Painekontrolloitu ventilaatio: PCV:n käyttö varhaisessa potilaan kliinisessä vaiheessa voi parantaa tuloksia

By Cristiano Antonino On Joulukuu 8, 2022

Ylipaineilmanvaihto (toisin kuin alipaineilmanvaihto) on ollut koneellisen ilmanvaihdon perusmenetelmä 1950-luvun lopulta lähtien.

Varhaisimmat ylipainetuulettimet vaativat käyttäjän asettamaan tietyn paineen; kone toimitti virtausta, kunnes tämä paine saavutettiin.

Siinä vaiheessa hengityslaite jaksoi uloshengityksen, jolloin toimitettu hengityksen tilavuus riippui siitä, kuinka nopeasti esiasetettu paine saavutettiin.

Kaikki, mikä aiheutti alueellisia muutoksia hoitomyöntyvyydessä (kuten potilaan asento) tai vastustuskyvyssä (kuten bronkospasmi), johti ei-toivottuun ja usein tunnistamattomaan kertahengitystilavuuksien vähenemiseen (ja sen jälkeen hypoventilaatioon) johtuen koneen ennenaikaisesta kierrosta uloshengitysaukkoon. vaihe.

PAARUT, keuhkotuulettimet, evakuointituolit: SPENCER-TUOTTEET HÄTÄ-EXPO:N KAKSOISTOSKIPOSSA

Volume-cycled (VC) ilmanvaihto otettiin käyttöön 1960-luvun lopulla

Tämäntyyppinen ilmanvaihto takaa tasaisen, määrätyn vuorovesitilavuuden, ja se on ollut valittu menetelmä 1970-luvulta lähtien.

Vaikka hengityksen tilavuus on tasainen tilavuusjaksollisen ventilaation kanssa, muutokset myöntymisessä tai vastuksessa johtavat keuhkoissa syntyvän paineen nousuun.

Tämä voi aiheuttaa barotraumaa ja volutraumaa. Eräässä mielessä hypoventilaatio-ongelman ratkaisu loi liiallisen paineen/tilavuuden ongelman.

ILMANVAIHTO JA PAINEEN OHJAUS

Useimmat uudemman sukupolven ventilaattorit ovat saatavilla paineohjatulla ventilaatiolla (PCV).

PCV:ssä paine on ohjattu parametri ja aika on signaali, joka lopettaa sisäänhengityksen, ja toimitettu hengityksen tilavuus määräytyy näiden parametrien mukaan.

Suurin virtaus saadaan aikaan sisäänhengityksen alussa, mikä lataa ylähengitystiet sisäänhengityssyklin varhaisessa vaiheessa ja antaa enemmän aikaa paineiden tasaantumiseen.

Virtaus hidastuu eksponentiaalisesti nousevan paineen funktiona, ja esiasetettu sisäänhengityspaine säilyy käyttäjän asettaman sisäänhengitysajan ajan.

Sydämensuojelu ja sydämen elvytys? TUTUSTU EMD112 BOOTHIN HÄTÄ -EXPOON NYT, LISÄÄ LISÄÄ

KLIINISET EDUT

Ventilaatio/perfuusio ei täsmää usein keuhkoissa, joiden myöntyvyys on alhainen, kuten aikuisilla hengitysvaikeudet oireyhtymä (ARDS).

Kun joillakin keuhkoyksiköillä on heikompi yhteensopivuus kuin toisilla, vakiovirtausnopeudella toimitettu kaasu (kuten tavallisesti tavanomaisella tilavuusventilaatiolla) seuraa pienimmän vastuksen polkua.

MAAILMAN JOHTAVA DEFIBRILLAATTOREIDEN JA HÄTÄLääketieteen LAITTEIDEN YRITYS'? KÄYTÄ ZOLL-PUISTOSSA EMMERGENCY EXPO:ssa

Tämä johtaa ilmanvaihdon epätasaiseen jakautumiseen

Kun hoitomyöntyvyys heikkenee muissa keuhkoyksiköissä, hengityksen epätasapaino jakautuu edelleen.

Vaatimustenmukaisimmat keuhkoyksiköt ylituuletuvat ja vähiten vaatimusten mukaiset keuhkoyksiköt jäävät alituuletuksi, mikä aiheuttaa ventilaation/perfuusion yhteensopimattomuuden.

Tämä johtaa usein korkeisiin paikallisiin tuuletuspaineisiin ja lisää barotrauman mahdollisuutta.

On oletettu1, että PCV:ssä käytetty korkea alkuhuippuvirtaus ja hidastuva sisäänhengitysvirtauskuvio voivat johtaa uusien keuhkoyksiköiden hankkimiseen ja keuhkorakkuloiden parantuneeseen ventilaatioon (pitkien aikavakioiden kanssa).

Tämä hidastuva virtausaaltomuoto johtaa laminaarisempaan ilmavirtaukseen sisäänhengityksen lopussa, jolloin ventilaatio jakautuu tasaisemmin keuhkoissa, joiden vastusarvot vaihtelevat huomattavasti keuhkojen eri alueilla.2

Aaltomuoto-analyysin avulla kliinikko voi optimoida sisäänhengitysajan, mikä vähentää ventilaation/perfuusion yhteensopimattomuutta entisestään.

Ihanteellinen sisäänhengitysaika sallii sekä sisään- että uloshengitysvirtauksen saavuttaa 0 l/min mekaanisen hengityksen aikana.

Jos sisäänhengitysaika mekaanisille hengityksille on liian lyhyt, hengityslaite siirtyy uloshengitysvaiheeseen ennen kuin sisäänhengityspaineilla on riittävästi aikaa tasapainottua.

Tämä johtaa alentuneeseen hengityksen tilavuuteen.

Pidentämällä sisäänhengitysaikaa hyvin pienin askelin, on mahdollista lisätä uloshengitystilavuutta ja lisätä alveolaarista ventilaatiota.

Varovaisuutta on kuitenkin noudatettava, jotta sisäänhengitysaikaa ei pidennetä liikaa; jos se on liian pitkä, uloshengitysvirtaus ei saavuta 0 l/min (perustaso) ennen kuin hengityslaite siirtyy sisäänhengitysvaiheeseen.

Tämä osoittaa (mutta ei määritä) sisäisen positiivisen uloshengityspaineen (PEEP) tai autoPEEP:n olemassaolon.

Jos sisäänhengitysaikaa pidennetään siihen pisteeseen, jossa autoPEEP muodostuu, hengityksen tilavuus voi pienentyä.

Yksi menetelmä optimaalisen sisäänhengitysajan saavuttamiseksi on lisätä sisäänhengitysaikaa 0.1 sekunnin välein, kunnes uloshengitystilavuus pienenee.

Tässä vaiheessa sisäänhengitysaikaa tulisi lyhentää 0.1 sekuntia ja säilyttää.3

Toinen mahdollinen riski asettaa liian pitkä sisäänhengitysaika on hemodynaaminen kompromissi lisääntyneen rintakehän paineen vuoksi.

PCV johtaa yleensä korkeampaan keskimääräiseen hengitysteiden paineeseen.

Jotkut tutkijat ovat yhdistäneet tämän rintakehän paineen nousun hemodynaamiseen kompromissiin, jolle on tunnusomaista pienentynyt sydämen minuuttitilavuus4 ja merkittävästi alentunut sydänindeksi.

Joskus (etenkin korkean esiasetetun hengitystiheyden tapauksessa) nollavirtausta ei voida saavuttaa sisään- tai uloshengityksen yhteydessä, mikä luo paradoksin.

Kliinikon on päätettävä, pidentääkö se sisään- vai uloshengitysaikaa, jotta saavutetaan halutuimmat hengityksen tilavuus ja hemodynaamiset tulokset tietylle potilaalle.

Hengityslaitteen aaltomuotojen muodot voivat osoittaa merkittäviä muutoksia, kun sairaan keuhkon tila muuttuu, joskus hyvin lyhyessä ajassa.

Tästä syystä virtaus-aikakäyrän huolellinen ja johdonmukainen seuranta on tärkeää.

Myös vuorovesitilavuuden seuranta on tärkeää.

PCV:ssä ei ole hengityksen tilavuuden takuuta tilavuusventilaatioon verrattuna.

Potilaat voivat olla hypo- tai hyperventiloituja, kun hoitomyöntyvyydessä ja resistenssissä tapahtuu muutoksia.

PCV:n (paineohjattu ilmanvaihto) EDUT

Parannettu V/Q-ottelu

PCV:tä on yleisimmin käytetty potilailla, kuten ARDS-potilailla, joilla on merkittävästi vähentynyt keuhkojen myöntyvyys, jolle on tunnusomaista korkeat hengityspaineet ja paheneva hypoksemia huolimatta korkeasta sisäänhengitetyn hapen osuudesta (Fio2) ja PEEP-tasosta.1,3,4,6, 9-XNUMX

Antamalla mekaanisen hengityksen eksponentiaalisesti hidastuvalla virtauskuviolla, PCV mahdollistaa paineiden tasapainottumisen keuhkoyksiköissä ennalta asetetun ajan kuluessa, mikä johtaa merkittävästi aleneviin paineisiin ja parantuneeseen ventilaation jakautumiseen.

Tämä vähentää barotrauman riskiä, joka johtuu korkeista paineista, joita usein tarvitaan näiden potilaiden ventilaatioon.

Tutkimukset 1,6-9 viittaavat siihen, että PCV parantaa valtimoiden hapetusta ja hapen toimitusta kudoksiin.

Yksi mahdollinen selitys tälle parantuneelle hapettumiselle on, että PCV lisää keuhkorakkuloiden kerääntymistä, mikä vähentää shuntingia ja kuolleen tilan ventilaatiota.

Koska parantunut hapetus on yhdistetty kohonneeseen keskimääräiseen hengitysteiden paineeseen,2,6,9 tämä keskipainetaso tulee kirjata ennen muuntamista PCV:ksi; PEEP-tasoja ja sisäänhengitysaikaa (jos mahdollista) tulee säätää tasaisen keskimääräisen hengitysteiden paineen ylläpitämiseksi.

Jotkut kirjoittajat ehdottavat myös, että autoPEEP liittyy läheisesti hapettumiseen5, ja suosittelevat autoPEEP:n käyttöä ensisijaisena hapetuksen säätelymuuttujana.10

Äärimmäisen korkea hengitysteiden vastus, kuten vaikeassa bronkospasmissa, johtaa vakavaan ventilaation/perfuusion yhteensopimattomuuteen.

Korkea hengitysteiden vastus aiheuttaa erittäin turbulenttia kaasuvirtausta, mikä aiheuttaa korkeita huippupaineita ja erittäin huonon ilmanvaihdon jakautumisen.

PCV:n eksponentiaalisesti hidastuva aaltomuoto luo enemmän laminaarista ilmavirtaa sisäänhengityksen lopussa.

Hengityksen antaminen tietyn ajanjakson aikana "saa" hengitystiet auki, jolloin ilmanvaihto voi jakautua tasaisemmin kaasunvaihtoon osallistuviin keuhkoyksiköihin.

Parannettu synkronointi

Toisinaan potilaan sisäänhengitysvirtauksen tarve ylittää ventilaattorin virtauskapasiteetin VC-ventilaatiossa. Kun hengityslaite on asetettu antamaan kiinteä virtauskuvio, kuten perinteisessä tilavuusventilaatiossa, se ei säädä sisäänhengitysvirtausta potilaan virtaustarpeiden mukaan. PCV:ssä ventilaattori vastaa virtauksen toimittamista ja potilaan tarvetta, mikä tekee mekaanisesta hengityksestä paljon mukavampaa ja vähentää usein rauhoittavien ja halvauslääkkeiden tarvetta.

Alemmat huippuhuiput hengitysteiden paineet

Sama hengityksen tilavuuden asetus PCV:n ja VC:n toimittamana johtaa alhaisempaan hengitysteiden huippupaineeseen.

Tämä on funktio virtausaaltomuodon muodosta ja voi selittää barotrauman ja volutrauman pienemmän ilmaantuvuuden PCV:n yhteydessä.

ALKUASETUKSET

PCV:lle alkuperäinen sisäänhengityspaine voidaan asettaa tilavuustuuletuksen tasannepaineeksi miinus PEEP.

Terveyskulut Italiassa: kasvava taakka kotitalouksille

Huhtikuu 11, 2024

Aviary Alert: Viruksen evoluution ja ihmisriskien välillä

Huhtikuu 4, 2024

Päivä keltaisessa endometrioosia vastaan

Mar 28, 2024

Toivoa ja innovaatioita haimasyövän vastaisessa taistelussa

Mar 27, 2024

Hengitystiheyden, Fio2- ja PEEP-asetusten tulee olla samat kuin tilavuusventilaatiossa. Sisäänhengitysaika ja sisäänhengityksen ja uloshengityksen suhde (I:E) määritetään virtaus-aikakäyrän perusteella.

Kun PCV:tä käytetään korkeaan sisäänhengitysvirtaukseen ja korkeaan hengitysteiden vastustukseen, sisäänhengityspaine tulee kuitenkin aloittaa suhteellisen alhaiselta tasolta (yleensä < 20 cm H2O) ja sisäänhengitysajan tulee olla suhteellisen lyhyt (yleensä < 1.25 sekuntia aikuisilla), jotta vältetään. liian suuria vuorovesimääriä.

Hengityslaitteen asetuksia muuttaessa on harkittava huolellisesti muutoksen vaikutusta muihin muuttujiin.

Sisäänhengityspaineen tai sisäänhengitysajan muuttaminen muuttaa hengityksen tilavuutta.

I:E-suhteen muuttaminen muuttaa sisäänhengitysaikaa ja päinvastoin.

Kun muutat hengitystiheyttä, pidä sisäänhengitysaika vakiona, jotta hengityksen tilavuus ei muutu, vaikka tämä muuttaa I:E-suhdetta.

Noudata aina virtaus-aikakäyrää, kun teet muutoksia (jotta voit määrittää välittömästi muutoksen vaikutuksen hengityksen kulkudynamiikkaan).

Tarkkaile hapetusmuutoksia, kun käsittelet muuttujia, jotka voivat muuttaa hengitysteiden keskipainetta.

PEEP:n lisääminen samalla kun ylläpidetään vakio hengitysteiden huippupaine – toisin sanoen sisäänhengityspaineen alentaminen samassa määrin kuin PEEP:n lisäys – vähentää hengityksen tilavuutta.

Päinvastoin, PEEP:n lasku, kun hengitysteiden huippupaine on vakio, johtaa hengityksen tilavuuden kasvuun.

SIIRTYMÄ PCV:hen (paineohjattu ilmanvaihto)

Laitoksessamme varhainen siirtyminen PCV:hen henkilöillä, joilla on keuhkokomplikaatioiden (ARDS, aspiraatiokeuhkokuume ja vastaavat) riski, näyttää parantaneen tuloksia, koska se ehkäisee joitain mekaaniseen ventilaatioon liittyviä vaaroja, kuten barotraumaa.

Tulevissa tutkimuksissa tulisi tutkia PCV:n roolia varhaisessa potilaan kliinisessä vaiheessa, jolloin hengitysvajaus voi olla lievempää ja yleinen fysiologinen tila voi olla parempi.

PCV:n aloittamisen jälkeinen paraneminen ei aina ole välitöntä.

Vaikka hengitysteiden alentunut huippupaine havaitaan usein välittömästi, muut parannukset voivat ilmaantua vasta muutaman minuutin tai tunnin kuluttua.

Esimerkiksi happisaturaatio laskee usein aluksi, koska aiemmin alituuletetut yksiköt alkavat osallistua kaasunvaihtoon, mikä aiheuttaa välittömän ventilaation/perfuusion yhteensopimattomuuden.

Jos hemodynaamisen häiriön merkkejä ei ole, on ehdotettu, että potilas jätetään PCV:hen, kunnes täydellinen stabiloituminen on annettu.

Käänteisiä I:E-suhteita ei aina tarvita.

Aikaisemmin julkaistut raportit 6,8,10, XNUMX, XNUMX osoittivat, että käänteisiä I:E-suhteita oli aina käytettävä PCV: n kanssa.

Uudemmat julkaistut raportit3,5 ovat kyseenalaistaneet tämän käsitteen hyödyllisyyden.

Käänteisten I:E-suhteiden vaikutuksista hemodynaamisiin parametreihin, kuten sydämen minuuttitilavuuteen ja keuhkokapillaarien kiilapaineeseen, on kirjoitettu paljon.

Jotkut tutkijat1,6,8 ovat havainneet PCV:llä olevan vähän tai ei ollenkaan vaikutusta hemodynaamisiin muuttujiin, kun taas toiset4,5 viittaavat merkittäviin vaikutuksiin näihin parametreihin.

Eräässä tuoreessa tutkimuksessa3 havaittiin, että käänteisen I:E-suhteen käyttö ei ole yleisesti tarpeellista.

Käänteisten I:E-suhteiden haitalliset hemodynaamiset vaikutukset vaihtelevat potilaasta toiseen.

Riippumatta siitä, käytetäänkö käänteisiä suhteita vai ei, yksittäisiä hemodynaamisia parametreja tulee tarkkailla mahdollisuuksien mukaan, ja korjaaviin toimenpiteisiin on ryhdyttävä, jos haittavaikutuksia ilmenee.

Esimerkiksi korkea autoPEEP edellyttää E-ajan pidentämistä joko hengitystiheyden hidastumisella tai I:E-suhteen lisäämisellä (1:1:stä 1:1.5:een).

PÄÄTELMÄ

Nykyiset mikroprosessorituulettimet ovat antaneet meille mahdollisuuden palata vanhaan ilmanvaihtomuotoon paljon turvallisemmin ja tehokkaammin.

PCV-tutkimukset ovat yhä yleisempiä lääketieteellisessä kirjallisuudessa, ja myönteisiä tuloksia on raportoitu kaikilla potilailla, lapsipotilaista aikuisiin.

Pysyäkseen PCV-informaatioräjähdyksen mukana ja käyttääkseen tätä hengitystilaa turvallisesti ja tehokkaasti, RCP:illä tulee olla perusteellinen käsitys PCV:n peruskäsityksistä.

REFERENSSIT:

Abraham E, Yoshihara G. Paineohjatun ilmanvaihdon sydän- ja hengityselinten vaikutukset vakavassa hengitysvajauksessa. Rintakehä. 1990;98:1445-1449.
Marik PE, Krikorian J. Paineohjattu ilmanvaihto ARDS:ssä: käytännöllinen lähestymistapa. Rintakehä. 1997;112:1102-1106.
Howard WR. Paineensäätöventilaatio Puritan-Bennett 7200a ventilaattorilla: algoritmin soveltaminen ja tuloksena 14 potilasta. Hengityselinten hoito. 1993;38:32-40.
Chan K, Abraham E. Käänteissuhteen ilmanvaihdon vaikutukset kardiorespiratorisiin parametreihin vakavassa hengitysvajauksessa. Rintakehä. 1992; 102:1556-1661.
Mercat A, Graini L, Teboul JL, Lenique F, Richard C. Paineohjatun ventilaation kardiorespiratoriset vaikutukset käänteisellä suhteella ja ilman sitä aikuisten hengitysvaikeusoireyhtymässä. Rintakehä. 1993; 104:871-875.
Lain DC, DiBenedetto R, Morris SL, Nguyen AV, Saulters R, Causey D. Paineensäädön käänteinen ventilaatio menetelmänä vähentää sisäänhengityksen huippupainetta ja tarjota riittävä ilmanvaihto ja hapetus. Rintakehä. 1989;95:1081-1088.
Sharma S, Mullins RJ, Trunkey DD. Keuhkoruskeapotilaiden ventilaatiohoito. Olen J Surg. 1996; 172:529-532.
Tharrat RS, Allen RP, Albertson TE. Paineohjattu käänteissuhdeventilaatio vaikeassa aikuisen hengitysvajauksessa. Rintakehä. 1988; 94:7855-7862.
Armstrong BW, MacIntyre NR. Paineohjattu käänteissuhde ilmanvaihto, joka välttää ilman jäämisen aikuisen hengitysvaikeusoireyhtymässä. Crit Care Med. 1995;23:279-285.
East TD, Bohm SH, Wallace CJ, et ai. Onnistunut tietokoneistettu protokolla paineenhallinnan käänteissuhteen ventilaation kliiniseen hallintaan ARDS-potilailla. Rintakehä. 1992; 101:697-710.