Mucoviscidose : symptômes, signes, diagnostic, tests
La mucoviscidose est une maladie génétique autosomique récessive rare causée par une mutation d'un gène situé sur le chromosome 7, qui code pour une protéine qui fonctionne comme un canal pour le chlore, appelée CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator).
La fibrose kystique, autrefois mortelle dans la première année de naissance, est aujourd'hui une maladie qui peut être guérie, mais elle reste une maladie gravement invalidante qui altère la qualité de vie du patient et diminue l'espérance de vie.
Symptômes et signes de la fibrose kystique
Les caractéristiques de la fibrose kystique sont une peau jaunâtre, une croissance et une prise de poids médiocres malgré un apport alimentaire normal, une accumulation de mucus épais et collant, des infections pulmonaires fréquentes et une toux ou un essoufflement.
Les mâles peuvent être stériles en raison de l'absence congénitale de canal déférent.
Les symptômes apparaissent souvent pendant l'enfance, comme une occlusion intestinale due à un iléus méconial pathologique chez les nourrissons.
Au fur et à mesure que les enfants grandissent, il y a des complications dans la libération de mucus dans les alvéoles.
Les cellules ciliées épithéliales du patient ont une protéine mutée qui conduit à la production de mucus anormalement visqueux.
Une faible croissance chez les enfants se présente généralement comme une incapacité à prendre du poids ou à grandir par rapport à leurs pairs.
La condition n'est souvent pas diagnostiquée tant que les causes de cette mauvaise croissance ne sont pas recherchées.
Les causes du retard de croissance sont multifactorielles et comprennent une infection pulmonaire chronique, une mauvaise absorption des nutriments par le tractus gastro-intestinal et une demande métabolique accrue due à l'état de maladie chronique.
Dans de rares cas, la fibrose kystique peut se manifester par un trouble de la coagulation sanguine.
Les jeunes enfants sont particulièrement sensibles aux troubles de malabsorption de la vitamine K car seule une petite quantité de cette vitamine traverse le placenta, laissant l'enfant avec de très faibles réserves.
Étant donné que les facteurs II, VII, IX et X (facteurs de coagulation) sont dépendants de la vitamine K, de faibles niveaux de celle-ci peuvent causer des problèmes.
La pathologie pulmonaire est la conséquence de l'obstruction des voies respiratoires causée par l'accumulation de mucus, la réduction de la clairance mucociliaire et l'inflammation.
Poumons dans la fibrose kystique
L'inflammation et l'infection provoquent des lésions et des modifications structurelles des poumons, entraînant une variété de symptômes.
Aux premiers stades, une toux incessante, une production abondante d'expectorations et une capacité pulmonaire réduite sont des affections courantes.
Bon nombre de ces symptômes surviennent lorsque des bactéries, qui habitent normalement les expectorations épaisses, se développent de manière incontrôlée et provoquent une pneumonie.
Dans les stades ultérieurs, des modifications de la structure du poumon, telles que des pathologies des principales voies respiratoires (bronchiectasie), aggravent encore les difficultés respiratoires.
D'autres symptômes comprennent des crachats de sang (hémoptysie), une pression artérielle élevée dans les poumons (hypertension pulmonaire), une insuffisance cardiaque, une difficulté à obtenir suffisamment d'oxygène (hypoxie) et une insuffisance respiratoire nécessitant une assistance avec des masques respiratoires.
Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae et Pseudomonas aeruginosa sont les trois organismes les plus courants causant des infections pulmonaires chez les patients atteints de mucoviscidose.
En plus des infections bactériennes typiques, les personnes atteintes de la maladie développent généralement d'autres types de maladies pulmonaires.
Il s'agit notamment de l'aspergillose broncho-pulmonaire allergique, dans laquelle la réponse de l'organisme au champignon commun Aspergillus fumigatus provoque une aggravation des problèmes respiratoires.
Une autre maladie est l'infection par le complexe Mycobacterium avium (MAC), un groupe de bactéries liées à la tuberculose, qui peut causer des lésions pulmonaires et ne répond pas aux antibiotiques courants.
Le mucus présent dans les sinus est également dense et peut également provoquer un blocage des passages, entraînant une infection.
Cela peut provoquer des douleurs faciales, de la fièvre, des écoulements nasaux, des maux de tête et des difficultés respiratoires accrues.
Les personnes atteintes de fibrose kystique peuvent développer une croissance excessive du tissu nasal (polypose naso-sinusienne) en raison d'une inflammation due à des infections chroniques des sinus.
Des polypes récurrents peuvent survenir chez environ 10 à 25 % des patients atteints de mucoviscidose.
Les complications cardiorespiratoires sont la cause de décès la plus fréquente (~ 80 %) chez les patients atteints de la maladie.
Signes et symptômes gastro-intestinaux de la fibrose kystique
Avant le dépistage prénatal et néonatal, la fibrose kystique était souvent diagnostiquée lorsqu'un nourrisson était incapable d'expulser les matières fécales (méconium). Le méconium peut bloquer complètement l'intestin et provoquer des maladies graves.
Cette affection, appelée iléus méconial, survient chez 5 à 10 % des nourrissons atteints de mucoviscidose.
En outre, la saillie de la membrane rectale interne (prolapsus rectal) est plus fréquente, survenant chez environ 10 % des enfants atteints de la maladie, et est causée par une augmentation du volume fécal, la malnutrition et une augmentation de la pression intra-abdominale causée par la toux.
Pancréas
Des sécrétions anormales dans le pancréas bloquent le mouvement des enzymes digestives dans le duodénum et causent des dommages irréversibles au pancréas, entraînant souvent une inflammation douloureuse (pancréatite).
Dans les cas plus graves et avancés, les canaux pancréatiques apparaissent atrophiques.
L'insuffisance pancréatique exocrine survient chez la majorité (85 % à 90 %) des patients atteints de mucoviscidose.
Elle est principalement associée à des mutations "sévères" du gène CFTR, dans lesquelles les deux allèles sont complètement non fonctionnels (par exemple ΔF508/ΔF508).
Elle survient chez 10 à 15 % des patients présentant une mutation « sévère » et une mutation « moyenne » du gène CFTR, lorsqu'il existe encore une activité CFTR légère ou lorsqu'il existe deux mutations « moyennes ».
Dans ces cas moins graves, la fonction exocrine du pancréas est encore suffisante pour qu'une supplémentation enzymatique ne soit pas nécessaire.
Des sécrétions denses peuvent également causer des problèmes de foie.
La bile sécrétée pour faciliter la digestion peut bloquer les voies biliaires, causant des dommages au foie.
Au fil du temps, cela peut entraîner des cicatrices et une nodularité (cirrhose).
Le foie ne parvient pas à éliminer les toxines du sang et ne parvient pas à synthétiser des protéines importantes, telles que celles responsables de la coagulation du sang.
Les maladies du foie sont la troisième cause la plus fréquente de décès liés à la fibrose kystique.
En plus des problèmes de pancréas, les personnes atteintes de mucoviscidose se plaignent de brûlures d'estomac, d'un blocage intestinal dû à l'intussusception et de constipation.
Les personnes âgées atteintes de mucoviscidose peuvent développer une occlusion intestinale distale due à des selles épaissies.
Malnutrition
Un manque d'enzymes digestives entraîne une difficulté à absorber les nutriments, avec leur excrétion ultérieure dans les fèces : « malabsorption ».
La malabsorption conduit à la malnutrition par défaut et à une mauvaise croissance.
L'hypoprotéinémie qui en résulte peut être suffisamment grave pour provoquer un œdème généralisé.
Les personnes atteintes de mucoviscidose ont également des difficultés à absorber les vitamines liposolubles A, D, E et K.
Diabète dans la mucoviscidose
Les dommages au pancréas peuvent entraîner la perte de cellules insulaires, provoquant une forme de diabète caractéristique des personnes atteintes de mucoviscidose.
C'est l'une des complications non pulmonaires les plus importantes de la maladie. Le diabète est la complication non pulmonaire la plus fréquente dans les cas de mucoviscidose.
Il est reconnu comme une entité distincte et présente des caractéristiques mixtes de type 1 et de type 2.
Bien que des médicaments oraux contre le diabète soient utilisés, le seul traitement recommandé consiste en des injections d'insuline ou en l'utilisation d'une pompe à insuline.
Contrairement au diabète classique, aucune restriction alimentaire n'est recommandée.
Vitamine D, ostéoporose et doigts d'Hippocrate
La vitamine D est impliquée dans la régulation du calcium et du phosphate.
Une mauvaise absorption de la vitamine D dans l'alimentation, due à une malabsorption, peut entraîner l'ostéoporose, une condition dans laquelle les os affaiblis sont plus sujets aux fractures.
De plus, les personnes atteintes de mucoviscidose développent souvent des doigts dits hippocratiques (également appelés hippocratisme) en raison de la faible teneur en oxygène de leurs tissus ;
Infertilité chez les patients atteints de fibrose kystique
L'infertilité touche aussi bien les hommes que les femmes.
Au moins 97 % des hommes atteints de mucoviscidose sont infertiles mais pas infertiles et peuvent avoir des enfants avec des techniques de procréation assistée.
La principale cause d'infertilité chez les hommes atteints de mucoviscidose est l'absence congénitale du canal déférent (qui relie normalement les testicules aux canaux éjaculateurs du pénis), mais il peut également y avoir des problèmes supplémentaires pouvant entraîner une azoospermie, une tératospermie et une oligoasthénospermie.
Certaines femmes éprouvent des difficultés à procréer en raison de l'épaississement de la glaire cervicale ou en raison de la malnutrition.
Dans les cas graves, la malnutrition interrompt l'ovulation et provoque une aménorrhée.
Diagnostic de la mucoviscidose : anamnèse
La fibrose kystique est initialement reconnue pendant l'enfance ou l'enfance; cependant, chez une petite proportion de patients, le diagnostic est posé à l'âge adulte.
Les patients atteints de mucoviscidose manifestent souvent d'abord des infections pulmonaires récurrentes.
Les enfants atteints de mucoviscidose ont des infections respiratoires plus fréquentes et prolongées que les enfants normaux.
La plupart des enfants atteints de mucoviscidose présentent une toux chronique et une respiration sifflante.
Au fur et à mesure que la maladie progresse, les symptômes liés à la bronchectasie et à l'hyperactivité bronchique deviennent prédominants.
On observe également un hippocratisme digital et une dyspnée d'effort.
La fièvre est généralement légère pendant l'exacerbation de la bronchectasie, mais peut être très élevée pendant les épisodes de pneumonie.
Aux stades avancés de la maladie, les complications dues à l'atteinte pulmonaire comprennent l'hémophtisie parfois massive, le pneumothorax, l'atélectasie, l'insuffisance cardiaque pulmonaire et l'insuffisance respiratoire.
L'atteinte pancréatique en présence de mucoviscidose provoque une insuffisance pancréatique exocrine.
Le manque d'enzymes pancréatiques entraîne une digestion difficile et une malabsorption.
L'insuffisance pancréatique exocrine est associée à la diarrhée et à des selles qui contiennent de grandes quantités de graisse.
Ces symptômes sont fréquemment associés à des crampes abdominales, à la malnutrition et à l'incapacité de maintenir un taux de croissance adéquat.
D'autres symptômes gastro-intestinaux moins courants détectables à l'anamnèse comprennent les bouchons méconiaux, l'intussusception (glissement d'une partie de l'intestin dans une autre partie); prolapsus rectal, occlusion intestinale, ictère néonatal prolongé, cirrhose du foie, lithiase biliaire (calculs biliaires dans la vésicule biliaire); pancréatite récurrente et diabète sucré.
Les anomalies de la production de sueur se manifestent par une concentration élevée de sels dans la sueur.
Cette augmentation des sels provoque un goût salé sur la peau et le développement de cristaux de sel sur la peau ou à l'intérieur des vêtements, notamment dans les chaussures et les bottes.
La perte d'électrolytes pendant les mois d'été peut entraîner une intolérance à la chaleur, une prostration due à la chaleur, un épuisement des électrolytes et une déshydratation.
Sur l'histoire, les symptômes liés aux voies respiratoires supérieures comprennent une sinusite récurrente et le développement de polypes nasaux.
Presque tous les hommes et la plupart des femmes atteints de mucoviscidose sont stériles.
Si une femme atteinte de mucoviscidose tombe enceinte, il n'est pas certain qu'elle mènera sa grossesse à terme.
L'enfant à naître sera soit atteint de fibrose kystique, soit porteur du gène de la fibrose kystique.
Diagnostic : examen objectif
L'examen objectif des patients atteints de mucoviscidose est presque toujours anormal dans les quelques années suivant le diagnostic de la maladie.
Les patients sont généralement des enfants minces ou de jeunes adultes.
If détresse respiratoire est présent, les muscles accessoires de la respiration sont utilisés.
Une toux productive est une constatation presque universelle. l'examen des extrémités peut révéler un hippocratisme digital.
L'examen des voies respiratoires supérieures révèle la présence de polypes nasaux ou de douleurs au niveau des sinus paranasaux.
Le thorax semble avoir une configuration en tonneau.
Les poumons présentent des craquements et des sifflements grossiers.
Au stade avancé de la maladie, l'hypoxémie se manifeste par une cyanose autour de la bouche.
L'auscultation du cœur peut révéler une composante pulmonaire du deuxième tonus, révélatrice d'une hypertension pulmonaire.
Distension des veines jugulaires dans le cou et l'œdème du pédidium sont associés au développement d'une insuffisance cardiaque droite (cœur pulmonaire).
Diagnostic : tests de laboratoire
A l'hémogazanalyse, les valeurs des gaz du sang sont presque normales dans les premiers stades de la maladie en dehors d'une augmentation du gradient d'oxygène alvéolo-artériel.
L'hypoxémie dans l'air ambiant augmente avec la progression de la maladie, tandis que l'hypercapnie et l'hypoxémie sévère n'apparaissent qu'aux stades très avancés de la maladie pulmonaire.
Dans la mucoviscidose, en revanche, les résultats biochimiques sériques et l'examen hémochromocytométrique ne montrent pas d'altérations typiques.
Cependant, une élévation des bicarbonates sériques peut être observée à la suite d'une insuffisance respiratoire chronique, tandis que l'élévation de l'hématocrite peut refléter une hypoxémie chronique.
L'apparition d'une bronchopneumonie aiguë peut entraîner une élévation de globules blancs avec une apparition ultérieure des formes plus immatures de granulocytes.
En revanche, les concentrations sériques de protéines et d'albumine peuvent être faibles en présence de malnutrition.
La mesure de la teneur en électrolytes de la sueur est la technique standard de confirmation diagnostique de la mucoviscidose.
Une fois la sécrétion de sueur stimulée, elle est collectée étroitement et après la collecte d'environ 0.1 ml de sueur, la teneur en électrolytes est mesurée.
A l'âge pédiatrique, le diagnostic de mucoviscidose est posé devant une concentration de chlore dans la sueur supérieure à 60 mEq/l, alors qu'à l'âge adulte, une concentration de chlore supérieure à 80 mEq/l est nécessaire pour que ce diagnostic être fait.
Si la réponse à ce test est douteuse (entre 50 et 80 mEq/l), la répétition de cette mesure peut lever le doute diagnostique.
Bien que la concentration d'électrolytes dans la sueur soit utile pour confirmer le diagnostic de fibrose kystique, cette évaluation doit être effectuée avec minutie ou les résultats peuvent prêter à confusion.
Les patients atteints de mucoviscidose ont généralement des micro-organismes pathogènes dans leurs expectorations ; les 3 plus fréquemment rencontrés sont Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae et Pseudomonas aeruginosa.
La souche de P. aeruginosa trouvée chez les patients atteints de mucoviscidose produit généralement de la mucine.
Cette forme mucoïde de P. aeruginosa se trouve presque uniquement chez les patients atteints de mucoviscidose et se trouve presque exclusivement dans les voies respiratoires des personnes atteintes de formes avancées de la maladie.
Des exacerbations sévères peuvent cependant être causées par plusieurs souches différentes de P. aeruginosa productrices de mucine.
Diagnostic de la mucoviscidose : spirométrie
Les tests de la fonction pulmonaire sont très utiles pour évaluer l'étendue du processus de la maladie pulmonaire et pour suivre le taux de progression.
Suivre la progression du processus de la maladie permet au clinicien d'augmenter le traitement si la fonction pulmonaire se détériore de manière inattendue.
La spirométrie montre généralement une obstruction des voies respiratoires avec une réduction du volume d'expiration forcée en 1 seconde (FEV1), tandis qu'à des stades avancés de la maladie, une perte de capacité vitale forcée (CVF) peut être observée.
Ces deux changements peuvent cependant s'améliorer après l'administration de bronchodilatateurs.
Le volume résiduel augmente au début de l'évolution de la maladie et peut être valablement mesuré à l'aide d'un pléthysmographe corporel.
Diagnostic : imagerie
La radiographie thoracique montre de manière caractéristique une hyper-expansion, diagnostiquée par un aplatissement des hémidiaphragmes et une augmentation de l'espace aérien rétrosternal.
Un épaississement de la paroi bronchique sous la forme de lignes parallèles rayonnant vers l'extérieur à partir du hile pulmonaire et appelé « voie ferrée » est également couramment observé.
De petites opacités rondes sont également évidentes à la périphérie du poumon, qui peuvent représenter de petits abcès situés en aval des voies respiratoires obstruées.
Ces zones disparaissent généralement en laissant de petits kystes résiduels du processus infectieux.
D'autres anomalies observables sur la radiographie pulmonaire comprennent l'atélectasie, la fibrose, l'adénopathie hilaire, la bronchopneumonie et le pneumothorax.
Diagnostic : tests génétiques
La découverte du gène de la mucoviscidose a également permis de réaliser des tests de diagnostic génétique pour certaines anomalies génétiques associées à la mucoviscidose.
L'évaluation du seul gène delta F508 permettra en effet d'identifier environ 70% des gènes anormaux ou environ 50% des patients atteints.
Étant donné que le test ne peut cependant pas identifier 100 des gènes de la mucoviscidose, il est plus approprié de le réserver à l'évaluation des patients suspects de mucoviscidose qui présentent des résultats douteux au test de la sueur ou des personnes qui nécessitent un conseil génétique car elles présentent un risque élevé de concevoir des enfants atteints de mucoviscidose.
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