दबाव नियंत्रित वेंटिलेशन: रोगी के क्लिनिकल कोर्स की शुरुआत में पीसीवी का उपयोग करने से परिणामों में सुधार हो सकता है
1950 के दशक के उत्तरार्ध से यांत्रिक वेंटिलेशन के लिए सकारात्मक-दबाव वेंटिलेशन (नकारात्मक-दबाव वेंटिलेशन के विपरीत) बुनियादी दृष्टिकोण रहा है
शुरुआती सकारात्मक-दबाव वेंटिलेटर के लिए ऑपरेटर को एक विशिष्ट दबाव सेट करने की आवश्यकता होती थी; मशीन ने उस दबाव तक पहुंचने तक प्रवाह दिया।
उस बिंदु पर, वेंटिलेटर समाप्ति की ओर चक्रित हो गया, जिससे वितरित ज्वारीय मात्रा इस बात पर निर्भर हो गई कि प्रीसेट दबाव कितनी जल्दी पहुंच गया था।
कुछ भी जो अनुपालन (जैसे रोगी की स्थिति) या प्रतिरोध (जैसे ब्रोंकोस्पस्म) में क्षेत्रीय परिवर्तन का कारण बनता है, जिसके परिणामस्वरूप मशीन की समयपूर्व साइकिलिंग के कारण डिलीवर किए गए ज्वारीय वॉल्यूम (और बाद में, हाइपोवेंटिलेशन) में अवांछनीय-और अक्सर अपरिचित-कमी होती है। अवस्था।
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1960 के दशक के अंत में वॉल्यूम-साइकिल (वीसी) वेंटिलेशन पेश किया गया था
इस प्रकार का वेंटिलेशन एक सुसंगत, निर्धारित ज्वारीय मात्रा की गारंटी देता है, और 1970 के दशक से पसंद का तरीका रहा है।
यद्यपि ज्वारीय मात्रा वॉल्यूम-चक्रित वेंटिलेशन के साथ समान है, अनुपालन या प्रतिरोध में परिवर्तन के परिणामस्वरूप फेफड़ों के भीतर उत्पन्न दबाव में वृद्धि होती है।
यह बैरोट्रॉमा और वुल्त्रामा का कारण बन सकता है। एक तरह से हाइपोवेंटिलेशन की समस्या के समाधान ने अत्यधिक दबाव/मात्रा की समस्या पैदा कर दी।
वेंटिलेशन और दबाव नियंत्रण
अधिकांश नई पीढ़ी के वेंटिलेटर दबाव नियंत्रित वेंटिलेशन (पीसीवी) मोड के साथ उपलब्ध हैं।
पीसीवी में, दबाव नियंत्रित पैरामीटर है और समय वह संकेत है जो प्रेरणा को समाप्त करता है, इन मापदंडों द्वारा निर्धारित वितरित ज्वारीय मात्रा के साथ।
प्रेरणा की शुरुआत में उच्चतम प्रवाह प्रदान किया जाता है, ऊपरी वायुमार्ग को श्वसन चक्र में जल्दी चार्ज किया जाता है और दबावों को संतुलित करने के लिए अधिक समय दिया जाता है।
बढ़ते दबाव के एक समारोह के रूप में प्रवाह तेजी से घटता है, और ऑपरेटर-सेट श्वसन समय की अवधि के लिए पूर्व निर्धारित श्वसन दबाव बनाए रखा जाता है।
नैदानिक लाभ
वेंटिलेशन/छिड़काव बेमेल अक्सर फेफड़ों में होता है जिनका अनुपालन कम होता है, जैसा कि वयस्कों में पाया जाता है सांस लेने में परेशानी सिंड्रोम (एआरडीएस)।
जब कुछ फेफड़ों की इकाइयों में दूसरों की तुलना में कम अनुपालन होता है, तो स्थिर प्रवाह दर पर वितरित गैस (जैसे कि आमतौर पर पारंपरिक वॉल्यूम वेंटिलेशन का उपयोग करके प्रशासित) कम से कम प्रतिरोध का मार्ग अपनाती है।
इससे वेंटिलेशन का असमान वितरण होता है
जब फेफड़ों की अन्य इकाइयों में अनुपालन कम हो जाता है, तो सांस का और अधिक गलत वितरण होता है।
सबसे आज्ञाकारी फेफड़े की इकाइयाँ अधिक हो जाती हैं और सबसे कम आज्ञाकारी फेफड़े की इकाइयाँ कम हो जाती हैं, जिससे वेंटिलेशन / छिड़काव बेमेल हो जाता है।
यह अक्सर उच्च स्थानीय हवादार दबावों में परिणत होता है और बारोट्रॉमा की संभावना को बढ़ाता है।
यह पोस्ट किया गया है कि पीसीवी में उपयोग किए जाने वाले उच्च प्रारंभिक पीक फ्लो और डिसेलेरेटिंग इंस्पिरेटरी फ्लो पैटर्न के परिणामस्वरूप अतिरिक्त फेफड़े की इकाइयों की भर्ती और एल्वियोली के बेहतर वेंटिलेशन (लंबे समय तक स्थिरांक के साथ) हो सकते हैं।
इस डिसेलेरेटिंग फ्लो वेवफ़ॉर्म के परिणामस्वरूप प्रेरणा के अंत में अधिक लैमिनार एयरफ्लो होता है, फेफड़ों के एक क्षेत्र से दूसरे क्षेत्र में स्पष्ट रूप से भिन्न प्रतिरोध मूल्यों के साथ फेफड़ों में वेंटिलेशन का अधिक समान वितरण होता है।
वेवफॉर्म विश्लेषण चिकित्सक को श्वसन समय का अनुकूलन करने की अनुमति देता है, जिससे वेंटिलेशन/छिड़काव बेमेल को कम किया जा सकता है।
आदर्श श्वसन समय यांत्रिक सांसों के दौरान श्वसन और श्वसन प्रवाह दोनों को 0 एल/मिनट तक पहुंचने की अनुमति देता है।
यदि यांत्रिक सांसों के लिए अंतःश्वसन का समय बहुत कम है, तो अंतःश्वसन के दबावों को संतुलित करने के लिए पर्याप्त समय मिलने से पहले वेंटीलेटर श्वसन चरण में चक्रित हो जाता है।
इसका परिणाम कम प्रेरित ज्वारीय मात्रा में होता है।
श्वसन समय को बहुत कम वृद्धि में बढ़ाकर, वितरित ज्वारीय मात्रा को बढ़ाना और वायुकोशीय वेंटिलेशन को बढ़ाना संभव है।
हालांकि, श्वसन समय को बहुत अधिक बढ़ाने से बचने के लिए सावधानी बरतनी चाहिए; यदि यह बहुत लंबा है, श्वसन चरण में वेंटिलेटर चक्र से पहले श्वसन प्रवाह 0 एल/मिनट (आधार रेखा) तक नहीं पहुंचता है।
यह आंतरिक सकारात्मक अंत-निःश्वास दबाव (पीईईपी), या ऑटोपीईपी की उपस्थिति को इंगित करता है (लेकिन इसकी मात्रा निर्धारित नहीं करता है)।
यदि श्वसन समय को उस बिंदु तक बढ़ाया जाता है जिस पर ऑटोपीप बनाया जाता है, तो कम ज्वारीय मात्रा का परिणाम हो सकता है।
इष्टतम श्वसन समय तक पहुंचने के लिए उपयोग की जाने वाली एक विधि 0.1-सेकंड के अंतराल में श्वसन समय को बढ़ाना है जब तक कि निकाले गए ज्वार की मात्रा कम नहीं हो जाती।
इस बिंदु पर, श्वसन समय 0.1 सेकंड कम किया जाना चाहिए और बनाए रखा जाना चाहिए।3
एक श्वसन समय निर्धारित करने का एक और संभावित खतरा जो बहुत लंबा है, इंट्राथोरेसिक दबाव में वृद्धि के कारण हेमोडायनामिक समझौता है।
पीसीवी आमतौर पर एक उच्च माध्य वायुमार्ग दबाव का परिणाम होता है।
कुछ जांचकर्ताओं ने इंट्राथोरेसिक दबाव में इस वृद्धि को हेमोडायनामिक समझौता के साथ जोड़ा है, जैसा कि कार्डियक आउटपुट में कमी और कार्डियक इंडेक्स में काफी कमी आई है।
कभी-कभी (विशेष रूप से उच्च प्रीसेट श्वसन दर के साथ), प्रेरणा या समाप्ति पर शून्य प्रवाह तक नहीं पहुंचा जा सकता है, जिससे एक विरोधाभास पैदा होता है।
चिकित्सक को यह तय करना होगा कि विशेष रोगी के लिए सबसे वांछनीय ज्वारीय मात्रा और हेमोडायनामिक परिणाम प्राप्त करने के लिए श्वसन या श्वसन समय बढ़ाना है या नहीं।
वेंटीलेटर वेवफॉर्म के आकार महत्वपूर्ण परिवर्तन प्रदर्शित कर सकते हैं क्योंकि रोगग्रस्त फेफड़े की स्थिति में परिवर्तन होता है, कभी-कभी बहुत कम समय में।
इस कारण से, प्रवाह-समय वक्र की सावधानीपूर्वक और लगातार निगरानी महत्वपूर्ण है।
ज्वारीय मात्रा की निगरानी भी महत्वपूर्ण है।
वॉल्यूम वेंटिलेशन की तुलना में पीसीवी में कोई टाइडल वॉल्यूम गारंटी मौजूद नहीं है।
रोगी हाइपो- या हाइपरवेंटिलेटेड हो सकते हैं क्योंकि अनुपालन और प्रतिरोध में परिवर्तन होते हैं।
पीसीवी के लाभ (दबाव नियंत्रित वेंटिलेशन)
बेहतर वी/क्यू मैच
पीसीवी का सबसे अधिक उपयोग रोगियों में किया जाता है, जैसे कि एआरडीएस वाले, जिन्होंने प्रेरित ऑक्सीजन (Fio2) के उच्च अंश और PEEP.1,3,4,6 के उच्च स्तर के बावजूद उच्च हवादार दबाव और बिगड़ते हाइपोक्सिमिया की विशेषता वाले फेफड़ों के अनुपालन को काफी कम कर दिया है। 9-XNUMX
तेजी से घटते प्रवाह पैटर्न के साथ यांत्रिक सांस देकर, पीसीवी एक पूर्व निर्धारित समय के दौरान फेफड़े की इकाइयों में दबाव को संतुलित करने की अनुमति देता है, जिसके परिणामस्वरूप दबाव काफी कम हो जाता है और वेंटिलेशन के बेहतर वितरण में मदद मिलती है।
यह इन रोगियों को हवादार करने के लिए अक्सर आवश्यक उच्च दबाव के कारण बारोट्रॉमा के जोखिम को कम करता है।
अध्ययन1,6-9 सुझाव देते हैं कि पीसीवी धमनी ऑक्सीजनेशन और ऊतकों को ऑक्सीजन डिलीवरी में सुधार करता है।
इस बेहतर ऑक्सीजनकरण के लिए एक संभावित स्पष्टीकरण यह है कि पीसीवी वायुकोशीय भर्ती में वृद्धि का कारण बनता है, शंटिंग और डेड स्पेस वेंटिलेशन में कमी के साथ।3
क्योंकि बेहतर ऑक्सीजनेशन बढ़े हुए औसत वायुमार्ग के दबाव से जुड़ा हुआ है, 2,6,9 पीसीवी में रूपांतरण से पहले इस औसत दबाव स्तर को दर्ज किया जाना चाहिए; पीईईपी स्तरों और श्वसन समय (यदि संभव हो) में एक सुसंगत औसत वायुमार्ग दबाव बनाए रखने के लिए समायोजन किया जाना चाहिए।
कुछ लेखक यह भी सुझाव देते हैं कि ऑटोपीप ऑक्सीजनेशन से निकटता से संबंधित है और ऑक्सीजनेशन के लिए प्राथमिक नियंत्रण चर के रूप में ऑटोपीप का उपयोग करने की सलाह देते हैं। 5
अत्यधिक उच्च वायुमार्ग प्रतिरोध, जैसा कि गंभीर ब्रोंकोस्पज़म में पाया जाता है, जिसके परिणामस्वरूप गंभीर वेंटिलेशन/छिड़काव बेमेल होता है।
उच्च वायुमार्ग प्रतिरोध बहुत अशांत गैस प्रवाह का कारण बनता है, जिससे उच्च शिखर दबाव और वेंटिलेशन का बहुत खराब वितरण होता है।
पीसीवी की तेजी से घटती तरंग प्रेरणा के अंत में अधिक लामिना का वायु प्रवाह बनाती है।
समय की एक निश्चित अवधि में सांस को प्रशासित करने से "स्प्लिंट्स" वायुमार्ग खुलते हैं ताकि गैस विनिमय में भाग लेने वाली फेफड़ों की इकाइयों में वेंटिलेशन का अधिक समान वितरण हो सके।
बेहतर तुल्यकालन
कभी-कभी एक मरीज की श्वसन प्रवाह की मांग वीसी वेंटिलेशन में वेंटीलेटर की प्रवाह-वितरण क्षमता से अधिक होती है। जब वेंटिलेटर को एक निश्चित प्रवाह पैटर्न देने के लिए सेट किया जाता है, जैसा कि पारंपरिक वॉल्यूम वेंटिलेशन में होता है, तो यह रोगी की प्रवाह आवश्यकताओं को समायोजित करने के लिए श्वसन प्रवाह को समायोजित नहीं करता है। पीसीवी में, वेंटिलेटर प्रवाह वितरण और रोगी की मांग से मेल खाता है, यांत्रिक सांसों को अधिक आरामदायक बनाता है और अक्सर शामक और पक्षाघात की आवश्यकता को कम करता है।
लोअर पीक एयरवे प्रेशर
PCV बनाम VC द्वारा प्रदान की गई एक ही ज्वारीय मात्रा सेटिंग के परिणामस्वरूप निम्न शिखर वायुमार्ग दबाव होगा।
यह फ्लो वेवफॉर्म के आकार का एक कार्य है और पीसीवी के साथ बारोट्रॉमा और वालट्रामा की कम घटनाओं की व्याख्या कर सकता है।
प्रारंभिक सेटिंग्स
पीसीवी के लिए, प्रारंभिक श्वसन दबाव को वॉल्यूम-वेंटिलेशन पठार दबाव माइनस पीईईपी के रूप में सेट किया जा सकता है।
रेस्पिरेटरी रेट, Fio2 और PEEP सेटिंग वही होनी चाहिए जो वॉल्यूम वेंटिलेशन के लिए होती है। श्वसन समय और श्वसन से श्वसन (I:E) अनुपात प्रवाह-समय वक्र के आधार पर निर्धारित किया जाता है।
जब उच्च श्वसन प्रवाह और उच्च वायुमार्ग प्रतिरोध के लिए पीसीवी का उपयोग किया जाता है, हालांकि, श्वसन दबाव अपेक्षाकृत कम स्तर (आमतौर पर <20 सेमी एच 2 ओ) पर शुरू किया जाना चाहिए और श्वसन समय अपेक्षाकृत कम होना चाहिए (आमतौर पर वयस्कों में <1.25 सेकंड) बचने के लिए अत्यधिक उच्च ज्वार की मात्रा।
किसी भी वेंटीलेटर सेटिंग को बदलने में, सावधानीपूर्वक विचार किया जाना चाहिए कि परिवर्तन का अन्य चरों पर क्या प्रभाव पड़ेगा।
श्वसन दबाव या श्वसन समय बदलने से वितरित ज्वारीय मात्रा बदल जाएगी।
I:E अनुपात बदलने से श्वसन समय बदल जाता है, और इसके विपरीत।
श्वसन दर बदलते समय, श्वसन समय स्थिर रखें ताकि ज्वारीय मात्रा में परिवर्तन न हो, हालांकि यह I:E अनुपात को बदल देगा।
परिवर्तन करते समय हमेशा प्रवाह-समय वक्र का निरीक्षण करें (सांस वितरण गतिकी पर परिवर्तन के प्रभाव के तत्काल निर्धारण के लिए)।
औसत वायुमार्ग दबाव को बदलने वाले किसी भी चर में हेरफेर करते समय ऑक्सीजन परिवर्तन के लिए देखें।
एक निरंतर शीर्ष वायुमार्ग दबाव बनाए रखते हुए पीईईपी बढ़ाना-अर्थात्, पीईईपी में वृद्धि के समान श्वसन दबाव को कम करना-वितरित ज्वारीय मात्रा में कमी का कारण होगा।
इसके विपरीत, निरंतर शिखर वायुमार्ग दबाव के साथ पीईईपी में कमी से वितरित ज्वारीय मात्रा में वृद्धि होगी।
पीसीवी में संक्रमण (दबाव नियंत्रित वेंटिलेशन)
हमारे संस्थान में, पल्मोनरी जटिलताओं (एआरडीएस, एस्पिरेशन निमोनिया, और इसी तरह) के जोखिम वाले व्यक्तियों के लिए पीसीवी में एक प्रारंभिक संक्रमण यांत्रिक वेंटिलेशन से जुड़े कुछ खतरों, जैसे बैरोट्रॉमा को रोककर बेहतर परिणाम प्रतीत होता है।
भविष्य के अध्ययनों में रोगी के नैदानिक पाठ्यक्रम में पीसीवी की भूमिका की जांच की जानी चाहिए, जब श्वसन विफलता कम गंभीर हो सकती है और समग्र शारीरिक स्थिति बेहतर हो सकती है।
पीसीवी की शुरुआत के बाद सुधार हमेशा तत्काल नहीं होता है।
हालांकि कम पीक एयरवे प्रेशर अक्सर तुरंत देखा जाता है, अन्य सुधार कई मिनट या घंटों के बाद ही दिखाई दे सकते हैं।
उदाहरण के लिए, अक्सर ऑक्सीजन संतृप्ति में प्रारंभिक कमी होती है क्योंकि पहले से कम हवादार इकाइयां गैस विनिमय में भाग लेना शुरू कर देती हैं, जिससे तत्काल वेंटिलेशन/छिड़काव बेमेल हो जाता है।
हेमोडायनामिक समझौता के संकेतों की अनुपस्थिति में, यह सुझाव दिया जाता है कि जब तक पूर्ण स्थिरीकरण होने की अनुमति नहीं दी जाती है तब तक रोगी को पीसीवी में छोड़ दें।
व्युत्क्रम I:E अनुपात हमेशा आवश्यक नहीं होते हैं।
प्रारंभिक प्रकाशित रिपोर्टों6,8,10 ने संकेत दिया कि व्युत्क्रम I:E अनुपात हमेशा PCV के साथ उपयोग किए जाने थे।
हाल ही में प्रकाशित रिपोर्ट3,5 ने इस अवधारणा की उपयोगिता पर सवाल उठाया है।
कार्डियक आउटपुट और पल्मोनरी कैपिलरी वेज प्रेशर जैसे हेमोडायनामिक मापदंडों पर व्युत्क्रम I:E अनुपात के प्रभावों के बारे में बहुत कुछ लिखा गया है।
कुछ जांचकर्ताओं1,6,8 ने पीसीवी को हेमोडायनामिक चर पर बहुत कम या कोई प्रभाव नहीं पाया है, जबकि अन्य4,5 इन मापदंडों पर महत्वपूर्ण प्रभाव का सुझाव देते हैं।
हाल ही के एक अध्ययन में पाया गया कि प्रतिलोम I:E अनुपात का उपयोग सार्वभौमिक रूप से आवश्यक नहीं है।
व्युत्क्रम I:E अनुपात का कोई भी प्रतिकूल हेमोडायनामिक प्रभाव रोगी से रोगी में भिन्न होगा।
व्युत्क्रम अनुपात का उपयोग किया जाता है या नहीं, व्यक्तिगत हेमोडायनामिक मापदंडों की यथासंभव निगरानी की जानी चाहिए, और यदि कोई प्रतिकूल प्रभाव होता है तो सुधारात्मक कार्रवाई की जानी चाहिए।
उदाहरण के लिए, उच्च ऑटोपीप के लिए श्वसन दर में कमी या I:E अनुपात (1:1 से 1:1.5 तक) में वृद्धि के साथ E समय में वृद्धि की आवश्यकता होगी।
निष्कर्ष
वर्तमान माइक्रोप्रोसेसर वेंटिलेटर ने हमें बहुत अधिक सुरक्षा और दक्षता के साथ पुराने प्रकार के वेंटिलेशन पर फिर से जाने की क्षमता दी है।
चिकित्सा साहित्य में पीसीवी पर अध्ययन तेजी से सामान्य हो रहे हैं, और बाल रोगियों से लेकर वयस्क आबादी तक, रोगियों के पूर्ण स्पेक्ट्रम में अनुकूल परिणाम बताए जा रहे हैं।
पीसीवी सूचना विस्फोट के साथ बने रहने के लिए, और इस वेंटिलेटरी मोड को सुरक्षित और कुशलता से लागू करने के लिए, आरसीपी को पीसीवी की मौलिक अवधारणाओं की गहन समझ होनी चाहिए।
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