Esencijalna hipertenzija: farmakološka povezanost u antihipertenzivnoj terapiji

By Cristiano Antonino On Prosinca 8, 2022

U terapiji esencijalne hipertenzije liječniku je na raspolaganju pet klasa lijekova s različitim mehanizmima djelovanja.

SZO smatra diuretike, beta-blokatore, blokatore kalcijevih kanala, ACE inhibitore i alfa-1-blokatore lijekovima prvog izbora u liječenju blage IAE (1).

Ovim lijekovima, koji su dobro poznati liječnicima i specijalistima, nedavno su se pridružili antagonisti angiotenzin II AT1-receptora, čiji je praotac losartan.

Esencijalna hipertenzija, sve lijekove karakterizira visok profil terapijske podnošljivosti

Nadalje, postojanje za svaku od ovih farmakoloških klasa dugodjelujućih molekula ili farmaceutskih pripravaka s odgođenim otpuštanjem, što omogućuje primjenu jedne doze, olakšava hipertenzivnom pacijentu suradljivost.

Ovim općim svojstvima mora se dodati kardioprotekcija koju ovi lijekovi ostvaruju u smislu smanjenja kardiovaskularnog mortaliteta i morbiditeta ili barem regresije lijeve klijetke i arterijske hipertrofije.

U 50-60% bolesnika s blagim do umjerenim IAE dovoljna je monoterapija, odnosno primjena jednog lijeka iz gore navedenih skupina, da se krvni tlak normalizira ili dovoljno snizi.

U ostalih bolesnika, ili kada se želi veća antihipertenzivna učinkovitost u onih u kojih nije postignuta normalizacija vrijednosti krvnog tlaka, potrebna je farmakološka kombinirana terapija uz očito provođenje nemedikamentoznih terapijskih mjera higijensko-dijetetskog karaktera.

S druge strane, čini se da moguće alternative kombiniranoj terapiji nisu izvedive, jer:

1) kod postojećih lijekova povećanje prosječne doze lijeka odabranog kao monoterapija nudi malo povećanje učinkovitosti u odnosu na pojavu ili pogoršanje nuspojava;

2) sekvencijalna monoterapija, koja se sastoji od zamjene jedne monoterapije drugom druge farmakološke klase dok se ne postigne maksimalni antihipertenzivni odgovor, zahtijeva dugo vrijeme intervencije s posljedičnim posljedicama na terapijsku suradljivost i povjerenje u liječnika koji liječi. Štoviše, čini se logičnim da bolest multifaktorijalne patogeneze kao što je IAE zahtijeva kombinaciju lijekova s različitim mehanizmima djelovanja (2).

Prethodno navedene karakteristike upravljivosti i podnošljivosti lijekova prvog izbora, zajedno s njihovim različitim i često komplementarnim mehanizmom djelovanja i mogućnošću primjene jedne doze, liječnicima olakšavaju nego u prošlosti provođenje kombinirane terapije.

Zapravo je gotovo moguće kombinirati 2 ili 3 lijeka različitih klasa ad libitum, iako su, kao što ćemo vidjeti, određena farmakološka udruženja preporučljivija od drugih, a neka su iskreno nepreporučljiva zbog gomilanja mogućih nuspojava.

Antihipertenzivne farmakološke povezanosti djelomično su uvjetovane kardiovaskularnim patologijama koje mogu biti prisutne kod hipertenzivnog bolesnika

Primjerice, ako je prisutna ishemijska bolest srca, beta-blokatori zajedno s dihidropiridinima logična su povezanost, kao što su diuretici i ACE inhibitori kod zatajenja lijeve klijetke.

Prvi korak u antihipertenzivnoj farmakološkoj kombinaciji je dodavanje drugog lijeka s drugačijim i po mogućnosti komplementarnim mehanizmom djelovanja monoterapiji koja je postigla određenu učinkovitost.

Ako je terapija započeta tiazidnim diuretikom (hidroklorotiazid ili klortalidon 12.5-25 mg/dan), beta-blokatorom (po mogućnosti beta-1-selektivnim: acebutolol 200-400 mg/dan, atenolol 50-100 mg/dan, bisoprolol 5-10 mg/dan, metoprolol retard 100-200 mg/dan) ili dugodjelujući ACE inhibitor (lizinopril 20 mg/dan, perindopril 4 mg/dan, trandolapril 2 mg/dan).

Ako je terapija 'prve linije' beta-blokator, tiazidni diuretik ili dihidropiridinski blokator kalcijevih kanala (amlodipin 5-10 mg/dan, felodipin ER 5-10 mg/dan, lacidipin 4-8 mg/dan, može se dodati nifedipin GITS 30-60 mg/dan).

Ako se dihidropiridinski ili nedihidropiridinski blokator kalcijevih kanala s negativnim kronotropnim učinkom (diltiazem retard 300 mg/dan, verapamil SR 120-240 mg/dan) kombinira s drugim lijekom, potrebno je ACE-inhibitor dugog djelovanja. biti preferirani izbor.

Esencijalna hipertenzija, beta-blokatori se očito mogu kombinirati samo s dihidropiridinima

Ako dugodjelujući ACE-inhibitor nema dovoljnu antihipertenzivnu učinkovitost, najbolja je farmakološka kombinacija tiazid, dihidropiridinski ili nedihidropiridinski blokator kalcijevih kanala.

Ako su dugodjelujući alfa-1-blokatori početna monoterapija, kombinacija s bilo kojim lijekom iz prethodnih klasa, koliko god farmakološki bila moguća, mora uzeti u obzir njihove vrlo različite doze (doksazosin 2-16 mg/dan, terazosin 1-20 mg /dan) kako se ne bi povećala njihova sklonost izazivanju posturalne hipotenzije.

Kao što je već spomenuto, farmakološka povezanost koja se ne preporučuje je ona između beta-blokatora i verapamila ili diltiazema zbog opasnog aditivnog učinka na otkucaje srca i vremena atrioventrikularnog i intraventrikularnog provođenja.

Druge povezanosti koje se zbog djelomičnog preklapanja mehanizama djelovanja ne preporučuju, ali u svakom slučaju nisu opasne, jesu one između blokatora kalcijevih kanala i diuretika te između beta-blokatora i ACE inhibitora.

Međutim, ove djelomične pristranosti nestaju kada se naiđe na oblik hipertenzije koji je otporan na kombinaciju 2 lijeka (3).

U ovom slučaju bit će potrebno koristiti 3 ili čak 4 lijeka koji pripadaju 5 klasa prvog izbora.

Međutim, ovu terapijsku odluku treba donijeti tek nakon provjere mogućih uzroka 'pseudorezistencije':

1) loša usklađenost s propisanim terapijskim režimom, osobito ako je taj režim kompliciran učestalošću primjene više od dva puta dnevno;

2) 'alarmna reakcija' na kliničko mjerenje (tzv. 'efekt bijele kute'), koja uvjetuje detekciju povišenih vrijednosti krvnog tlaka u ambulanti uz dobru kontrolu krvnog tlaka dokumentiranu ispravnim kućnim mjerenjima ili 24- sat mjerenja krvnog tlaka.

Određeni terapijski režimi čine se posebno korisnima kod rezistentne hipertenzije:

1) dugodjelujući ACE inhibitor u kombinaciji s blokatorom kalcijevih kanala i diuretikom petlje (npr. furosemid 25 mg x 2/dan);

2) alfa-1-blokator u odgovarajućoj dozi u kombinaciji s druga 2 lijeka prvog izbora. Ako ono što je dosad opisano predstavlja uobičajenu proceduru u antihipertenzivnoj terapiji o kojoj postoji široki konsenzus, osebujni empirizam takve terapije nudi pozornost liječnika i specijalista dva uvijek aktualna problema u vezi s farmakološkim povezanostima, od kojih oba rezultat su pada dogmatskog zida 'stupnjevite' terapije: farmakološka asocijacija kao prvi terapijski izbor i farmakološka asocijacija s fiksnom dozom. Ako je, kao što je već spomenuto, IAE multifaktorijalna patologija i ako je, da bi se kod hipertoničara koji se liječe farmakološki, postigle stope kardiovaskularnog mortaliteta i morbiditeta slične onima kod normotenzivnih bolesnika, potrebno je smanjiti vrijednosti krvnog tlaka ispod “zlatnog” 140/90 mmHg, kako predlaže studija HOT (4), ne možemo biti sablažnjeni ako se smatra da je potrebno započeti antihipertenzivnu terapiju kombinacijom dva lijeka prvog izbora. Nitko ne može biti skandaliziran ako je farmaceutska industrija predložila kliničko ispitivanje i naknadno stavljanje na tržište pripravaka koji sadrže kombinaciju fiksnih doza ovih lijekova. Jedina ozbiljna zamjerka, koja se odnosi na moguću različitu farmakokinetiku dviju komponenti, je protuteža povoljnim utjecajem na suradljivost, koji također prepoznaje WHO (1).

I na ovom mjestu ne možemo se umoriti od ponavljanja kako je pridržavanje propisane terapije vrlo važan problem u patologiji koja teče asimptomatski sve dok se ne pojave poremećaji povezani s kardiovaskularnim komplikacijama ili nuspojavama antihipertenziva.

Poznavanje potonjih, posebice onih suptilnijih (npr. metaboličkih), mora biti daljnji vodič za ispravnu farmakološku kombinaciju, kako bi se nuspojave jednog lijeka mogle kompenzirati onima, suprotnim, drugog.

Primjeri uključuju povezanost ACE-inhibitora i diuretika u odnosu na kalij i povezanost beta-blokatora i dihidropiridina u odnosu na otkucaje srca

S obzirom da klinička iskustva pokazuju da kombinacija 2-3 antihipertenziva snižava vrijednosti krvnog tlaka u više od 80-90% hipertenzivnih bolesnika (2), bilo bi pošteno zamisliti da ne bi bilo teško postići dobru kontrolu krvnog tlaka. vrijednosti pritiska u populaciji.

No, epidemiološke studije ne slažu se s takvim ružičastim predviđanjima.

U Sjedinjenim Američkim Državama, 1991. godine, 82 posto liječenih hipertoničara imalo je krvni tlak od 160/95 mmHg ili niži, ali je taj postotak pao na 55 posto ako se uzeo u obzir terapijski cilj od 140/90 mmHg ili niži (5).

U Italiji, epidemiološka studija iz 1989. na populaciji Gubbio pokazala je prihvatljivu kontrolu krvnog tlaka (krvni tlak jednak ili ispod 160/95 mmHg) u samo 47% liječenih hipertoničara (6).

Povezivati se Pošta

Potrošnja za zdravstvo u Italiji: sve veći teret za kućanstva

Travnja 11, 2024

Aviary Alert: Između evolucije virusa i ljudskih rizika

Travnja 4, 2024

Dan u žutom protiv endometrioze

Mar 28, 2024

Nada i inovacija u borbi protiv raka gušterače

Mar 27, 2024

Slično, iako u mnogo ograničenijoj mjeri, retrospektivna studija, koja je koristila 24-satno praćenje krvnog tlaka za provjeru terapijske kontrole u 135 pacijenata s hipertenzijom na području Rima koje su farmakološki liječili njihovi obiteljski liječnici, pokazala je prosječne dnevne vrijednosti krvnog tlaka jednake ili niži od 135/85 mmHg u približno 49% (7).

Stoga postoji veliki jaz između idealne terapijske strategije koju treba slijediti u IAE i njezine praktične primjene.

Glavni razlog za ovaj jaz leži upravo u slaboj diseminaciji antihipertenzivnih farmakoloških asocijacija izvan specijalističkih kliničkih okruženja zbog ograničenih znanstvenih informacija (8).

Esencijalna hipertenzija, bibliografija

Pododbor za smjernice WHO/ISH Odbora za vezu s blagom hipertenzijom: 1993.

Smjernice za liječenje blage hipertenzije: memorandum sa sastanka Svjetske zdravstvene organizacije/Međunarodnog društva za hipertenziju. J Hypertens 1993; 11: 905-918.

Mancia G i Grassi G: Kombinirano liječenje hipertenzije. High Blood Press 1994; 3 (Dopuna br. 4): 5-7.

Beevers DG i MacGregor GA: Sheme za smanjenje krvnog tlaka. U: Beevers DG i MacGregor GA, Hipertenzija u praksi, 2. izdanje. London, Martin Dunitz, 1995., str. 175-177.

The HOT Study Group: The Hypertension Optimal Treatment Study. Krvni tlak 1993.; 2: 62-68.

Burt VL, Cutler JA, Higgins M, Horan MJ, Labarthe D, Whelton P, Brown C, Roccella EJ: Trendovi u prevalenciji, svijesti, liječenju i kontroli hipertenzije u odrasloj populaciji SAD-a. Podaci iz Anketa o zdravstvenim pregledima, 1960. do 1991. Hipertenzija 1995.; 26: 60-69.

Laurenzi M, Mancini M, Menotti A u ime Gubbio Study Group: Višestruki čimbenici rizika kod hipertenzije: rezultati Gubbio studije. J Hypertens 1990; 8 (dodatak 1): S7-S12.

Pannarale G, Villatico Campbell S, Pannitteri G, Serafini G, Farinelli A, Jacovoni A i Campa PP: Ambulantno praćenje krvnog tlaka potvrđuje “pravilo polovica” (sažetak). Am J Hypertens 1996; 9:71A.

Zanchetti A: Ipertensione arteriosa, linee guida e pratica clinica. La Cardiologia nella Pratica Clinica 1996; 3: 131-133.