Hypertrophie adéno-amygdalienne: la pathologie affectant les végétations adénoïdes et les amygdales
L'un des problèmes les plus fréquents rencontrés par les spécialistes ORL est la prise en charge des patients, principalement pédiatriques, présentant des problèmes d'hypertrophie amygdalienne et adénoïdienne.
Hypertrophie amygdalienne et adénoïde : à emporter ou à laisser ?
Après tout, cette pathologie est la plus fréquemment observée à l'âge pédiatrique.
L'éternelle diatribe entre le pédiatre (défenseur des amygdales et des végétations adénoïdes !) et l'oto-rhino-laryngologiste est bien connue : l'impitoyable bourreau, terminateur de ces organes.
En réalité, l'approche diagnostique et thérapeutique de ces problèmes n'est pas un « no man's land » et ne se prête pas non plus à des interprétations libres du type : « J'opère plus ou je ne fais que soigner !
Il existe des lignes directrices définies au niveau international fournies par le Institut supérieur de la santé qui établissent la bonne approche clinique et diagnostique, et donc thérapeutique, de la pathologie adéno-amygdalienne.
En suivant ces directives, le patient peut être correctement encadré et il est possible de décider si et comment intervenir.
Les enfants atteints d'hypertrophie adéno-amygdalienne chronique présentent les signes et symptômes suivants
- apnée du sommeil et ronflement depuis plus de six mois ;
- infections récurrentes (plus de six par an) des amygdales et de l'oreille moyenne ne répondant pas à l'antibiothérapie ;
- antécédents positifs d'abcès amygdaliens ;
- maladie métafocale (arthrite à distance, problèmes cardiologiques, neurologiques) associée à une ESR, un TAS, un écouvillon amygdalien et des indices inflammatoires élevés.
A cet égard, il faut considérer que le TAS seul (titre d'antistreptolysine) n'est jamais révélateur d'une infection amygdalienne, ni ne nécessite une intervention chirurgicale.
C'est seulement un titre d'anticorps qui montre l'immunité contre le streptocoque hémolytique bêta du groupe A (SBEGA).
Chez l'adulte, c'est la récidive de l'infection ou des complications (abcès amygdalien et maladie métafocale) qui est l'indication de l'amygdalectomie.
Tous les patients pédiatriques sont évalués par
- examen oto-rhino-laryngologique
- impédénométrie
- endoscopie par fibre optique.
Les indications que donne l'ISS pour la prise en charge de ces pathologies sont résumées ci-dessous : « La chirurgie d'adéno-amygdalectomie est conseillée chez les enfants présentant des apnées obstructives importantes.
Des paramètres cliniques (présence de somnolence diurne, ronflements, troubles du sommeil, crises de dyspnée/apnée, respiration bouche ouverte) sont proposés.
La fibroendoscopie transnasale de la cavité nasopharyngée est utile pour établir l'étendue de l'obstruction mécanique induite par l'hypertrophie adéno-amygdalienne chez l'enfant.
La radiographie du massif craniofacial doit en revanche être limitée aux cas suspects d'anomalies des structures osseuses ».
Sur la base du caractère raisonnable et de l'exhaustivité des recommandations de la recommandation SIGN24, qui tiennent également compte de l'impact de la maladie sur les activités quotidiennes, il est suggéré de limiter les indications d'amygdalectomie aux cas d'amygdalite bactérienne aiguë récurrente de gravité avérée qui répondent, pour les enfants et les adultes, tous les critères suivants
- 5 épisodes ou plus d'amygdalite par an
- épisodes invalidants empêchant les activités normales
- symptômes persistant pendant au moins 12 mois.
Il est suggéré que les critères ci-dessus soient utilisés de manière plus lâche en présence de :
- adénopathie latéro-cervicale importante (>2 centimètres) et persistante après traitement antibiotique causée par une amygdalite à répétition
- un ou plusieurs épisodes d'abcès périamygdalien
- convulsions fébriles
- maladies malformatives des systèmes respiratoire et cardiovasculaire ou autres maladies chroniques graves ».
Chez l'adulte, pour obtenir un diagnostic d'amygdalite chronique, il est nécessaire, en plus du bilan ORL, de réaliser les examens hématochimiques suivants au moins dix jours après l'arrêt de l'antibiothérapie et des anti-inflammatoires
- Écouvillon amygdalien avec culture, antibiogramme et comptage des colonies bactériennes
- ESR, TAS, PCR et formule sanguine complète
- tests de la fonction rénale.
Les tests ne sont significatifs qu'en association avec des antécédents cliniques évocateurs d'amygdalite chronique.
Le traitement médical de l'hypertrophie adéno-amygdalienne chez les enfants implique l'utilisation de :
- corticostéroïdes topiques généraux et intranasaux
- douches nasales
- décongestionnants nasaux
- immunostimulants
- antileucotriènes (dans certains cas).
Dans les formes chroniques, la cortisone générale est utilisée pendant de courtes périodes (maximum 5 jours) suivie de l'utilisation de cortisone topique intranasale pendant de longues périodes.
La thérapie devrait durer environ trois mois, après quoi le jeune patient doit être réévalué par endoscopie nasale.
Le traitement médical des amygdalites récidivantes de l'adulte repose sur l'utilisation d'antibiotiques spécifiques de la souche bactérienne révélée par des tests de culture et d'immunostimulants.
Le traitement chirurgical de l'hypertrophie adéno-amygdalienne est indiqué en cas d'échec du traitement médical.
La technique est traditionnelle et consiste à retirer les végétations adénoïdes par la bouche, en passant un instrument appelé adénotome derrière le palais mou et la luette.
Dans le cas de la pathologie du ronflement chez l'enfant, seule une réduction des amygdales est pratiquée, qui consiste à retirer la partie excédentaire des amygdales, responsable de l'obstruction respiratoire, à l'aide d'un bistouri électrochirurgical.
L'amygdale restante, après la guérison, restera fonctionnelle et continuera à remplir sa fonction fondamentale de défense des premières voies respiratoires.
L'ablation des amygdales est réalisée à l'aide d'une technique à froid (au bistouri), le saignement est généralement contrôlé par cautérisation bipolaire.
Dans la période postopératoire, les symptômes suivants peuvent survenir
- douleur dans la gorge et les oreilles
- difficulté à avaler
- fièvre légère.
Ces symptômes sont bien contrôlés avec l'utilisation de paracétamol.
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