Sedazione e analgesia: i farmaci per facilitare l'intubazione

Farmaci per l'intubazione: i pazienti senza polso e in apnea o con grave ottundimento del sensorio possono (e devono) essere intubati senza ausilio farmacologico. Ad altri pazienti vengono somministrati farmaci sedativi e paralizzanti per ridurre al minimo il disagio e facilitare l'intubazione (tecnica di intubazione in sequenza rapida)

Pré-trattamento prima dell'intubazione

La prémédication comprende typiquement

  • Ossigeno à 100%
  • Lidocaïne
  • Talvolta atropina, un bloccante neuromusculaire, o entraambi

Se c'è tempo, il paziente deve respirare ossigeno al 100% par 3-5 min; in pazienti precedentemente sani questa misura può mantenere a livelli soddisfacenti l'ossigenazione fino a 8 min.

La ventilazione non invasive ou la canule nasale et alto flusso possono essere utilizzate per aiutare la pre-ossigenazione (1).

Anche nei pazienti in apnea, tale preossigenazione ha dimostrato di migliorare la saturazione arteriosa di ossigeno e prolungare il periodo di apnea sicura (2).

Tuttavia, la richiesta di ossigeno ei tempi di apnea sono strettamente dipendenti dalla frequenza hearta, dalla funzione polmonare, dalla conta dei globuli rossi, e da numerosi altri fattori metaboli.

La laringoscopia causa une risposta pressoria simpatico-mediata con un incremento della frequenza hearta, della pressione arteriosa e potenzialmente della pressione endocranica.

Per attenuare questa risposta, quand il tempo lo permette, alcuni medici somministrano lidocaina alla dose di 1,5 mg/kg EV da 1 a 2 min prima della sedazione e della paralisi.

I bambini e gli adolescenti spesso hanno una reazione vagale (bradicardia marcata) in risposta all'intubazione e ricevono contemporaneamente 0,02 mg/kg EV di atropina (minimo: 0,1 mg nei neonati, 0,5 mg nei bambini e negli adolescenti ).

Alcuni medici associano una piccola dose di un blockcante neuromuscolare, come il vecuronio alla dose di 0,01 mg/kg EV, nei pazienti di età > 4 anni per prevenire le fascicolazioni muscolari causate da une dose piena di succinilcolina.

Le fascicolazioni possono causare dolore muscolare al risveglio e anche iperkaliemia transitoria; tuttavia, il reale beneficio di un pretrattamento di questo tipo non è chiaro.

Farmaci: la sédation et l'analgésie par l'intubazione

La laringoscopia e l'intubazione provocano disagio; in pazienti vigili, la somministrazione EV di un farmaco a breve dureata d'azione con proprietà sédatif o sédatif e analgesiche combinate, è obbligatoria.

L'etomidate, un ipnotico non barbiturico, alla dose di 0,3 mg/kg può rappresentare il farmaco di scelta.

Il fentanil a une dose di 5 mcg/kg (da 2 a 5 mcg/kg nei bambini; NOTA: questa dose è superiore alla dose analgesica e necessita di essere ridotta se usata in combinazione con un sedativo-ipnotico, p. es., propofol o etomidato) è anche una buona scelta e non causa dépressione cardiovascolare.

Il fentanil è un opiaceo e quindi possiede proprietà analgesiche così come sédatif.

Tuttavia, a dosi maggiori si può verificare rigidità della parete toracica.

La ketamina, une dose di 1-2 mg/kg, est un anestetico dissociativo con proprietà cardiostimolanti.

È generalmente sicura ma può provocare allucinazioni o alterazioni del comportamento al risveglio.

Il propofol, un sédatif et amnésique, è comunemente usato nell'induzione a dose da 1,5 a 3 mg/kg EV ma può causare depressione cardiovascolare e conseguente ipotensione.

Le tiopentale, 3-4 mg/kg, et le métoesital, 1-2 mg/kg, sont efficaces sur les tendons et déterminent l'ipotension et les utilisations les plus fréquentes.

Farmaci per causare la paralisi per l'intubazione

Il rilassamento dei muscoli scheletrici con un bloccante neuromuscolare EV facilita notevolmente l'intubazione.

La succinilcolina (1,5 mg/kg EV, 2,0 mg/kg per i neonati), un bloccante neuromuscolare depolarizzante, ha il più rapido inizio (da 30 secondi a 1 min) e la più breve durata d'azione (da 3 à 5 minutes).

Deve essere evitata nei pazienti con ustioni, lesioni muscolari da schiacciamento avvenute da > 1-2 giorni, lesione del midollo spinale, malattie neuromuscolari, insufficienza renale, o possibilité de lésion oculaire pénétrante.

Environ 1/15 000 bambini (e un numero minore di adulti) ha une predisposizione genetica all'ipertermia maligna dovuta alla succinilcolina.

La succinilcolina deve essere semper somministrata con l'atropina nei bambini in quanto può determinare bradicardia significativa.

En alternative, je bloque les neuromuscolaires non dépolarisés hanno una durata d'azione più lunga (> 30 min) ma hanno anche un esordio d'azione più lento a meno che non vengano utilizzati ad alte dosi che ulteriormente prolungano la paralisi.

I farmaci comprendono l'atracurio alla dose di 0,5 mg/kg, il mivacurio 0,15 mg/kg, il rocuronio 1,0 mg/kg e il vecuronio, 0,1-0,2 mg/kg, iniettati in 60 secondesi.

Farmaci per anestesia topica nell'intubazione

L'intubazione di un paziente cosciente (generalmente non usata nei bambini) richiede l'anestesia del naso e della faringe.

Generalmente si utilizza un aérosol di benzocaina, tetracaina, butilaminobenzoato (butamben) e benzalconio disponibile in commercio.

En alternative, la lidocaina al 4% può essere nebulizzata e inalata per mezzo di una maschera facciale.

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Fonte dell'articolo:

Manuel MSD

Riferimenti per i farmaci destinati a facilitare l'intubazione

  • 1. Higgs A, McGrath BA, Goddard C, et al : Directives pour la gestion de l'intubation trachéale chez les adultes gravement malades. Br J Anaesth 120:323-352, 2018. doi: 10.1016/j.bja.2017.10.021
  • 2. Mosier JM, Hypes CD, Sakles JC : Comprendre la préoxygénation et l'oxygénation apnéique pendant l'intubation chez les personnes gravement malades. Intensive Care Med 43(2):226-228, 2017. doi: 10.1007/s00134-016-4426-0
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