सर्कुलेटरी शॉक (संचलन विफलता): कारण, लक्षण, निदान, उपचार
सर्कुलेटरी शॉक, एक सिंहावलोकन। चूंकि रक्त परिसंचरण का अंतिम उद्देश्य शरीर के अंगों को ऑक्सीजन और अन्य महत्वपूर्ण पोषक तत्वों की आपूर्ति करना है, संचार अपर्याप्तता तब होती है जब यह कार्य प्रभावी ढंग से नहीं किया जाता है।
परिसंचरण अपर्याप्तता या झटका तब होता है जब रक्त परिसंचरण मस्तिष्क, हृदय, गुर्दे आदि जैसे महत्वपूर्ण अंगों की चयापचय मांगों को पूरा करने में असमर्थ होता है। सरल शब्दों में: ऊतकों को शरीर की तुलना में अधिक रक्त पोषण की आवश्यकता होती है, और ऊतक जो पर्याप्त रूप से पोषित नहीं होते हैं, वे नेक्रोसिस, यानी मृत्यु का जोखिम उठाते हैं।
महत्वपूर्ण ऊतक के परिगलन से रोगी की अपरिवर्तनीय क्षति और मृत्यु हो सकती है।
यद्यपि ऐसे कई पैरामीटर हैं जो उप-इष्टतम परिसंचरण (जैसे धमनी हाइपोटेंशन) की उपस्थिति का संकेत देते हैं, सदमे की स्थिति केवल तभी मौजूद होती है जब महत्वपूर्ण अंग की शिथिलता के लक्षण स्पष्ट होते हैं (जैसे संवेदी असामान्यताएं, कम मूत्र उत्पादन)।
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सर्कुलेटरी शॉक के कारण और जोखिम कारक
सर्कुलेटरी शॉक के कारण कई हैं और इसमें विभिन्न सिस्टम शामिल हो सकते हैं, विशेष रूप से - लेकिन विशेष रूप से नहीं - सर्कुलेटरी सिस्टम।
अपर्याप्त हृदय संकुचन, या अपर्याप्त संवहनी स्वर (अपर्याप्त आफ्टरलोड) या हाइपोवोलामिया (अपर्याप्त प्री-लोड) का परिणाम हो सकता है।
उदाहरण के लिए, मायोकार्डियल रोधगलन अपर्याप्त हृदय संकुचन का कारण बन सकता है, जिससे झटका लग सकता है, इस मामले में इसे 'कार्डियोजेनिक' कहा जाता है।
दूसरी ओर, सेप्सिस (रक्तप्रवाह में संक्रमण), कम आफ्टरलोड के साथ वासोडिलेटेशन का कारण बन सकता है और सर्कुलेटरी शॉक जिसे 'सेप्टिक' कहा जाता है।
रक्तस्राव, आघात या माध्यमिक निर्जलीकरण के साथ सर्जरी महत्वपूर्ण हाइपोवोलेमिया (रक्त की मात्रा को कम करने में कमी) का कारण बन सकती है, और यह हाइपोवोलेमिक शॉक को तेज कर सकता है यदि परिसंचारी रक्त की मात्रा शरीर की चयापचय मांगों का सामना करने के लिए अपर्याप्त है।
हालांकि, ऐसी स्थितियों के होने के लिए परिसंचारी रक्त द्रव्यमान के 20-25% से अधिक के नुकसान की आवश्यकता होती है।
सदमे के अन्य कारणों में वे विकृतियाँ शामिल हैं जो रक्त प्रवाह में रुकावट पैदा करती हैं (उदाहरण के लिए बड़े पैमाने पर फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता के कारण दाएं वेंट्रिकल के बाद के भार में वृद्धि और बाएं वेंट्रिकल का अपर्याप्त प्रीलोड), और वे जो हृदय समारोह के प्रतिबंध के माध्यम से मायोकार्डियल सिकुड़न को बदलते हैं। (उदाहरण के लिए कंस्ट्रक्टिव पेरिकार्डिटिस और पेरिकार्डियल टैम्पोनैड)।
सदमे के सबसे जटिल रूप वे हैं जो रक्त प्रवाह के खराब वितरण के कारण होते हैं
संचार विफलता की इस श्रेणी में सेप्टिक शॉक, टॉक्सिक शॉक, एनाफिलेक्टिक शॉक और न्यूरोजेनिक शॉक शामिल हैं।
इन स्थितियों में से प्रत्येक में, वासोडिलेशन और हाइपोटेंशन के परिणामस्वरूप परिधीय प्रतिरोध के नुकसान के लिए माध्यमिक महत्वपूर्ण अंगों में छिड़काव में कमी होती है।
अपर्याप्त संवहनी स्वर के लिए माध्यमिक इन विभिन्न प्रकार के सदमे में से, सबसे आम रूप सेप्टिक शॉक है: इसका परिणाम हृदय, संवहनी तंत्र और अधिकांश शरीर के अंगों को प्रभावित करने वाले सिंड्रोम में होता है।
यद्यपि सेप्टिक शॉक का सबसे आम कारण ग्राम-नकारात्मक बैक्टीरिया के कारण होने वाला संक्रमण है, लेकिन बड़ी संख्या में सूक्ष्मजीव रक्तप्रवाह में विषाक्त पदार्थों की रिहाई के माध्यम से इस सिंड्रोम का कारण बन सकते हैं।
संचार विफलता वाले रोगियों का आकलन करते समय चयापचय की भूमिका पर विचार करना एक महत्वपूर्ण बिंदु है।
दरअसल, इन रोगियों के चयापचय को बढ़ाने वाली कोई भी स्थिति सदमे की घटनाओं और गंभीरता को बढ़ाने की क्षमता रखती है।
उदाहरण के लिए, बुखार से ऑक्सीजन की खपत बढ़ जाती है और इसलिए, सीमांत हृदय क्रिया वाले रोगियों में सर्कुलेटरी शॉक हो सकता है।
परिसंचरण सदमे का वर्गीकरण
शॉक को दो प्रमुख समूहों में वर्गीकृत किया गया है: वह जो कार्डियक आउटपुट में कमी के कारण होता है और जो कुल परिधीय प्रतिरोध में कमी के कारण होता है।
प्रत्येक प्रकार में कई उपसमूह शामिल हैं:
1) कार्डियक आउटपुट शॉक में कमी
- हृदयजनित सदमे
- मायोजेनिक
- रोधगलन से
- फैली हुई कार्डियोमायोपैथी से;
- यांत्रिक
- गंभीर माइट्रल अपर्याप्तता से;
- इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टल दोष से;
- महाधमनी स्टेनोसिस से;
- हाइपरट्रॉफिक कार्डियोमायोपैथी से;
- अतालता।
- प्रतिरोधी झटका;
- पेरिकार्डियल टैम्पोनैड;
- बड़े पैमाने पर फुफ्फुसीय थ्रोम्बोम्बोलिज़्म;
- आलिंद मायक्सोमा (दिल का ट्यूमर);
- बॉल थ्रोम्बस (गोलाकार थ्रोम्बस रुक-रुक कर एक हृदय वाल्व को रोकता है, जो अक्सर हृदय के बाएं आलिंद को बाएं वेंट्रिकल, यानी माइट्रल वाल्व से जोड़ता है);
- उच्च रक्तचाप से ग्रस्त पीएनएक्स (उच्च रक्तचाप से ग्रस्त न्यूमोथोरैक्स)।
- हाइपोवोलेमिक शॉक;
- रक्तस्रावी हाइपोवोलेमिक शॉक (हाइपोवोलामिया प्रचुर आंतरिक या बाहरी रक्त हानि के कारण होता है);
- गैर-रक्तस्रावी हाइपोवोलेमिक शॉक
- गंभीर निर्जलीकरण से
- गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रिसाव से;
- जलने से;
- गुर्दे की क्षति से;
- मूत्रवर्धक दवाओं से;
- हाइपोसुररेनालिज्म से;
- बुखार से;
- अत्यधिक पसीने से।
2) कुल परिधीय प्रतिरोध में कमी से झटका (वितरण झटका)
- सेप्टिक शॉक (वैरिएंट 'टॉक्सिक शॉक' के साथ)
- एलर्जिक शॉक (जिसे 'एनाफिलेक्टिक शॉक' भी कहा जाता है);
- न्यूरोजेनिक शॉक;
- रीढ़ की हड्डी में सदमे।
संचार सदमे का पैथोफिज़ियोलॉजी
संचार विफलता के परिणामों से अधिकांश अंग प्रभावित होते हैं।
कम सेरेब्रल छिड़काव शुरू में संज्ञानात्मक कार्यों और सतर्कता में कमी की ओर जाता है, और बाद में एक कोमाटोज राज्य की शुरुआत में होता है।
अपर्याप्त रक्त परिसंचरण के जवाब में, गुर्दे में कम मूत्रलता देखी जाती है, जबकि त्वचा आमतौर पर ठंडी और चिपचिपी हो जाती है क्योंकि महत्वपूर्ण अंगों में रक्त के प्रवाह को बनाए रखने के प्रयास में परिधीय परिसंचरण कम हो जाता है।
शॉक जमावट प्रणाली को भी बदल सकता है और प्रसार इंट्रावास्कुलर जमावट (डीआईसी) की उपस्थिति का कारण बन सकता है, जो चिकित्सा हित की एक जटिल समस्या है जिसके परिणामस्वरूप प्लेटलेट्स और क्लॉटिंग कारकों की खपत के कारण रक्तस्राव होता है।
सर्कुलेटरी फेल्योर में फेफड़े भी प्रभावित होते हैं, लेकिन सर्कुलेटरी प्रॉब्लम मौजूद शॉक के प्रकार से प्रभावित होती है।
वास्तव में, जब इसका कारण बाएं वेंट्रिकल (कम सिकुड़न) की सिकुड़न अपर्याप्तता होती है, तो फुफ्फुसीय परिसंचरण में रक्त रुक जाता है, जिससे फुफ्फुसीय एडिमा होता है, इसलिए इस स्थिति को कंजेस्टिव हार्ट फेल्योर के रूप में जाना जाता है।
इसके विपरीत, जब आघात संवहनी स्वर या हाइपोवोलामिया के नुकसान के कारण होता है, तो फुफ्फुसीय परिणाम न्यूनतम होते हैं, गंभीर मामलों को छोड़कर जहां फुफ्फुसीय हाइपोपरफ्यूजन वयस्क की ओर जाता है सांस लेने में परेशानी सिंड्रोम (एआरडीएस)।
सर्कुलेटरी शॉक के लक्षण और संकेत
शॉक आमतौर पर अधिकांश रोगियों में एक समान नैदानिक तस्वीर की ओर जाता है, भले ही इसकी एटिओलॉजी कुछ भी हो।
सदमे में रोगी आमतौर पर धमनी हाइपोटेंशन, टैचीपनिया और टैचीकार्डिया के साथ उपस्थित होते हैं।
कम सिस्टोलिक वेंट्रिकुलर आउटपुट के परिणामस्वरूप परिधीय दालें आमतौर पर कमजोर या 'स्ट्रिंग' होती हैं।
अंग की शिथिलता के लक्षण भी मौजूद हैं और इसमें ओलिगुरिया (मूत्र उत्पादन में कमी), संवेदी परिवर्तन और हाइपोक्सिमिया शामिल हैं।
एपिनेफ्रीन की रिहाई के बाद, जो हाइपोटेंशन की भरपाई के प्रयास में परिधीय वाहिकासंकीर्णन का कारण बनता है, त्वचा अक्सर ठंडी और पसीने से तर दिखाई देती है।
सदमे के गंभीर रूपों में, चयापचय एसिडोसिस अक्सर मनाया जाता है, परिधीय ऊतकों को ऑक्सीजन की आपूर्ति की कमी के लिए अवायवीय चयापचय माध्यमिक के सक्रियण का एक संकेत।
यह चयापचय परिवर्तन अक्सर (लेकिन हमेशा नहीं) मिश्रित शिरापरक रक्त ऑक्सीजन तनाव (PvO2) में कमी और सीरम लैक्टेट में वृद्धि के साथ होता है, जो अवायवीय चयापचय का अंतिम उत्पाद है।
दूसरी ओर, PvO2 में कमी इसलिए होती है क्योंकि परिधीय ऊतक हृदय के उत्पादन में कमी की भरपाई के लिए कम गति से बहने वाले रक्त से सामान्य से अधिक ऑक्सीजन निकालते हैं।
सदमे में रोगियों में, सीरम इलेक्ट्रोलाइट्स का मूल्यांकन उपयोगी होता है, क्योंकि उनमें महत्वपूर्ण परिवर्तन (जैसे हाइपोकैलिमिया) बिगड़ा हुआ हृदय स्थितियों में योगदान कर सकते हैं और इसे आसानी से ठीक किया जा सकता है।
आयनों के अंतराल की गणना में इलेक्ट्रोलाइट्स का मूल्यांकन भी उपयोगी होता है, जिससे एनारोबिक मूल के लैक्टिक एसिड के उत्पादन के लिए माध्यमिक लैक्टिक एसिडोसिस की घटना को उजागर करना संभव हो जाता है।
आयन गैप की गणना करने के लिए, क्लोरीन (Cl-) और बाइकार्बोनेट (HC03) के मान को एक साथ जोड़ा जाना चाहिए और इस योग से सोडियम (Na+) का मान घटाया जाना चाहिए।
सामान्य मान 8-16 mEq/L हैं। सदमे में रोगियों में, 16 mEq/L से ऊपर के मान इंगित करते हैं कि झटका अधिक गंभीर है और लैक्टिक एसिडोसिस का कारण बनता है।
अपर्याप्त परिधीय संवहनी स्वर वाले रोगियों में (जैसे सेप्टिक शॉक, टॉक्सिक शॉक) बुखार या हाइपोथर्मिया और ल्यूकोसाइटोसिस आमतौर पर मौजूद होते हैं।
चूंकि खराब वितरण सदमे वाले रोगी परिधीय वासोडिलेटेशन दिखाते हैं, महत्वपूर्ण अंगों को खराब रक्त आपूर्ति के बावजूद उनके हाथ गर्म और गुलाबी रह सकते हैं।
हाइपरडायनामिक चरण में सेप्टिक शॉक वाले रोगियों की हेमोडायनामिक निगरानी कार्डियक आउटपुट में वृद्धि, परिधीय संवहनी प्रतिरोध में कमी और कम या सामान्य पीसीडब्ल्यूपी को दर्शाती है।
इसलिए, सेप्टिक शॉक वाले रोगियों का PaO2 अपर्याप्त परिधीय ऊतक ऑक्सीजनेशन के बावजूद सामान्य हो सकता है।
सेप्टिक शॉक रोगियों में इस पैरामीटर की सामान्यता संभवतः परिधीय ऑक्सीजन के कम उपयोग और परिधीय धमनीविस्फार शंट की उपस्थिति के कारण होती है।
बाद के चरणों में, मायोकार्डियम अक्सर कार्यात्मक अवसाद से गुजरता है ताकि कार्डियक आउटपुट कम हो जाए।
दूसरी ओर, हाइपोवोलेमिक शॉक वाले रोगी, आमतौर पर छोरों में खराब छिड़काव के साथ उपस्थित होते हैं, जो धीमी केशिका रीफिल, परिधीय सायनोसिस और ठंडी उंगलियों की उपस्थिति का कारण बनता है।
इस प्रकार के रोगियों में, हेमोडायनामिक मॉनिटरिंग कार्डियक फिलिंग प्रेशर (कम सीवीपी और पीसीडब्ल्यूपी), कम कार्डियक आउटपुट और उच्च प्रणालीगत संवहनी प्रतिरोध को कम करता है।
हाइपोवोलेमिक शॉक में, कम डायरिया भी देखा जाता है क्योंकि गुर्दे शरीर के तरल पदार्थों को संरक्षित करने का प्रयास करते हैं।
निदान
सदमे का निदान विभिन्न उपकरणों पर आधारित है, जिनमें शामिल हैं:
- एनामनेसिस;
- वस्तुनिष्ठ परीक्षा;
- प्रयोगशाला परीक्षण;
- हीमोक्रोम;
- हीमोगासानालिसिस;
- सीटी स्कैन;
- कोरोनरीोग्राफी;
- फुफ्फुसीय एंजियोग्राफी;
- इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम;
- छाती का एक्स - रे;
- कोलोर्डोप्लर के साथ इकोकार्डियोग्राम।
इतिहास और वस्तुनिष्ठ परीक्षा महत्वपूर्ण हैं और इसे बहुत जल्दी किया जाना चाहिए।
बेहोश रोगी के मामले में, यदि मौजूद हो तो परिवार के सदस्यों या दोस्तों की मदद से इतिहास लिया जा सकता है।
वस्तुनिष्ठ परीक्षा में, सदमे वाला विषय अक्सर पीला, ठंडी, चिपचिपी त्वचा, क्षिप्रहृदयता, कम कैरोटिड नाड़ी, बिगड़ा गुर्दे समारोह (ऑलिगुरिया) और बिगड़ा हुआ चेतना के साथ प्रस्तुत करता है।
निदान के दौरान, बिगड़ा हुआ चेतना वाले रोगियों में वायुमार्ग की सहनशीलता सुनिश्चित की जानी चाहिए, विषय को सदमे-विरोधी स्थिति (लापरवाह) में रखा जाना चाहिए, और हताहत को बिना पसीने के कवर किया जाना चाहिए, ताकि लिपोटिमिया को रोका जा सके और इस प्रकार सदमे की स्थिति में और वृद्धि हो सके। .
सदमे में, इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम (ईसीजी) सबसे अधिक बार टैचीकार्डिया दिखाता है, हालांकि कोरोनरी छिड़काव अपर्याप्त होने पर हृदय ताल में असामान्यताएं दिखाना संभव है।
जब ऐसा होता है, तो एसटी-सेगमेंट एलिवेशन या टी-वेव इनवर्जन, या दोनों संभव हैं।
हाइपोटेंशन के सुधार के लिए वैसोप्रेसर दवाओं के उपयोग पर विचार करते समय, ईसीजी पर एसटी-सेगमेंट एलिवेशन और टी-वेव परिवर्तनों की उपस्थिति का आकलन करना आवश्यक है, ऐसे निष्कर्ष जो वैसोप्रेसर के कारण होने वाले स्ट्रेचिंग के लिए हृदय की खराब सहनशीलता का सुझाव दे सकते हैं। - बाद के भार में वृद्धि।
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सर्कुलेटरी शॉक में इलाज
सदमे में रोगियों के उपचार में कुछ सामान्य सहायता शामिल हैं।
ऑक्सीजन थेरेपी हाइपोक्सिमिया के उपचार की अनुमति देती है और रक्त परिसंचरण की दक्षता को अधिकतम करती है।
ऑक्सीजन शुरू में उच्च सांद्रता (40% से ऊपर) पर आवश्यक हो सकता है, खासकर फुफ्फुसीय एडिमा की उपस्थिति में।
दूसरी ओर, एंडोट्रैचियल इंटुबैषेण आवश्यक है, जब रोगी का सेंसरियम इस हद तक उदास हो जाता है कि एंडोट्रैचियल आकांक्षा की संभावना की आशंका होती है।
श्वसन की मांसपेशियों की ऑक्सीजन की खपत और संचार प्रणाली की मांगों को कम करने के साथ-साथ श्वसन अपर्याप्तता के उपचार में, सदमे में रोगियों के उपचार में यांत्रिक वेंटिलेशन अक्सर अपरिहार्य होता है।
यांत्रिक वेंटिलेशन सबसे अधिक उपयोगी होता है जब नैदानिक स्थितियों के तेजी से सामान्यीकरण (जैसे सेप्टिक शॉक) की संभावना नहीं होती है और श्वसन विफलता की उपस्थिति में होता है।
अंत में, सकारात्मक अंत-श्वसन दबाव (पीईईपी) का उपयोग आवश्यक हो सकता है जब पीएओ 2 60 एमएमएचजी से कम हो और एफआईओ 2 0.50 से अधिक हो।
गहन चिकित्सा इकाई (आईसीयू) में रोगी की सावधानीपूर्वक निगरानी भी बहुत महत्वपूर्ण है।
इसलिए, परिसंचरण समस्या के कारण का सावधानीपूर्वक आकलन करने और चिकित्सा उपचार के लिए रोगी की प्रतिक्रिया की निगरानी करने के लिए फुफ्फुसीय धमनी कैथेटर रखना आवश्यक है।
सामान्य तौर पर, फुफ्फुसीय धमनी कैथेटर का उपयोग तब किया जाता है जब रोगी और चिकित्सा के प्रति उसकी प्रतिक्रिया का आकलन करने के लिए फुफ्फुसीय दबाव, कार्डियक आउटपुट या पीओ, मिश्रित शिरापरक माप की आवश्यकता होती है।
हाइपोवोलेमिक शॉक के रोगियों में, सर्कुलेटरी वॉल्यूम (वोलामिया) का तेजी से पुन: एकीकरण एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है।
एक सामान्य नियम के रूप में, जब भी सिस्टोलिक रक्तचाप 90 mmHg से कम होता है और अंग की शिथिलता (जैसे संवेदी असामान्यताएं) के संकेत होते हैं, तो द्रव की पुनःपूर्ति आवश्यक होती है।
जब रोगी ने बड़ी मात्रा में रक्त खो दिया है, तो आदर्श उपचार रक्त का उपयोग करके वोलेमिया को फिर से भरना है, लेकिन यदि रक्त को संक्रमित करने के लिए क्रॉस-टेस्ट करने का समय नहीं है, तो प्लाज्मा-विस्तारक को प्रशासित करके संचार सहायता प्रदान की जा सकती है (उदाहरण के लिए) सामान्य खारा, हाइड्रॉक्सीएथाइल स्टार्च) जब तक कि निश्चित उपचार उपलब्ध न हो जाए।
हालांकि, सेप्टिक शॉक से पीड़ित रोगियों के उपचार के लिए एंटीबायोटिक्स और प्लाज्मा-विस्तारक का प्रशासन आवश्यक है।
ऐसे में संक्रमण के संभावित स्रोत की भी तलाश की जानी चाहिए, जिसमें के बिंदु शामिल हो सकते हैं
- सर्जिकल दृष्टिकोण, घाव, स्थायी कैथेटर और जल निकासी ट्यूब।
धमनी दाब को बढ़ाने के लिए इस प्रकार के झटके में वॉल्यूम विस्तार भी उपयोगी हो सकता है, इस प्रकार सेप्सिस के लिए परिधीय वासोडिलेटेशन सेकेंडरी द्वारा बनाए गए शून्य को भरना।
डोपामाइन या नॉरपेनेफ्रिन जैसी वैसोप्रेसर दवाएं सेप्सिस के कारण होने वाले वासोडिलेशन को आंशिक रूप से उलट कर हाइपोटेंशन में सुधार करती हैं, कार्डियक सिकुड़न को उत्तेजित करती हैं और इस तरह कार्डियक आउटपुट बढ़ाती हैं।
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