa tarkoittaa, että vähemmän verta pääsee vasempaan kammioon ja vähemmän verta voidaan pumpata ulos, mikä vähentää sydämen minuuttitilavuutta.

Pienempi esikuormitus tarkoittaa, että sydän työskentelee kiihtyvyyskäyrän tehottomammassa pisteessä, mikä tuottaa vähemmän tehokasta työtä ja vähentää edelleen sydämen minuuttitilavuutta, mikä johtaa keskimääräisen valtimopaineen (MAP) laskuun, jos kompensoivaa vastetta ei saavuteta lisääntyneen paineen vuoksi. systeeminen verisuoniresistenssi (SVR).

Tämä on erittäin tärkeä näkökohta potilailla, jotka eivät ehkä pysty lisäämään SVR:ää, kuten potilailla, joilla on jakautuva sokki (septinen, neurogeeninen tai anafylaktinen).

Toisaalta ylipaineinen mekaaninen ilmanvaihto voi vähentää merkittävästi hengitystyötä.

Tämä puolestaan ​​vähentää verenkiertoa hengityslihaksissa ja jakaa sen uudelleen kriittisimmille elimille.

Hengityslihasten työn vähentäminen vähentää myös hiilidioksidin ja laktaatin muodostumista näistä lihaksista, mikä auttaa parantamaan asidoosia.

Positiivisen paineen mekaanisen ventilaation vaikutukset laskimoiden palautumiseen voivat olla hyödyllisiä potilailla, joilla on kardiogeeninen keuhkopöhö

Näillä potilailla, joilla on tilavuusylikuormitus, laskimoiden palautumisen vähentäminen vähentää suoraan syntyneen keuhkopöhön määrää ja pienentää oikean sydämen minuuttitilavuutta.

Samanaikaisesti laskimoiden palautumisen vähentäminen voi parantaa vasemman kammion yliturvotusta ja sijoittaa sen edullisempaan kohtaan Frank-Starling-käyrällä ja mahdollisesti parantaa sydämen minuuttitilavuutta.

Mekaanisen ventilaation asianmukainen hallinta edellyttää myös ymmärrystä keuhkojen paineista ja keuhkojen mukautumisesta.

Normaali keuhkojen myöntyvyys on noin 100 ml/cmH20.

Tämä tarkoittaa, että normaaleissa keuhkoissa 500 ml:n ilmaa antaminen positiivisella paineella lisää alveolaarista painetta 5 cm H2O.

Sitä vastoin 5 cm H2O:n positiivisen paineen antaminen lisää keuhkojen tilavuutta 500 ml:lla.

Kun työskentelet epänormaalien keuhkojen kanssa, hoitomyöntyvyys voi olla paljon korkeampi tai paljon pienempi.

Kaikki sairaudet, jotka tuhoavat keuhkojen parenkyymiä, kuten emfyseema, lisäävät hoitomyöntyvyyttä, kun taas kaikki sairaudet, jotka aiheuttavat jäykemmiä keuhkoja (ARDSkeuhkokuume, keuhkopöhö, keuhkofibroosi) heikentää keuhkojen myöntymistä.

Jäykkien keuhkojen ongelmana on, että pienet tilavuuden lisäykset voivat aiheuttaa suuria paineen nousuja ja aiheuttaa barotraumaa.

Tämä aiheuttaa ongelmia potilaille, joilla on hyperkapnia tai asidoosi, koska minuuttiventilaatiota on ehkä lisättävä näiden ongelmien korjaamiseksi.

Lisääntyvä hengitystiheys voi hallita tätä minuuttihengityksen lisääntymistä, mutta jos tämä ei ole mahdollista, vuorovesitilavuuden lisääminen voi lisätä tasangepaineita ja aiheuttaa barotraumaa.

Järjestelmässä on kaksi tärkeää painetta, jotka tulee pitää mielessä, kun potilasta ventiloidaan koneellisesti:

• Huippupaine on paine, joka saavutetaan sisäänhengityksen aikana, kun ilmaa työnnetään keuhkoihin, ja se on hengitysteiden vastuksen mitta.
• Tasannepaine on staattinen paine, joka saavutetaan täyden sisäänhengityksen lopussa. Tasangopaineen mittaamiseksi hengityslaitteessa on tehtävä sisäänhengitystauko, jotta paine tasaantuu järjestelmän läpi. Plateaupaine on alveolaarisen paineen ja keuhkojen mukautumisen mitta. Normaali tasannepaine on alle 30 cm H20, kun taas korkeampi paine voi aiheuttaa barotrauman.

Ohjeet koneelliseen ilmanvaihtoon

Yleisin käyttöaihe intubaatioon ja mekaaniseen ventilaatioon on akuutti hengitysvajaus, joko hypoksinen tai hyperkapninen.

Muita tärkeitä merkkejä ovat tajunnan tason heikkeneminen ja kyvyttömyys suojata hengitysteitä, hengitysvaikeudet, joissa ei-invasiivinen positiivinen paineventilaatio on epäonnistunut, massiivisen hemoptyysin tapaukset, vaikea angioödeema tai mikä tahansa hengitystievaurio, kuten hengitysteiden palovammat, sydämenpysähdys ja sokki.

Yleisiä valinnaisia ​​käyttöaiheita koneelliselle ventilaatiolle ovat leikkaus ja hermo-lihassairaudet.

Vasta

Mekaaniselle ventilaatiolle ei ole suoria vasta-aiheita, sillä se on hengenpelastustoimenpide kriittisessä tilassa olevalla potilaalla ja kaikille potilaille tulee tarjota mahdollisuus hyötyä siitä tarvittaessa.

Ainoa ehdoton vasta-aihe koneelliselle ventilaatiolle on, jos se on vastoin potilaan ilmoittamaa toivetta keinotekoisiin elämää ylläpitäviin toimenpiteisiin.

Ainoa suhteellinen vasta-aihe on, jos ei-invasiivinen ventilaatio on saatavilla ja sen käytön odotetaan ratkaisevan koneellisen ventilaation tarpeen.

Tämä tulisi aloittaa ensin, koska siinä on vähemmän komplikaatioita kuin koneellisessa ilmanvaihdossa.

Mekaanisen ilmanvaihdon käynnistämiseksi on suoritettava useita toimenpiteitä

On tarpeen varmistaa endotrakeaaliputken oikea sijoitus.

Tämä voidaan tehdä vuoroveden loppukapnografialla tai kliinisten ja radiologisten löydösten yhdistelmällä.

On tarpeen varmistaa riittävä sydän- ja verisuonituki nesteillä tai vasopressoreilla tapauskohtaisesti osoitetulla tavalla.

Varmista, että saatavilla on riittävästi sedaatiota ja analgesiaa.

Potilaan kurkussa oleva muoviputki on tuskallinen ja epämukava, ja jos potilas on levoton tai kamppailee letkun tai ventilaation kanssa, on paljon vaikeampaa hallita ventilaation ja hapetuksen eri parametreja.

Tuuletustilat

Kun potilas on intuboitu ja liitetty hengityslaitteeseen, on aika valita käytettävä hengitystila.

Jotta tämä voidaan tehdä johdonmukaisesti potilaan eduksi, on ymmärrettävä useita periaatteita.

Kuten aiemmin mainittiin, noudattaminen on tilavuuden muutos jaettuna paineen muutoksella.

Kun potilasta ventiloidaan koneellisesti, voit valita, kuinka hengityslaite hengittää.

Hengityslaite voidaan asettaa antamaan ennalta määrätyn määrän tilavuutta tai ennalta määrätyn määrän painetta, ja lääkäri voi päättää, mikä on potilaalle edullisin.

Hengityslaitteen toimitusta valittaessa valitsemme, mikä on riippuvainen muuttuja ja mikä riippumaton muuttuja keuhkojen mukautumisyhtälössä.

Jos päätämme aloittaa potilaan tilavuusohjatulla ventilaatiolla, ventilaattori antaa aina saman määrän tilavuutta (riippumaton muuttuja), kun taas muodostuva paine riippuu hoitomyöntyvyydestä.

Jos noudattaminen on huono, paine on korkea ja barotrauma voi esiintyä.

Toisaalta, jos päätämme aloittaa potilaan paineohjatulla ventilaatiolla, hengityslaite tuottaa aina saman paineen hengityssyklin aikana.

Hengitystilavuus riippuu kuitenkin keuhkojen myöntymisestä, ja tapauksissa, joissa myöntyvyys muuttuu usein (kuten astmassa), tämä aiheuttaa epäluotettavia hengityksen tilavuuksia ja voi aiheuttaa hyperkapniaa tai hyperventilaatiota.

Hengitystavan (paineen tai tilavuuden mukaan) valinnan jälkeen lääkärin on päätettävä, mitä hengitystilaa käyttää.

Tämä tarkoittaa, että on valittava, auttaako hengityslaite potilaan kaikkia hengityksiä, osan potilaan hengityksistä vai ei yhtään, ja hengittääkö hengityslaite, vaikka potilas ei hengitä itse.

Muita huomioitavia parametreja ovat hengityksen nopeus (virtaus), virtauksen aaltomuoto (hidastuva aaltomuoto jäljittelee fysiologista hengitystä ja on mukavampi potilaalle, kun taas neliömäiset aaltomuodot, joissa virtaus kulkee suurimmalla nopeudella koko sisäänhengityksen ajan, ovat epämukavampia potilaalle, mutta tarjoavat nopeammat sisäänhengitysajat) ja hengityksen nopeus.

Kaikki nämä parametrit on säädettävä, jotta saavutetaan potilasmukavuus, halutut verikaasut ja vältetään ilman juuttuminen.

On olemassa useita ilmanvaihtotiloja, jotka vaihtelevat minimaalisesti toisistaan. Tässä katsauksessa keskitymme yleisimpiin hengitystapoihin ja niiden kliiniseen käyttöön.

Hengitystiloja ovat avustava ohjaus (AC), painetuki (PS), synkronoitu jaksottainen pakollinen ventilaatio (SIMV) ja hengitysteiden paineenpoistoventilaatio (APRV).

Avustettu ilmanvaihto (AC)

Apuohjaus on paikka, jossa ventilaattori auttaa potilasta tukemalla jokaista potilaan hengitystä (tämä on apuosa), kun taas ventilaattori hallitsee hengitystaajuutta, jos se laskee asetetun taajuuden alapuolelle (ohjausosa).

Apuohjauksessa, jos taajuus on asetettu 12:een ja potilas hengittää 18:ssa, hengityslaite auttaa 18 hengenvetoon, mutta jos taajuus putoaa 8:aan, hengityslaite hallitsee hengitystiheyttä ja ottaa 12 hengitystä. minuutissa.

Assist-control ventilaatiossa hengitykset voidaan suorittaa joko tilavuudella tai paineella

Tätä kutsutaan tilavuusohjatuksi tuuletukseksi tai paineohjatuksi tuuletukseksi.

Jotta se pysyisi yksinkertaisena ja ymmärtäisi, että koska tuuletus on yleensä tärkeämpi asia kuin paine, ja äänenvoimakkuuden säätöä käytetään yleisemmin kuin paineensäätöä, käytämme tämän katsauksen loppuosassa termiä "äänenvoimakkuuden säätö" vuorotellen puhuessamme apuohjauksesta.

Avustussäädin (äänenvoimakkuuden säätö) on useimmissa Yhdysvaltojen teho-osastoissa käytettävä valinta, koska sitä on helppo käyttää.

Neljä asetusta (hengitystaajuus, hengityksen tilavuus, FiO2 ja PEEP) voidaan säätää helposti ventilaattorissa. Hengityslaitteen jokaisessa hengityksessä avustetussa kontrollissa luovuttama tilavuus on aina sama riippumatta potilaan tai hengityslaitteen käynnistämästä hengityksestä ja keuhkojen mukautumisesta, huippu- tai tasangaspaineista.

Jokainen hengitys voidaan ajastaa (jos potilaan hengitystiheys on alhaisempi kuin hengityslaitteen asetus, laite suorittaa hengityksiä tietyin väliajoin) tai laukaista potilas, jos potilas aloittaa hengityksen itse.

Tämä tekee avustavasta ohjauksesta erittäin mukavan tilan potilaalle, koska hengityslaite täydentää hänen ponnistelunsa

Hengityslaitteeseen tehtyjen muutosten tai mekaanisen ventilaation aloittamisen jälkeen valtimoveren kaasut tulee tarkistaa huolellisesti ja monitorin happisaturaatiota tulee seurata, jotta voidaan määrittää, tarvitseeko hengityslaitteeseen tehdä lisämuutoksia.

AC-tilan etuja ovat lisääntynyt mukavuus, helppo hengitysteiden asidoosin/alkaloosin korjaus ja potilaan alhainen hengitystyö.

Haittoja ovat se, että koska tämä on tilavuussyklitila, paineita ei voida suoraan kontrolloida, mikä voi aiheuttaa barotraumaa, potilaalle voi kehittyä hyperventilaatio, johon liittyy hengityksen pinoaminen, autoPEEP ja hengitysalkaloosi.

Täydellinen kuvaus avustavasta ohjauksesta on artikkelissa "Ventilation, Assisted Control" [6] tämän artikkelin lopussa olevassa Bibliografiset viittaukset -osassa.

Synkronoitu ajoittainen pakollinen ilmanvaihto (SIMV)

SIMV on toinen usein käytetty ilmanvaihtomuoto, vaikka sen käyttö on jäänyt pois käytöstä, koska vuorovesimäärät ovat vähemmän luotettavia ja vaihtovirtaa parempia tuloksia ei ole saatu.

"Synkronoitu" tarkoittaa, että hengityslaite mukauttaa hengityksensä potilaan ponnistelujen mukaan. "Jaksottainen" tarkoittaa, että kaikkia hengityksiä ei välttämättä tueta, ja "pakollinen ventilaatio" tarkoittaa, että kuten CA:n tapauksessa, valitaan ennalta määrätty taajuus ja hengityslaite suorittaa nämä pakolliset hengitykset minuutin välein riippumatta potilaan hengitysponnistuksista.

Pakolliset hengitykset voivat laukaista potilas tai aika, jos potilaan RR on hitaampi kuin hengityslaitteen RR (kuten CA:n tapauksessa).

Ero AC:stä on se, että SIMV:ssä hengityslaite tuottaa vain ne hengitykset, jotka taajuus on asetettu toimittamaan; tämän taajuuden ylittävät potilaan hengitykset eivät saa hengityksen tilavuutta tai täyttä paineentukea.

Tämä tarkoittaa, että jokaisella potilaan hengityksellä, joka ylittää asetetun RR:n, potilaan hengityksen tilavuus riippuu yksinomaan potilaan keuhkojen myöntymisestä ja ponnisteluista.

Tätä on ehdotettu menetelmäksi pallean "harjoittamiseksi", jotta lihasjänteys pysyy yllä ja potilaat vieroitetaan hengityskoneesta nopeammin.

Lukuisat tutkimukset eivät kuitenkaan ole osoittaneet mitään hyötyä SIMV: stä. Lisäksi SIMV tuottaa enemmän hengitystyötä kuin AC, mikä vaikuttaa negatiivisesti tuloksiin ja aiheuttaa hengitysteiden väsymystä.

Yleisenä nyrkkisääntönä on noudatettava, että potilas vapautetaan hengityskoneesta, kun hän on valmis, eikä mikään erityinen hengitystapa nopeuttaa sitä.

Sillä välin on parasta pitää potilas mahdollisimman mukavana, eikä SIMV välttämättä ole paras tapa saavuttaa tämä.

Painetukituuletus (PSV)

PSV on hengitystila, joka on täysin riippuvainen potilaan aktivoimista hengityksistä.

Kuten nimestä voi päätellä, se on paineohjattu ilmanvaihtotila.

Tässä tilassa potilas aloittaa kaikki hengitykset, koska ventilaattorilla ei ole varataajuutta, joten jokainen hengitys on käynnistettävä potilaan toimesta. Tässä tilassa hengityslaite vaihtaa paineesta toiseen (PEEP ja tukipaine).

PEEP on uloshengityksen lopussa jäljellä oleva paine, kun taas painetuki on PEEP:n yläpuolella oleva paine, jonka hengityslaite antaa jokaisen hengityksen aikana ventilaation ylläpitämiseksi.

Tämä tarkoittaa, että jos potilas on asetettu PSV 10/5 -tilaan, hän saa 5 cm H2O PEEP:tä ja hengityksen aikana 15 cm H2O tukea (10 PS PEEP:n yläpuolella).

Koska varataajuutta ei ole, tätä tilaa ei voi käyttää potilailla, joilla on tajunnan menetys, sokki tai sydänpysähdys.

Nykyiset tilavuudet riippuvat yksinomaan potilaan rasituksesta ja keuhkojen mukautumisesta.

PSV:tä käytetään usein hengityskoneesta vieroittamiseen, koska se vain lisää potilaan hengitysponnisteluja ilman ennalta määrättyä hengityksen määrää tai hengitystiheyttä.

PSV:n suurin haittapuoli on hengityksen tilavuuden epäluotettavuus, joka voi aiheuttaa CO2-retentiota ja asidoosia, sekä korkea hengitystyö, joka voi johtaa hengitysteiden väsymiseen.

Tämän ongelman ratkaisemiseksi PSV:lle luotiin uusi algoritmi, nimeltään Volume-supported ventilation (VSV).

VSV on PSV:n kaltainen tila, mutta tässä tilassa nykyistä äänenvoimakkuutta käytetään takaisinkytkentäsäätimenä, sillä potilaalle tarjottavaa paineentukea säädetään jatkuvasti senhetkisen äänenvoimakkuuden mukaan. Tässä asetuksessa, jos hengityksen tilavuus pienenee, hengityslaite lisää paineen tukea hengityksen määrän vähentämiseksi, kun taas jos hengityksen tilavuus kasvaa, paineen tuki pienenee pitääkseen hengityksen määrän lähellä haluttua minuuttituuletusta.

Jotkut todisteet viittaavat siihen, että VSV:n käyttö voi lyhentää avustettua ventilaatioaikaa, kokonaisvieroitusaikaa ja T-kappaleen kokonaisaikaa sekä vähentää sedaation tarvetta.

Hengitysteiden paineenalennusventilaatio (APRV)

Kuten nimestä voi päätellä, APRV-tilassa ventilaattori tuottaa jatkuvan korkean paineen hengitysteihin, mikä varmistaa hapetuksen, ja ventilaatio suoritetaan vapauttamalla tämä paine.

Tämä tila on äskettäin saavuttanut suosiota vaihtoehtona ARDS-potilaille, joita on vaikea hapettaa ja joiden muut hengitystilat eivät saavuta tavoitteitaan.

APRV:n on kuvattu jatkuvana positiivisena hengitysteiden paineena (CPAP), jossa on jaksoittainen vapautumisvaihe.

Tämä tarkoittaa, että hengityslaite käyttää jatkuvaa korkeaa painetta (P korkea) tietyn ajan (T korkea) ja sitten vapauttaa sen, yleensä palaten nollaan (P alhainen) paljon lyhyemmäksi ajaksi (T alhainen).

Tämän taustalla on ajatus, että T high:n aikana (kattaa 80–95 % kierrosta) keuhkorakkuloihin kertyy jatkuvasti, mikä parantaa hapetusta, koska korkeassa paineessa ylläpidetty aika on paljon pidempi kuin muuntyyppisissä ventilaatioissa (avoin keuhkostrategia). ).

Tämä vähentää keuhkojen toistuvaa inflaatiota ja tyhjennystä, jota esiintyy muissa hengitystavoissa, mikä estää ventilaattorin aiheuttaman keuhkovaurion.

Tänä aikana (T korkea) potilas voi vapaasti hengittää spontaanisti (mikä tekee hänestä mukavan), mutta hän vetää alhaisia ​​hengityksen tilavuuksia, koska uloshengitys tällaista painetta vastaan ​​on vaikeampaa. Sitten kun T high saavutetaan, paine ventilaattorissa laskee P low -arvoon (yleensä nollaan).

Sen jälkeen ilma poistetaan hengitysteistä sallien passiivisen uloshengityksen, kunnes T low saavutetaan ja hengityslaite antaa toisen hengityksen.

Hengitysteiden romahtamisen estämiseksi tämän ajanjakson aikana alhainen T asetetaan hetkeksi, yleensä noin 0.4-0.8 sekuntiin.

Tällöin hengityslaitteen paineen ollessa nolla, keuhkojen elastinen rekyyli työntää ilmaa ulospäin, mutta aika ei ole tarpeeksi pitkä kaiken ilman poistamiseen keuhkoista, joten alveolaariset ja hengitysteiden paineet eivät saavuta nollaa. ja hengitysteiden romahtamista ei tapahdu.

Tämä aika asetetaan yleensä niin, että alhainen T päättyy, kun uloshengitysvirtaus laskee 50 prosenttiin alkuperäisestä virtauksesta.

Hengitysnopeus minuutissa riippuu siksi T-matalasta ja potilaan hengityksen tilavuudesta T-korkeuden aikana.

APRV:n käyttöaiheet:

• ARDS on vaikea hapettaa AC:lla
• Akuutti keuhkovaurio
• Postoperatiivinen atelektaasi.

APRV:n edut:

APRV on hyvä menetelmä keuhkoja suojaavaan ventilaatioon.

Mahdollisuus asettaa korkea P tarkoittaa, että käyttäjä hallitsee tasannepainetta, mikä voi vähentää merkittävästi barotrauman ilmaantuvuutta.

Kun potilas aloittaa hengitystyönsä, kaasun jakautuminen paranee paremman V/Q-sovituksen ansiosta.

Jatkuva korkea paine tarkoittaa lisääntynyttä rekrytointia (avoin keuhkostrategia).

APRV voi parantaa hapetusta ARDS-potilailla, joita on vaikea hapettaa AC:lla.

APRV voi vähentää sedaatioiden ja hermo-lihassalpaajien tarvetta, koska potilas voi olla mukavampi verrattuna muihin hoitomuotoihin.

Haitat ja vasta-aiheet:

Koska spontaani hengitys on tärkeä osa APRV:tä, se ei ole ihanteellinen raskaasti rauhoitetuille potilaille.

APRV:n käytöstä hermo-lihassairauksien tai obstruktiivisen keuhkosairauden hoidossa ei ole tietoa, ja sen käyttöä tulee välttää näissä potilasryhmissä.

Teoreettisesti jatkuva korkea rintakehän paine voi aiheuttaa kohonnutta keuhkovaltimon painetta ja pahentaa sydämensisäisiä shuntteja potilailla, joilla on Eisenmengerin fysiologia.

Vahvaa kliinistä perustetta tarvitaan valittaessa APRV:tä ventilaatiotapaksi tavanomaisempien tilojen, kuten AC, sijaan.

Lisätietoja eri tuuletustilojen yksityiskohdista ja niiden asetuksista löytyy kutakin tiettyä tuuletustilaa koskevista artikkeleista.

Hengittimen käyttö

Hengityslaitteen alkuasetus voi vaihdella suuresti riippuen intuboinnin syystä ja tämän tarkastelun tarkoituksesta.

Useimmissa tapauksissa on kuitenkin joitain perusasetuksia.

Yleisin ventilaattoritila, jota käytetään juuri intuboidulla potilaalla, on AC-tila.

AC-tila tarjoaa hyvän mukavuuden ja helpon joidenkin tärkeimpien fysiologisten parametrien hallinnan.

Se alkaa 2 %:n FiO100:lla ja laskee tarvittaessa pulssioksimetrian tai ABG:n ohjaamana.

Pienen hengityksen tilavuushengityksen on osoitettu suojaavan keuhkoja paitsi ARDS:ssä myös muissa sairauksissa.

Potilaan aloittaminen pienellä hengityksen tilavuudella (6-8 ml/kg ihanteellinen ruumiinpaino) vähentää hengityslaitteen aiheuttaman keuhkovaurion (VILI) ilmaantuvuutta.

Käytä aina keuhkojen suojausstrategiaa, koska suuremmista hengittävistä tilavuuksista on vain vähän hyötyä ja ne lisäävät leikkausjännitystä keuhkorakkuloissa ja voivat aiheuttaa keuhkovaurioita.

Ensimmäisen RR:n tulee olla potilaalle mukava: 10-12 lyöntiä minuutissa riittää.

Erittäin tärkeä varoitus koskee potilaita, joilla on vaikea metabolinen asidoosi.

Näillä potilailla minuutin ventilaation on oltava vähintään yhtä suuri kuin ennen intubaatiota, koska muuten asidoosi pahenee ja voi aiheuttaa komplikaatioita, kuten sydämenpysähdyksen.

Virtaus tulee aloittaa nopeudella 60 l/min tai yli, jotta vältetään automaattinen PEEP

Aloita alhaisella PEEP-arvolla 5 cm H2O ja nosta sitä potilaan hapettumistavoitteen sietokyvyn mukaan.

Kiinnitä huomiota verenpaineeseen ja potilaan mukavuuteen.

ABG tulee ottaa 30 minuuttia intuboinnin jälkeen, ja hengityslaitteen asetukset tulee säätää ABG-tulosten mukaan.

Huippu- ja tasannepaineet tulee tarkistaa ventilaattorista sen varmistamiseksi, ettei hengitysteiden vastuksen tai keuhkorakkuloiden paineen kanssa ole ongelmia ventilaattorin aiheuttaman keuhkovaurion estämiseksi.

Hengityslaitteen näytön tilavuuskäyriin tulee kiinnittää huomiota, sillä lukema, joka osoittaa, että käyrä ei palaa nollaan uloshengityksen yhteydessä, osoittaa epätäydellistä uloshengitystä ja automaattisen PEEP:n kehittymistä. siksi ventilaattoriin tulee tehdä korjauksia välittömästi.[7][8]

Tuulettimen vianetsintä

Käsiteltyjen käsitteiden hyvä ymmärtäminen hengityslaitteen komplikaatioiden ja vianmäärityksen hallinnasta tulisi tulla toissijaiseksi.

Yleisimmät ventilaatioon tehtävät korjaukset ovat hypoksemia ja hyperkapnia tai hyperventilaatio:

Hypoksia: hapetus riippuu FiO2:sta ja PEEP:stä (korkea T ja korkea P APRV:lle).

Hypoksian korjaamiseksi lisäämällä jompaakumpaa näistä parametreista pitäisi lisätä hapetusta.

Erityistä huomiota tulee kiinnittää PEEP:n lisääntymisen mahdollisiin haittavaikutuksiin, jotka voivat aiheuttaa barotraumaa ja hypotensiota.

FiO2:n lisääntyminen ei ole huoletonta, sillä kohonnut FiO2 voi aiheuttaa hapettumisvaurioita alveoleissa.

Toinen tärkeä näkökohta happipitoisuuden hallinnassa on hapetustavoitteen asettaminen.

Yleisesti ottaen happisaturaation pitämisestä yli 92-94 % ei ole juurikaan hyötyä, paitsi esimerkiksi häkämyrkytystapauksissa.

Äkillisen happisaturaation laskun pitäisi herättää epäilyjä putken väärin asennosta, keuhkoemboliasta, ilmarintasta, keuhkopöhöstä, atelektaasiasta tai limatulppien kehittymisestä.

Hyperkapnia: Veren CO2-pitoisuuden muuttamiseksi alveolaarista ventilaatiota on muutettava.

Tämä voidaan tehdä muuttamalla hengityksen määrää tai hengitystiheyttä (matala T ja matala P APRV:ssä).

Nopeuden tai vuorovesitilavuuden lisääminen sekä T low -arvon lisääminen lisää ilmanvaihtoa ja vähentää CO2-päästöjä.

Varovaisuutta on noudatettava, koska se lisää myös kuolleen tilan määrää eikä välttämättä ole yhtä tehokas kuin vuorovesitilavuus.

Äänenvoimakkuutta tai taajuutta lisättäessä on kiinnitettävä erityistä huomiota virtaus-tilavuus-silmukkaan, jotta vältetään automaattisen PEEP:n kehittyminen.

Korkeat paineet: Kaksi painetta ovat tärkeitä järjestelmässä: huippupaine ja tasannepaine.

Huippupaine on hengitysteiden vastuksen ja mukautumisen mitta, ja se sisältää putken ja keuhkoputken.

Tasannepaineet heijastavat alveolaarista painetta ja siten keuhkojen mukautumista.

Jos huippupaine nousee, ensimmäinen askel on pitää sisäänhengitystauko ja tarkistaa tasanne.

Korkea huippupaine ja normaali tasannepaine: korkea hengitysteiden vastus ja normaali noudattaminen

Mahdolliset syyt: (1) Kierretty ET-putki – Ratkaisu on kiertää putki auki; käytä purentalukkoa, jos potilas puree letkua, (2) Limatulppa - Ratkaisu on imeä potilas, (3) Bronkospasmi - Ratkaisu on antaa keuhkoputkia laajentavia lääkkeitä.

Korkea huippu ja korkea tasanne: yhteensopivuusongelmat

Mahdollisia syitä ovat:

• Päärungon intubaatio - Ratkaisu on vetää ET-putki sisään. Diagnoosia varten löydät potilaan, jolla on toispuoleisia hengitysääniä ja vastakkaista keuhkoa (alektaattinen keuhko).
• Pneumothorax: Diagnoosi tehdään kuuntelemalla hengitysääniä yksipuolisesti ja etsimällä vastapuolinen hyperresonoiva keuhko. Intuboiduilla potilailla rintaputken sijoittaminen on välttämätöntä, koska ylipaine vain pahentaa ilmarintaa.
• Atelektaasi: Alkuhoito koostuu rintalyömäsoittimista ja värväysliikkeistä. Bronkoskopiaa voidaan käyttää vastustuskykyisissä tapauksissa.
• Keuhkoödeema: Diureesi, inotroopit, kohonnut PEEP.
• ARDS: Käytä alhaista vuorovesitilavuutta ja korkeaa PEEP-tuuletusta.
• Dynaaminen hyperinflaatio tai auto-PEEP: on prosessi, jossa osa sisäänhengitetystä ilmasta ei hengitetä kokonaan ulos hengityssyklin lopussa.
• Loukkuun jääneen ilman kerääntyminen lisää keuhkojen painetta ja aiheuttaa barotraumaa ja hypotensiota.
• Potilasta on vaikea tuulettaa.
• Itse-PEEP:n estämiseksi ja ratkaisemiseksi on annettava riittävästi aikaa, jotta ilma poistuu keuhkoista uloshengityksen aikana.

Johtamisen tavoitteena on vähentää sisään-/uloshengityssuhdetta; tämä voidaan saavuttaa hidastamalla hengitystiheyttä, vähentämällä hengitystilavuutta (suurempi tilavuus vaatii pidemmän ajan poistua keuhkoista) ja lisäämällä sisäänhengitysvirtausta (jos ilmaa syötetään nopeasti, sisäänhengitysaika on lyhyempi ja uloshengitysaika pidempään millä tahansa hengitystaajuudella).

Sama vaikutus voidaan saavuttaa käyttämällä sisäänhengitysvirtaukseen neliöaaltomuotoa; Tämä tarkoittaa, että voimme asettaa ventilaattorin toimittamaan koko virtauksen hengityksen alusta loppuun.

Muita käyttöönotettavia tekniikoita ovat riittävän sedaation varmistaminen potilaan hyperventilaation estämiseksi ja keuhkoputkia laajentavien lääkkeiden ja steroidien käyttö hengitysteiden tukkeutumisen vähentämiseksi.

Jos automaattinen PEEP on vakava ja aiheuttaa hypotensiota, potilaan irrottaminen hengityslaitteesta ja kaiken ilman uloshengitys voi olla hengenpelastustoimenpide.

Katso täydellinen kuvaus auto-PEEP:n hallinnasta artikkelista "Positive End-Expiratory Pressure (PEEP)."

Toinen yleinen mekaanista ventilaatiota saavien potilaiden ongelma on potilaan ja hengityslaitteen epäsynkronisuus, jota yleensä kutsutaan "hengityslaitteen taisteluksi".

Tärkeitä syitä ovat hypoksia, self-PEEP, potilaan hapetus- tai ventilaatiovaatimusten täyttämättä jättäminen, kipu ja epämukavuus.

Kun olet sulkenut pois tärkeät syyt, kuten ilmarinta tai atelektaasin, harkitse potilaan mukavuutta ja varmista riittävä sedaatio ja analgesia.

Harkitse hengitystilan vaihtamista, koska jotkut potilaat voivat reagoida paremmin erilaisiin hengitystiloihin.

Erityistä huomiota tulee kiinnittää ilmanvaihtoasetuksiin seuraavissa olosuhteissa:

• Keuhkoahtaumatauti on erikoistapaus, koska puhtailla COPD-keuhkoilla on korkea myöntyvyys, mikä aiheuttaa suuren taipumuksen dynaamiseen ilmavirtauksen tukkeutumiseen hengitysteiden romahtamisen ja ilman juuttumisen vuoksi, mikä tekee COPD-potilaista erittäin alttiita auto-PEEP:n kehittymiselle. Ennaltaehkäisevän ilmanvaihtostrategian käyttäminen suurella virtauksella ja alhaisella hengitystiheydellä voi auttaa estämään itsensä PEEP:n. Toinen tärkeä näkökohta kroonisessa hyperkapnisessa hengitysvajauksessa (COPD:n tai muun syyn vuoksi) on se, että CO2:ta ei tarvitse korjata sen palauttamiseksi normaaliksi, koska näillä potilailla on yleensä aineenvaihduntakompensaatio hengitysvaikeuksistaan. Jos potilas ventiloidaan normaalille CO2-tasolle, hänen bikarbonaattinsa vähenee ja ekstuboituessaan hän siirtyy nopeasti hengitysteiden asidoosiin, koska munuaiset eivät pysty reagoimaan yhtä nopeasti kuin keuhkot ja CO2 palaavat lähtötasolle, mikä aiheuttaa hengitysvajauksen ja reintuboinnin. Tämän välttämiseksi CO2-tavoitteet on määritettävä pH:n ja aiemmin tunnetun tai lasketun perustason perusteella.
• Astma: Kuten keuhkoahtaumatautipotilaat, astmapotilaat ovat erittäin alttiita ilman juuttumiseen, vaikka syy on patofysiologisesti erilainen. Astmassa ilman juuttuminen johtuu tulehduksesta, bronkospasmista ja limatulpista, ei hengitysteiden romahtamisesta. Strategia oman PEEP:n ehkäisemiseksi on samanlainen kuin COPD:ssä käytetty strategia.
• Kardiogeeninen keuhkoödeema: kohonnut PEEP voi vähentää laskimoiden paluuta ja auttaa ratkaisemaan keuhkoödeemaa sekä edistää sydämen minuuttitilavuutta. On huolehdittava siitä, että potilaalla on riittävä diureetti ennen ekstubaatiota, sillä positiivisen paineen poistaminen voi aiheuttaa uuden keuhkopöhön.
• ARDS on eräänlainen ei-kardiogeeninen keuhkopöhö. Avoimen keuhkostrategian, jossa on korkea PEEP ja alhainen hengityksen tilavuus, on osoitettu parantavan kuolleisuutta.
• Keuhkoembolia on vaikea tilanne. Nämä potilaat ovat erittäin riippuvaisia ​​esikuormituksesta oikean eteisen paineen akuutin nousun vuoksi. Näiden potilaiden intubaatio lisää nivelreuman painetta ja vähentää entisestään laskimoiden palautumista, mikä aiheuttaa shokin vaaran. Jos intubaatiota ei voida välttää, on kiinnitettävä huomiota verenpaineeseen ja aloitettava vasopressorin antaminen viipymättä.
• Vaikea puhdas metabolinen asidoosi on ongelma. Näitä potilaita intuboitaessa on kiinnitettävä erityistä huomiota heidän hetkelliseen ennen intubaatiota tapahtuvaan ventilaatioon. Jos tätä ventilaatiota ei tarjota, kun mekaaninen tuki käynnistetään, pH laskee edelleen, mikä voi aiheuttaa sydämenpysähdyksen.

Bibliografiset viitteet

1. Metersky ML, Kalil AC. Hengityslaitteeseen liittyvän keuhkokuumeen hoito: Ohjeet. Clin Chest Med. 2018 joulukuu;39(4):797-808. [PubMed]
2. Chomton M, Brossier D, Sauthier M, Vallières E, Dubois J, Emeriaud G, Jouvet P. Ventilaator-Associated Pneumonia and Events in Pediatric Intensive Care: A Single Center Study. Pediatr Crit Care Med. 2018 joulukuu;19(12):1106-1113. [PubMed]
3. Vandana Kalwaje E, Rello J. Hengityslaitteeseen liittyvän keuhkokuumeen hoito: Henkilökohtaisen lähestymistavan tarve. Expert Rev Anti Infect Ther. 2018 elokuu;16(8):641-653. [PubMed]
4. Jansson MM, Syrjälä KP, Talman K, Meriläinen MH, Ala-Kokko TI. Tehohoidon sairaanhoitajien tietämys laitoskohtaisesta hengityslaitepaketista, noudattaminen ja esteet. Olen J tartunnan hallinta. 2018 syyskuu;46(9):1051-1056. [PubMed]
5. Piraino T, Fan E. Akuutti hengenvaarallinen hypoksemia mekaanisen ventilaation aikana. Curr Opin Crit Care. 2017 joulukuu;23(6):541-548. [PubMed]
6. Mora Carpio AL, Mora JI. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): 28. Ventilation Assist Control. [PubMed]
7. Kumar ST, Yassin A, Bhowmick T, Dixit D. Suosituksia vuoden 2016 ohjeista aikuisten hoitoon, joilla on sairaalassa hankittu tai hengityslaitteeseen liittyvä keuhkokuume. P T. 2017 joulukuu;42(12):767-772. [PMC vapaa artikkeli] [PubMed]
8. Del Sorbo L, Goligher EC, McAuley DF, Rubenfeld GD, Brochard LJ, Gattinoni L, Slutsky AS, Fan E. Mekaaninen ilmanvaihto aikuisilla, joilla on akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä. Tiivistelmä kokeellisista todisteista kliinisen käytännön ohjeiden mukaisesti. Ann Am Thorac Soc. 2017 lokakuu;14(Täydennys_4):S261-S270. [PubMed]
9. Chao CM, Lai CC, Chan KS, Cheng KC, Ho CH, Chen CM, Chou W. Monitieteiset interventiot ja jatkuva laadun parantaminen suunnittelemattoman ekstubaation vähentämiseksi aikuisten tehohoitoyksiköissä: 15 vuoden kokemus. Lääketiede (Baltimore). 2017 heinäkuu;96(27):e6877. [PMC vapaa artikkeli] [PubMed]
10. Badnjevic A, Gurbeta L, Jimenez ER, Iadanza E. Mekaanisten hengityslaitteiden ja imeväisten inkubaattorien testaus terveydenhuoltolaitoksissa. Technol terveydenhuolto. 2017;25(2):237-250. [PubMed]

Lue myös

Emergency Live Enemmän...Live: Lataa uusi ilmainen sanomalehtisovellus IOS:lle ja Androidille

Kolme päivittäistä käytäntöä hengityslaitteen potilaiden turvassa

Ambulanssi: mikä on hätäimulaite ja milloin sitä pitäisi käyttää?

Potilaiden imemisen tarkoitus sedaation aikana

Täydentävä happi: sylinterit ja ilmanvaihtotuki Yhdysvalloissa

Perushengitysteiden arviointi: Yleiskatsaus

Hengitysvaikeudet: Mitkä ovat hengitysvaikeuden merkit vastasyntyneillä?

EDU: suuntaava kärki imu katetri

Imuyksikkö hätähoitoon, ratkaisu pähkinänkuoressa: Spencer JET

Ilmateiden hallinta tieonnettomuuden jälkeen: Yleiskatsaus

Henkitorven intubaatio: milloin, miten ja miksi keinotekoinen hengitystie luodaan potilaalle

Mikä on vastasyntyneen ohimenevä takypnea tai vastasyntyneen märkäkeuhkosyndrooma?

Traumaattinen pneumotoraksi: oireet, diagnoosi ja hoito

Pneumotoraksin diagnoosi kentällä: imu vai puhallus?

Pneumothorax ja Pneumomediastinum: Potilaan pelastaminen keuhkobarotraumasta

ABC-, ABCD- ja ABCDE-sääntö hätälääketieteessä: mitä pelastajan on tehtävä

Useita kylkiluiden murtuma, rintakehä (rib volet) ja keuhkorinta: yleiskatsaus

Sisäinen verenvuoto: määritelmä, syyt, oireet, diagnoosi, vakavuus, hoito

Ero AMBU-ilmapallon ja hengityspallon hätätilanteen välillä: kahden olennaisen laitteen edut ja haitat

Ilmanvaihdon, hengityksen ja hapetuksen (hengityksen) arviointi

Happi-otsoniterapia: mihin patologioihin se on tarkoitettu?

Ero mekaanisen ilmanvaihdon ja happiterapian välillä

Ylipainehappi haavan paranemisprosessissa

Laskimotromboosi: oireista uusiin lääkkeisiin

Sairaalaa edeltävä suonensisäinen pääsy ja nesteen elvytys vaikeassa sepsiksessä: havainnoiva kohorttitutkimus

Mikä on suonensisäinen kanylaatio (IV)? Menettelyn 15 vaihetta

Nenäkanyyli happihoitoon: mikä se on, miten se on valmistettu, milloin sitä käytetään

Nenäanturi happihoitoon: mikä se on, miten se on valmistettu, milloin sitä käytetään

Hapen vähennysaine: Toimintaperiaate, käyttö

Kuinka valita lääketieteellinen imulaite?

Holter Monitor: Miten se toimii ja milloin sitä tarvitaan?

Mitä on potilaan paineenhallinta? Yleiskatsaus

Head Up Tilt -testi, kuinka testi, joka tutkii vagal -pyörtymisen syitä, toimii

Sydämen pyörtymä: mikä se on, miten se diagnosoidaan ja keneen se vaikuttaa

Sydänholter, 24 tunnin elektrokardiogrammin ominaisuudet

lähde

NIH