Anestesia e reazioni allergiquehe : i fattori di cui tenere conto

da Cristiano-Antonino il Réglez 19, 2022

Le reazioni allergiquehe in corso di anestesia sono rare ma hanno una significativa incidenza di mortalità. Le reazioni allergiquehe decorrono generalmente come evento unico, ma in una percentuale di casi le manifestazioni cliniche si ripresentano a distance di alcune ore dall'evento primario o avere un decorso prolungato oltre le 24 ore

Comunemente le reazioni allergiquehe possono essere di due tipi: le reazioni anafilattiche, che sono mediate dalle immunoglobuline IgE, e le reazioni anafilattoidi che sono invece scatenate dall' attivazione del sistema del complemento.

Il primo caso prevede l'esposizione di un soggetto ad una sstanza esogena (antigène) che può essere di varia natura with conseguente produzione di immunoglobuline IgE.

Les IgE réagissent avec des récepteurs spécifiques présents dans la membrane des mastocites et des basophiles.

La successiva esposizione del paziente all'antigene determina l'interazione con almeno due molecole di IgE ed a series di modificazione enzimatiche e strutturali che conducono al rilascio di mediatori.

Il secondo meccanismo prevede l'attivazione dl sistema del complemento da parte di sostanze esogene (farmaci, mezzi di contrasto), o di sostanze endogene (triptasi) con formulazione di anafilottossine che possono direttamente indurre la degranulazione delle cellule effettrici con un quadro clinico di shock anafilattico gravissimo : le anafilotossine infatti liberano enormi quantità di Istamina.

C'è infine un terzo meccanismo che è indipendente sia dalla IgE che dal complemento, per cui sostanze come i mezzi di contrasto, le soluzioni iperosmolari (mannitolo, glucosate ipertoniche) e gli anestetici generali sono essi stessi direttamente in grado di produrre il rilascio dei mediatori en question.

L'elemento central dal punto di vista patogenetico est l'attivazione delle mastcellule.

Il s'agit d'une famille de cellules très hétérogènes contenant de nombreuses molécules moléculaires comme l'endurance.

Reazioni allergiquehe, quale è l'incidenza in anestesia?

Le reazioni allergiquehe in corso di Anestesia generale presentano frequenze variabili in diversi Paesi e nelle diverse casistiche tra 1/10.000 e 1/13.000; nel 3-9% di casi risultano mortali.

Il s'agit principalement de colpits, d'adultes entre 30 et 50 ans, pour le plus de sexe féminin (rapport féminin/masculin = 3-4:1).

La frequenza con cui i diversi farmaci utilizzati in anestesia generale determinano reazioni allergiquehe varia nelle diverse casistiche.

J'ai le plus de risques de répondre aux besoins de plusieurs métamorphoses en anafilatoïdes (fin à 70 %) après ipnotici, sucedanei colloidali del plasma, benzodiazepine, oppiacei.

Une règle de grande importance est l'acquisition du déterminisme de ces conséquences sur le réseau impliqué dans plus de 10 % du cas.

Le reazioni allergiquehe da curari sono per lo più gravi, colpiscono prevalentemente il sesso femminile e sono conseguenti sia alla liberazione aspecifica di mediatori sia al meccanismo di ipersensibilità indotto dagli ioni ammonio quaternaire determinanti antigenici condivisi da tutti gli appartenenti a questa classe di farmaci.

La fréquence et la gravité dell'anafilassi ai curari trovano spiegazione nelle caratteristiche strutturali della molecola et nella facilità di contact con gli ioni ammonio quaternaire nell'ambiente (sensibilizzazione acquisita latente).

Sostanze contenenti ioni ammonio quaternaire sono infatti presenti in colliri, antisettici, détergenti per biancheria, conservanti alimentari, cosmetici.

C'est pourquoi il est possible d'avoir une décision également pour la première anesthésie.

Talune categorie professionali (parrucchieri, personale medico e paramedico, chimici, fotografi) sono a particulier rischio di sensibilizzazione.

È stato documentato che l'80% dei soggetti sensibilizzati ai miorilassanti presenta IgE specifiche per questi farmaci anche 14 anni dopo uno shock.

Tra i fattori favorenti le reazioni anafilattoidi in anestesia generale vanno ricordati :

età compresa entre 30 et 50 ans ;
prévalenza del sesso femminile ;
altre intolleranze o allergie a farmaci e ad alimenti : negli shock da curarici l'allergie alla penicillina accertata e confermata con intradermoreazione o con il test di degranulazione dei basofili umani è frequente ;
i soggetti intolleranti ai FANS, possono presentare un aumentato rischio di reazioni anafilattoidi dopo l'assunzione di farmaci in grado di indurre rilascio di istamina ;
nel caso di allergia al lattice può essere associata un'allergia alimentare (banane, kiwi, avocat, castagna)
L 'anxiété che precede l'anestesia è stata segnalata come fattore di rischio;
atopie : si tratta di un fattore sul quale non ci sono ancora unanimi consensi. L'atopia è giudicata da molti un terreno propizio alla liberazione aspecifica di istamina, ma alcuni autori hanno concluso che il terreno atopico non è un buon fattore predittivo di vera anafilassi e che il peso medico-legale attributito a questo fattore è ingiustificato. Le reazioni avverse agli anestetici locali presentano un'incidenza del 6 %, ma solo l'1 % di queste è sostenuto dal meccanismo dell'ipersensibilità.

Come si manifestano clinicamente le reazioni allergiquehe all'anestesia?

Le gravi reazioni allergiquehe in corso di anestesia possono manifestarsi clinicamente con alcuni segni clinici abbastanza caratteristici che sono :

eritema colore rosso gambero, che interessa dapprima la parte alta del torace e la faccia per poi generalizzarsi. Talvolta l'eritema si nota solo a livello del punto di iniezione o lungo il decorso della vena utilizzata per il decorso ;
œdème carico della laringe, condizionando nel paziente sveglio disfonia e difficoltà respiratoria, e della faringe, causando disfagia. Oltre alla classica localizzazione facciale può interessare la lingua, le vie aeree, le mani o può generalizzarsi ; talvolta può essere apprezzato solo al risveglio, a livello delle palpebre o delle labbra ;
ipotensione con tachycardia fino allo shock. Compaiono disrupti del ritmo e l'arresto hearto non è un'evenienza eccezionale. La tachicardia potrebbe considerarsi patognomonica dello shock anafilattico;
cefalea violenta, perdita di coscienza, crise convulsive;
broncospasmo severo fino all'edema polmonare. Se l'anestesia è gia stata indotta, si avverte l'impossibilità a ventilare il paziente in maschera o anche dopo l'intubazione;
scialorrhée, nausées, vomissements, diarrhée profuse et dolori addominali. Tutti questi segni in realtà sono poco visibili in ambito anestesiologico : talvolta può comparire diarrea solo al risveglio.

Comment pouvez-vous faire un diagnostic de laboratoire?

Votre ami du laboratoire peut être utilisé pour confirmer le diagnostic.

Dal momento che l'istamina ha un'emivita nel sangue di pochi minuti, sono altre le sostanze da cercare :

la triptasi, proteasi contenuta nei mastociti ; la sua concentrazione nel sangue cresce da 30 minuti a 4 ore dopo la reazione anafilattica, ma può essere presente anche fino a 12 ore dopo l'evento allergiqueo ;
dosage de C3 et C4 ;
dosaggio della metil-istamina urinaria (prodotto di degradazione dell'istamina).

Come si trattano le reazioni allergiquehe all'anestesia?

Interrompre la somministrazione del farmaco sospetto
Somministrare ossigeno à 100%
Infondere soluzioni cristalloidi fino a 2 – 3 litres
Adrénaline totale
Somministrare farmaci antistaminici
Idrocortisone
Stimulants bêta 2
Teofillina se compare au broncospasmo refrattario
Inotropi en cas de choc

Cosa fare nei pazienti che hanno presentato una reazione allergiquea?

Rimangono ancora problemi aperti come l'individuazione dei soggetti a rischio, la identificazione dei farmaci coinvolti e dei farmaci che possono essere utilizzati con relativa tranquillità, il tipo di anestesia da proporre.

Deve semper essere evitata la procedura del cosiddetto pomfo di prova, la quale oltre a dare falsi positivi e falsi negativi, espone il paziente a rischi elevati.

La Société Italienne d'Allergologie et d'Immunologie Clinique a également mis en place un protocole qui représente un bon soutien opérationnel et scientifique avec attention.

È fondamentale la raccolta delle informazioni anamnestiche, che dovranno riguardare :

réactions allergiques precedenti ;
protocollo anestesiologico adottato ;
uso contemporaneo di altre sostanze ;
momento di insorgenza dei sintomi ;
descrizione dettagliata dei sintomi ;
traitement pratique.

Je teste diagnostici, da effettuare in caso di effettiva necessità, possono essere eseguiti in vitro e in vivo.

ESSAI IN VITRO

En état actuel, présentez tous les problèmes pour un diagnostic affidabile.

Pour que les anesthésiques locaux ne soient pas disponibles, un kit de laboratoire pour la recherche des IgE spécifiques est vraiment efficace pour cette prise en charge.

Par contre, il est actuellement possible d'utiliser le riz spécifique d'IgE anti-ionique ammonio quaternaire dei miorilassanti.

TEST IN VIVO

Comprendre un test cutané avec une dilution scalaire de la sorte peut être suivi d'un test de tolérance caractérisé par la distribution en quantités croissantes du médicament.

Si discute da tempo sul valore predittivo di uno screening preoperatorio mediante test cutanei per individuare i soggetti a rischio di reazione anafilattica, in particuliercolare per quanto riguarda miorilassanti e latex.

I dati più recenti suggerire che non sia consigliabile uno screening sistematico per miorilassanti e latex, ma che questo abbia significato per il latex in un gruppo selezionato di soggetti a rischio (portatori di spina bifida, personale sanitario particolarmente esposto).

La mancanza di sicure metodiche predittive, suggerisce comunque nei casi a "rischio" l'attuazione di misure di profilassi quali la scelta di un protocollo anestesiologico adeguato e la premedicazione.

Reazione allergiquea all'anestesia, si possono adottare misure di profilassi ?

Non vi è unanimità di consensi sul tipo di profilassi da adottare in caso di pazienti "a rischio" di sviluppare una reazione allergiquea in corso di anestesia.

Sono stati proposeti molti schemi tra cui questo sottoriportato :

ANESTESIE GENERALE

Métilprednisolone 40 mg IM. 48 minerai et 24 minerai prima

40 mg EV 2 minerai prima

Kétotifène 2 mg x2 par OS da 4 gg. prime

Idrossizina 1,5 mg IM 2 ore prima dell'intervento

Ac. Tranexanico 1 gr. EV prima dell'intervento

ANESTESIE LOCALE

Metilprednisolone 40 mg par OS 48 et 24 or prima

Ketotifene 2mg x 2 par OS da 4 gg. prime

Cétirizine 10 mg par OS 2 ore prima (contiene pseudoefedrina)

SOMMINISTRATION DE MEZZI DE CONTRASTO