Dijagnoza raka gušterače: testovi koje treba obaviti

By Cristiano Antonino On Veljače 8, 2023

Rak gušterače je po svojoj prirodi teško dijagnosticirati, osobito u ranim stadijima bolesti

Više od polovice svih bolesnika s rakom gušterače ima uznapredovalu bolest, a otprilike četvrtina već ima regionalno širenje.

Postoje mnoge bolesti koje mogu oponašati rak gušterače, kao što su aneurizma abdominalne aorte, ampularni karcinom, intestinalna ishemija, limfom želuca ili gušterače, hepatocelularni karcinom (hepatom), stenoza ili tumor koledokoela ili endokrine neoplazme gušterače.

Ne treba zaboraviti ni druge situacije kao što su akutni pankreatitis, kolangitis, kolecistitis, koledokalna cista, kronični pankreatitis, žučni kamenci (kolelitijaza), rak želuca i peptički ulkus.

Klinički pristup: koje pretrage učiniti za dijagnosticiranje raka gušterače

Laboratorijski podaci u bolesnika s karcinomom gušterače uglavnom nisu indikativni, pa se treba osloniti na instrumentalne pretrage koje mogu preciznije upućivati na hipotezu neoplazije gušterače.

Ta istraživanja uključuju:

Računala tomografija (CT)
Transkutani ultrazvuk (ETC)
Endoskopski ultrazvuk (EUS)
Snimanje magnetske rezonancije (MRI)
Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (CPRE)
Pozitronska emisijska tomografija (PET)

Najteža klinička situacija u kojoj se može dijagnosticirati rak gušterače je kod bolesnika s kroničnim pankreatitisom u podlozi.

Doista, u tim slučajevima sve instrumentalne pretrage mogu pokazati morfološke abnormalnosti koje, osobito u ranim stadijima, ne mogu pomoći u razlikovanju karcinoma gušterače od kroničnog pankreatitisa.

U mnogim slučajevima tumorski markeri također ne mogu biti od pomoći, jer se čine povišenima čak i tijekom kroničnog pankreatitisa.

U ovih pacijenata višestruki modaliteti instrumentalnih pretraga često se moraju kombinirati s pomnim kliničkim praćenjem s uzorcima biopsije prije nego što se može doći do sigurne dijagnoze.

Dijagnoza karcinoma gušterače: laboratorijski nalazi

Laboratorijski nalazi u bolesnika s karcinomom gušterače također su uglavnom nespecifični.

Često, kao i u mnogim slučajevima neoplazije, opaža se normakronično anemično stanje povezano s trombocitozom.

Ali najznačajniji poremećaj obično je opstruktivna žutica, koja se očituje povećanjem bilirubina (konjugiranog i ukupnog), alkalne fosfataze, gama-glutamil transpeptidaze i, u manjoj mjeri, aspartat aminotransferaze i alanin aminotransferaze.

Serumske razine amilaze i/ili lipaze povišene su u manje od polovice bolesnika s resektabilnim tumorima gušterače i povišene su samo u četvrtine bolesnika s neresektabilnim tumorima.

Međutim, oko 5% bolesnika s rakom gušterače ima povišene vrijednosti amilaze i lipaze kao posljedicu istodobnog akutnog ili kroničnog pankreatitisa.

U prisutnosti jetrenih metastaza nema kliničke žutice, ali mogu biti prisutna relativno niska povećanja serumske razine alkalne fosfataze i transaminaze.

Bolesnici s uznapredovalim tumorima gušterače i gubitkom težine također mogu imati opće laboratorijske dokaze pothranjenosti (npr. nizak albumin ili kolesterol).

Tumorski markeri raka gušterače

Ugljikohidratni antigen 19-9

CA 19-9 antigen je protein prisutan na površini nekih tumorskih stanica i najčešće se nalazi na cirkulirajućim mucinima kod pacijenata oboljelih od raka.

Također je normalno prisutan u stanicama bilijarnog trakta i može biti povišen u akutnim ili kroničnim bolestima bilijarnog trakta.

Otprilike 5-10% pacijenata nema enzim potreban za proizvodnju CA 19-9; u ovih bolesnika s niskim ili odsutnim titrom CA 19-9 neće biti moguće pratiti bolest ovim tumorskim markerom.

Granica značajnosti za CA 19-9 je ispod 33-37 U/mL u većini laboratorija.

U nedostatku bilijarne opstrukcije, intrinzične bolesti jetre ili benigne bolesti gušterače, vrijednost CA 19-9 iznad 100 U/mL vrlo je specifična za neoplazmu, obično gušterače.

Procjena razine CA 19-9 korištena je uz instrumentalna ispitivanja kako bi se pokušao definirati stupanj resektabilnosti raka gušterače, iu tom kontekstu pokazalo se da manje od 4% bolesnika s razinom CA 19-9 iznad 300 U/mL imaju resektabilne tumore.

Nažalost, CA 19-9 je manje osjetljiv na rane faze karcinoma gušterače i stoga se nije pokazao učinkovitim za rano otkrivanje raka gušterače ili kao alat za probir.

Iako standardizirana uloga CA 19-9 u dijagnozi raka gušterače nije definirana, on postaje sve važniji u stadiju i praćenju bolesnika s ovom bolešću.

Nadalje, tijekom kirurškog, kemoterapeutskog i/ili radioterapijskog liječenja raka gušterače, čini se da je opadajući CA 19-9 koristan surogat rezultat za klinički odgovor na terapiju. Ako nije prisutna bilijarna opstrukcija, rastući CA 19-9 ukazuje na progresivnu bolest.

Prijeoperacijske razine CA 19-9 mogu imati prognostičku vrijednost, s povišenim razinama koje ukazuju na širenje bolesti s manjim izgledima resektabilnosti.

Karcinoembrionalni antigen (CEA)

Karcinoembriogeni antigen (CEA) je glikoprotein visoke molekularne težine koji se normalno nalazi u fetalnom tkivu.

Često se koristio kao tumorski marker kod drugih zloćudnih bolesti probavnog sustava.

Referentni raspon je manji ili jednak 2.5 mg/ml.

Samo 40-45% bolesnika s karcinomom gušterače ima povišene vrijednosti CEA.

Budući da benigna i maligna stanja, osim raka gušterače, mogu dovesti do povišenih razina CEA, ovaj marker nije osjetljiv ili specifičan pokazatelj za rak gušterače.

Računalna tomografija

Zbog svoje sveprisutne dostupnosti i mogućnosti snimanja cijelog abdomena i zdjelice, CT abdomena i dalje je kamen temeljac dijagnostike koja se koristi za procjenu pacijenata sa sumnjom na rak gušterače.

Novi modeli skenera, koji koriste spiralno CT skeniranje i dvofazno ili trofazno poboljšanje kontrasta, značajno su poboljšali osjetljivost i specifičnost postupka.

Na CT-u se maligni tumori pojavljuju kao lezije niske gustoće u odnosu na okolnu strukturu i često su povezani s opstrukcijom gušterače i/ili bilijarnog kanala.

Kada su lezije vidljive, CT se također može koristiti za izvođenje ciljanih biopsija tankom iglom i dobivanje citološke/histološke dijagnoze.

Transkutana ultrasonografija

Iako je jeftiniji i općenito lakše dostupan od CT skeniranja, transkutani ultrazvuk manje je koristan u liječenju raka gušterače od CT skeniranja jer je gušterača često zasjenjena prisutnošću plinova iz želuca, dvanaesnika i poprečnog debelog crijeva.

Međutim, ultrazvuk se pokazao vrlo korisnim kao početni test probira u procjeni bolesnika s opstruktivnom žuticom, naglašavajući intrahepatičnu ili ekstrahepatičnu dilataciju žučnog voda i identificirajući mjesto opstrukcije.

Općenito, potrebno je napraviti torako-abdominalni CT, CPRE i/ili kolangiopankreatografiju magnetskom rezonancijom kako bi se dovršila dijagnoza i odredilo odgovarajuće stadije bolesti.

Ekoendoskopija (EUS)

Ehoendoskopija nadilazi fizička ograničenja standardnog ultrazvuka postavljanjem visokofrekventnog ultrasonografskog pretvarača na endoskop koji se postavlja u želudac ili dvanaesnik i na taj način omogućuje detaljnu vizualizaciju glave, tijela i repa gušterače.

Za razliku od CT skeniranja, postupak zahtijeva svjesnu sedaciju, no zbog blizine gušterače EUS sondi moguće je izvesti citoaspiraciju tankom iglom, što omogućuje istodobnu i neposrednu citološku potvrdu karcinoma gušterače u isto vrijeme kao i otkrivena je masa gušterače.

Čini se da je EUS ekvivalentan dvofaznom spiralnom CT skeniranju za procjenu stupnja resektabilnosti tumora.

Vjerojatno je superiorniji od kompjutorizirane tomografije kao način procjene T-faze tumora, osobito u definiranju zahvaćenosti portalne vene neoplastičnom lezijom.

Povezivati se Pošta

Potrošnja za zdravstvo u Italiji: sve veći teret za kućanstva

Travnja 11, 2024

Aviary Alert: Između evolucije virusa i ljudskih rizika

Travnja 4, 2024

Dan u žutom protiv endometrioze

Mar 28, 2024

Nada i inovacija u borbi protiv raka gušterače

Mar 27, 2024

Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (CPRE)

CPRE je iznimno osjetljivo sredstvo za otkrivanje abnormalnosti gušterače i/ili bilijarnog kanala kod karcinoma gušterače.

Među pacijentima s adenokarcinomom gušterače, 90-95% ima slikovne abnormalnosti, iako one nisu uvijek vrlo specifične za karcinom gušterače i može ih biti teško razlikovati od promjena uočenih u bolesnika s kroničnim pankreatitisom.

CPRE je invazivniji od ostalih dostupnih instrumentalnih dijagnostičkih modaliteta za karcinom gušterače i ima rizik od komplikacija gušterače od približno 5-10%.

Iz tog razloga, ova pretraga je danas obično rezervirana kao terapijski postupak za rješavanje bilijarne opstrukcije i omogućavanje terapeutskog ublažavanja opstruktivne žutice postavljanjem plastične ili metalne bilijarne proteze ili za postavljanje dijagnoze neuobičajenih neoplazmi gušterače, kao što je intraduktalni mucinozni neoplazme gušterače (IPMN).

CPRE se osobito u nedavnoj prošlosti koristio za dijagnosticiranje karcinoma gušterače citološki/histološki četkanjem žučnih kanala (četkica u žučnom kanalu) ili pincetom za biopsiju, iako je dijagnostički učinak manji od 50 posto.

Snimanje magnetske rezonancije (MRI)

Interes za korištenje magnetske rezonancije i dalje raste.

Dinamički, gadolinijem pojačan, 3D MRI može ponuditi veću osjetljivost u otkrivanju malih lezija gušterače kao i za ikonografsku procjenu bilijarnog stabla i kanala gušterače.

Nadalje, MRI se pokazao korisnim za jasnije definiranje prisutnosti jetrenih metastaza (osobito nakon kemoterapije), za rješavanje sumnje na neoplastične lezije gušterače, kada CT skeniranja nisu dala jasne rezultate ili u slučajevima kada su pacijenti alergični na kontrastna sredstva koja se koriste u CT skeniranju .

PET skeniranje

PET skeniranje koristi 18-F-fluorodeoksiglukozu (FDG) za prikaz primarnog tumora i metastatske bolesti.

Čini se da je PET skeniranje osobito korisno u otkrivanju okultne metastatske bolesti.

Međutim, njegova se uloga u liječenju raka gušterače još uvijek istražuje.

Lažno pozitivni PET pregledi nisu neuobičajeni tijekom pankreatitisa.

Biopsija iglom

Potreba za dobivanjem citološke ili tkivne dijagnoze raka gušterače prije operacije ostaje kontroverzna i uvelike ovisi o centru u koji se pacijent upućuje.

Argumenti u korist preoperativne biopsije uključuju njezinu sposobnost pružanja dokaza o patologiji prije operacije, isključivanja neobične patologije i pružanja dokaza o bolesti prije početka multidisciplinarnog liječenja, kao što je neoadjuvantna kemoterapija.

Argumenti protiv preoperativne biopsije lezija gušterače su da rezultati biopsije obično ne mijenjaju terapiju, da biopsija može uzrokovati neoplastičnu diseminaciju i ometati konačnu operaciju.

Studije o riziku od peritonealne kontaminacije s biopsijom vođenom CT-om sugeriraju da je taj rizik u stvarnosti vrlo nizak.

EUS-vođena aspiracija tankom iglom pruža dodatnu prednost aspiracije kroz tkivo, koje bi i dalje bilo uključeno u operativno polje ako se pacijent podvrgne operaciji resekcije.

Aspiracija tankom iglom pod ultrazvučnim ili ehoendoskopskim nadzorom pokazala se najučinkovitijim načinom postavljanja konačne citološke dijagnoze karcinoma gušterače u više od 85-95% bolesnika.

Tri su morfološke značajke identificirane u citološkoj/histološkoj analizi kao značajno povezane s rakom gušterače:

Anizonukleoza
Atipične pojedinačne epitelne stanice
Mucinozna metaplazija

Rizik od neoplazije doista je nizak kada nijedan od ova 3 kriterija nije zadovoljen, umjeren kada je prisutan jedan čimbenik, visok kada su prisutna 2 ili 3 od njih.

Dijagnostički učinak citoaspirata tankom iglom ili biopsije vođene CT-om je oko 50-85% kod vidljivih lezija.