Parkinsonova bolest: simptomi, uzroci i dijagnoza

By Cristiano Antonino On Listopada 15, 2022

Parkinsonova bolest: 1817. James Parkinson objavio je monografiju pod naslovom 'Esej o drhtavoj paralizi'

Ovo je bio prvi znanstveni opis morbidnog stanja u kojem je naglašena kombinacija dvaju kontradiktornih fenomena, paralize mišića i tremora.

Od tada su se studije o ovoj bolesti umnožile do te mjere da ocrtavaju jednu od najpoznatijih i najdubljih neuroloških bolesti u modernoj medicini, iako aspekti, posebice oni koji se tiču njezinih uzroka, ostaju daleko od jasnih.

Što je Parkinsonova bolest

Prema dosadašnjim spoznajama, Parkinsonova bolest je primarni degenerativni poremećaj živčanog sustava, odnosno proces programirane stanične smrti (apoptoze) koji zahvaća određenu vrstu živčane stanice tijekom života pojedinca.

Živčane stanice, kao što većina ljudi zna, elementi su čija reproduktivna sposobnost prestaje na kraju intrauterinog razvoja i koji ostaju potencijalno održivi do prirodne ljudske smrti. U stvarnosti, tijekom životnog vijeka subjekta, vrlo velik broj živčanih stanica degenerira, tako da se prirodni tijek procesa starenja sastoji od gubitka velikih populacija neurona, čemu se suprotstavlja konsolidacija sinaptičkih krugova (tj. veza između živčane stanice) preživjelih stanica.

Ova dvojna tendencija, stanična smrt i sinaptička konsolidacija, sada se smatra strukturnom osnovom procesa učenja mozga tijekom relacijskog života, zbog čega se primarne degenerativne bolesti kao što su Parkinsonova bolest, Alzheimerova bolest ili multisistemska atrofija smatraju učinkom neravnoteža pri čemu ritam programirane stanične smrti nadjačava harmoniju normalnog globalnog procesa starenja neuraksisa.

Živčana stanica koja je najviše uključena u ranu degeneraciju tijekom Parkinsonove bolesti je dopaminergička stanica, tj. koja luči neurotransmiter koji se zove dopamin, a karakterizira ga poseban crnkasti pigment.

Najveća koncentracija dopaminergičkih stanica nalazi se u području donjeg bazalnog područja mozga (srednji mozak, u laminarnoj strukturi zvanoj crna tvar) i čiji produžeci tvore krug s drugim višim područjem mozga, zvanim nucleus striatum.

Ovaj krug (nigro-striatal) dio je opsežnije veze između moždanih struktura, zajednički poznatih kao 'bazalne jezgre', koje na složene načine globalno upravljaju pokretima poprečno-prugastih, tj. 'dobrovoljnih' mišića.

U stvarnosti, postoji nekoliko varijanti primarnih degenerativnih bolesti koje pogađaju dopaminergičke stanice, s vrlo različitim mehanizmima i s različitim lokalizacijama gubitka neurona.

Razlog zašto je Parkinsonova bolest toliko 'poznata' proizlazi iz činjenice da su njezine manifestacije zajedničke za nekoliko patoloških stanja, zbog čega se i druge degenerativne neurološke bolesti koje ne odgovaraju točno klasično opisanoj bolesti često nazivaju 'Parkinsonove' ; drugo, sve uvrede različite prirode, kao što su upale, traume, intoksikacije, nedostaci u prehrani i, iznad svega, ishemijska oštećenja povezana s propadanjem vaskularnog stabla mozga potencijalno mogu oponašati znakove i simptome Parkinsonove bolesti, jednostavno zato što može uključivati ista područja mozga. U ovom slučaju govorimo o parkinsonizmu, odnosno sindromima koji se dijelom preklapaju s onima degenerativne bolesti, koja se u tim slučajevima definira kao 'sekundarna'.

Koji su simptomi Parkinsonove bolesti

Parkinsonova bolest je pretežno poremećaj kretanja. Bolest se rijetko javlja prije 30. godine života.

Izvorni opis Jamesa Parkinsona uključuje tri osnovne značajke koje čine 'klasičnu trijadu':

tremor ekstremiteta u mirovanju (tipično ruku, s nehotičnim pokretom koji podsjeća na gestu 'brojanja novčića') koji ima pravilan ritam (prilično precizno na 3 Hz) i gotovo uvijek prevladava na jednoj od strana
krutost mišićnih segmenata, i onih udova i onih trupa; ukočenost bolesnik osjeća kao 'nespretnost' u pokretima, ali češće je objektivno detektira liječnik, procjenjujući tonus mišića u mirovanju tijekom pasivne mobilizacije zglobova, kao i bilježeći tipično držanje leđa u hiperfleksiji ('kamtokormično držanje')
hipoakinezija, tj. globalno smanjenje ili gubitak subjektove spontane pokretljivosti, koja pokazuje generalizirano smanjenje pomoćnih pokreta (npr. njihajući pokreti gornjih udova pri hodu), ali iznad svega jasne poteškoće u pokretanju motoričkih sekvenci usmjerenih na izvršni program , od jednostavnog prijelaza u stajanje iz sjedećeg položaja do proizvodnje gesta od komunikativnog značaja. Promatrač percipira hipokineziju kao usporenost pokreta ('bradikinezija') i kao nedostatak sposobnosti za relacijske geste.

Tipično, subjekt također izgleda nevoljko prema spontanom izrazu lica osim ako nije izričito pozvan da napravi određene izraze.

Tipična hipomimija s automatsko-intencionalnom disocijacijom izražena je u stanju u kojem se bolesnik ne smiješi izazvan duhovitošću, već je sposoban proizvesti 'uljudni osmijeh' na zapovijed.

Bolesnik je svjestan svoje poteškoće u kretanju, trpi posljedice kako u smislu gubitka motoričke autonomije, tako iu smislu izraženog siromaštva, au uznapredovalim slučajevima osjeća blokiranost nekom neodoljivom silom, osobito tijekom ležanja.

Objektivno, bolesnik s neliječenom Parkinsonovom bolešću, ili u stadijima bolesti u kojima liječenje gubi potpunu ili djelomično terapijsku učinkovitost, teški je invalid.

Osim poremećaja kretanja, Parkinsonova bolest nosi sa sobom, u različitim stupnjevima, još dva patološka stanja

disautonomija, odnosno oštećenje živčane aktivnosti odgovorne za kontrolu vegetativnih funkcija (prvenstveno termoregulacije, gastrointestinalne aktivnosti i kontrole kardiovaskularnih parametara)
promijenjeno raspoloženje koje podsjeća, iako se ne podudara s velikim depresivnim poremećajem. U posebno uznapredovalim slučajevima, patologija može zahvatiti kortikalna područja mozga, izazivajući stanja kognitivnog oštećenja.

Zbog toga nekoliko autora govori o 'Parkinsonovoj demenciji' kao o posebnoj nozološkoj varijanti.

No, budući da postoje i druge neurodegenerativne bolesti koje su donekle 'srodne' Parkinsonovoj bolesti kod kojih je pojava demencije mnogo ranije i izraženija (demencija Lewyjevih tjelešaca, progresivna supranuklearna paraliza, kortiko-bazalna degeneracija itd.), ove razlike se obično čine krhkima.

Budući da se radi o kroničnoj bolesti čiji se stupanj degeneracije povećava tijekom nekoliko godina (desetljeća), gore spomenuti znakovi i simptomi podložni su velikim varijacijama tijekom vremena, djelomično zato što se zaključivanje o terapijama lijekovima trenutno može značajno promijeniti (na bolje ili gore) tijek patoloških manifestacija, a dijelom i zato što svaki subjekt ima tendenciju manifestirati tri znaka klasične trijade u različitom stupnju.

Postoje bolesnici kod kojih se tremor uopće ne razvije (ili se razvije tek kasno), kao i kod drugih koji tremor manifestiraju kao gotovo jedinstven znak bolesti ('tremorigenska varijanta').

Krutost mišića (koju kliničari nazivaju 'plastičnost') i, iznad svega, hipokinezija su stalnije značajke, iako se i one uvelike razlikuju među oboljelima.

Uzroci Parkinsonove bolesti

Ono što je gore rečeno o definiciji Parkinsonove bolesti odmah sugerira da uzroke same bolesti treba tražiti u intrinzičnim biomolekularnim procesima u uključenim stanicama.

Tijekom desetljeća, pozivali su se na brojne moguće uvjete pokretanja selektivne stanične degeneracije u neuronima sostanza nigra.

To uključuje neke varijante obiteljske Parkinsonove bolesti, koja se može ubrojiti među genetski uvjetovane bolesti s kasnim početkom, čiji su rijetki, ali sigurni primjeri pronađeni u različitim populacijama.

Međutim, s obzirom na njihovu rijetkost, ovi su opisi bili korisniji u potrazi za određenim mutacijama u genima uključenima u molekularne mehanizme degeneracije dopaminergičkog neurona nego u objašnjavanju fenomena koji su stvarno prisutni u većini slučajeva Parkinsonove bolesti, potonje je lišeno bilo kakvog prepoznatljivog nasljednog prijenosa. Drugim riječima, česta bolest kod ljudi je, dok se ne dokaže suprotno, sporadična, tj. bez ikakvog genetski dokazanog nasljeđa.

Isto se odnosi i na razne druge patogenetske hipoteze, od onih koje se temelje na mogućim specifičnim toksičnostima koje sami izazivaju sami neuroni (ekscitotoksičnost), preko onih koje uključuju tvari iz okoliša koje mogu selektivno ubrzati oksidoreduktivne pojave na membrani neurona (oksidativni stres), do onih koji pretpostavljaju upalne reakcije usmjerene protiv dopaminergičkih stanica, reakcije možda potaknute abnormalnim interakcijama s vanjskim okolišem.

Svakako, danas imamo mnoštvo informacija o karakterističnim abnormalnostima pronađenim u stanicama zahvaćenim bolešću: određeni procesi degeneracije stanica tipični su, iako ne isključivi, za bolest (osobito Lewyjeva tjelešca, posebne intracitoplazmatske inkluzije); nadalje, dinamičke mutacije povezane sa specifičnim poremećajem dopaminergičke neurotransmisije temelj su involucijskih fenomena koji također utječu na druge neuronske populacije uključene u sklop sustava, do točke utvrđivanja strukturnih promjena u povezanim cerebralnim sustavima (caudatus nucleus, globus pallidus , talamus, motorni korteks i asocijativni korteks).

Opažanja dobivena iz rijetkih slučajeva genetski prenosivih bolesti, zajedno s nalazima dobivenim na nižim kralješnjacima, svakako su pomogla u ocrtavanju vjerojatnih modela 'nativne' proizvodnje bolesti, što je dovelo do identifikacije proteinskih molekula specifično uključenih u proizvodnju oštećenja neurona. (npr. alfa-sinukleini unutar Lewyjevih tjelešaca).

Nažalost, trenutno to još ne omogućuje ocrtavanje jasnog i nepobitnog uzročnog puta koji objašnjava uzroke indukcije Parkinsonove bolesti kod pojedinih pacijenata, barem ne u terminima koje koristimo, na primjer, da objasnimo odnos između Treponema Pallidum infekcija i razvoj sifilisa.

U svijetu je bolest najčešća primarna neurodegenerativna bolest nakon Alzheimerove bolesti

Trenutno u Italiji od Parkinsonove bolesti boluje oko 230,000 ljudi; prevalencija (broj oboljelih u usporedbi s ostatkom populacije u tekućoj godini) bolesti je 1-2% stanovništva starijeg od 60 godina i 3-5% stanovništva starijeg od 85 godina.

Od svakih 100,000 ljudi u svijetu, 20 osoba svake godine oboli od Parkinsonove bolesti.

Povezivati se Pošta

Potrošnja za zdravstvo u Italiji: sve veći teret za kućanstva

Travnja 11, 2024

Aviary Alert: Između evolucije virusa i ljudskih rizika

Travnja 4, 2024

Dan u žutom protiv endometrioze

Mar 28, 2024

Nada i inovacija u borbi protiv raka gušterače

Mar 27, 2024

Prosječna dob početka simptoma je oko 60 godina, ali 5% pacijenata može imati oblik s ranim početkom, s početkom prije 50. godine.

Prema epidemiološkim studijama provedenim u Europi i SAD-u, bolest pogađa muškarce 1.5-2 puta češće nego žene.

Trajanje bolesti, koje se u osnovi poklapa s očekivanim životnim vijekom (preživljenjem), drastično se poboljšalo koincidirajući s upotrebom lijekova na bazi L-dope (prekursora sinteze dopamina, koji nedostaje u mozgu oboljelog).

Zapravo, u eri prije L-dope, neke su kliničke studije (1967.) izvijestile o smanjenom preživljavanju oboljelih od Parkinsonove bolesti u usporedbi s općom populacijom, do 3 puta veći relativni rizik od smrti.

Međutim, nakon uvođenja L-dope do sredine 1980-ih došlo je do preokreta ovog trenda s brojnim kliničkim studijama koje su izvještavale o preživljenju čak usporedivom s općom populacijom.

Dijagnoza

"Kombinacija" prosječne dobi početka oko 60 godina, u kojoj je pojedinac često već nositelj varijabilne nakupine patoloških stanja koja imaju tendenciju oštećenja središnjeg živčanog sustava (komorbiditet), zajedno s mikroskopskom dimenzijom (čak i nevidljiva neuroradiološkim pretragama) primarnog neurodegenerativnog oštećenja znači da dijagnoza Parkinsonove bolesti ostaje jedan od najtežih testova za liječnika.

Liječnici educirani za prepoznavanje poremećaja živčanog sustava, odnosno neurolozi, moraju imati na umu da je njihova odgovornost prepoznati one kliničke aspekte (prije svega spomenuti klasični Parkinsonov trijas, ponekad zamagljen drugim poremećajima kretanja) koji će dijagnostičkom formulacijom navesti ih da drastično utječu na život pacijenta, nametanjem složenog režima farmakoloških recepata, dijetalnom oštroumnošću i novom egzistencijalnom perspektivom, prije ili kasnije najavljujući potrebu osiguravanja vlastite motoričke autonomije uz sve veće organizacijske i ekonomske napore.

Unatoč golemom razvoju dijagnostičkih alata usmjerenih na bolesti živčanog sustava u posljednjih 20 godina (od kliničke neurofiziologije do ikonografskog i funkcionalnog neuroimaginga), postupak za instrumentalnu objektivizaciju Parkinsonove bolesti u živima još se nije pojavio.

Nedavno je predložen selektivno osjetljiv test scintigrafije mozga za aktivnost dopaminergičkih neurona bazalnih jezgri (DaTSCAN), ali ovaj, kao i drugi napredni neuroradiološki pristupi (pozitronska emisijska tomografija PET, magnetska rezonancija MRI, itd.), pokazalo se korisnijim u razlikovanju pojedinačnih kliničkih aspekata unutar ograničenih dijagnostičkih hipoteza (npr. može li se tremor pripisati Parkinsonovoj bolesti ili drugim neurodegenerativnim patologijama) nego u stvaranju samog dijagnostičkog čina.

Jednostavno rečeno, do danas nije moguće kliničkog neurologa zamijeniti strojem koji može postaviti dijagnozu.

Umjesto toga, instrumentalne pretrage iznimno su važne za razvoj spoznaja o patološkim pojavama koje se razvijaju tijekom bolesti, kako u kvalitativnom smislu, odnosno načina na koji patologija utječe na mehanizme živčanog sustava, tako i u kvantitativnom smislu. , odnosno stupanj patološkog oštećenja koji se može izraziti matematičkim parametrima promatranja.

Postavljanje točne dijagnoze je, s druge strane, temeljni uvjet, osobito ako se provodi u ranoj fazi bolesti.

Doista, znamo da će pacijenti koji se od samog početka liječe na odgovarajući način s najboljim terapijskim pristupom oni koji će imati bolju kvalitetu života u budućnosti, i zato što će imati sveukupno bolji odgovor na lijekove koji su aktivni u olakšavanju općeg motiliteta i jer su mnoga korištena farmakološka, dijetetska i radna terapeutska pomagala prepoznata kao djelomično sposobna usporiti procese degeneracije dopaminergičkih neurona.

Parkinsonova bolest: prevencija

Radi sažetosti i jezgrovitosti, evo kratkog izvatka iz definicija prevencije Parkinsonove bolesti dostupnih na web stranici talijanskog Ministarstva zdravstva: 'Primarna prevencija ima svoje područje djelovanja na zdravom subjektu i ima za cilj održavanje uvjeta dobrobiti i izbjeći pojavu bolesti (…).

Sekundarna prevencija odnosi se na kasniju fazu od primarne prevencije, intervenirajući na subjekte koji su već bolesni, čak i ako su u ranoj fazi (…).

Tercijarna prevencija odnosi se na sve radnje usmjerene na kontrolu i obuzdavanje složenijih ishoda bolesti (…)”.

Iz ovih izjava, u svjetlu onoga što je već rečeno o prirodi i modalitetima kontrakcije ('etiopatogeneza') i tijeku Parkinsonove bolesti, jasno je da je opseg primarne prevencije ograničeniji, budući da je bolesti čiji uzrok još nije poznat, korisniji će biti znakovi za sekundarnu i tercijarnu prevenciju.

Aludirali smo na posebne i neuobičajene uvjete u kojima se Parkinsonova bolest javlja kao ishod određen određenim uzrocima: najvažniji je mogućnost genetskog prijenosa Parkinsonove bolesti, prilično rijetka okolnost ograničena na geografski izolirane obitelji koje karakterizira priličan stupanj intra -obiteljski seksualni promiskuitet.

Drugo uzročno stanje, sa slično ograničenom difuzijom i ograničeno uzastopnim socio-zdravstvenim intervencijama, prepoznato je kao posljedica izloženosti okoliša određenim toksinima, koji se uglavnom koriste u industriji i poljoprivredi (parakvat, rotenon, 1-metil-4-fenil -1,2,3,6-tetrahidropiridin MPTP i srodne tvari), tj. sposobni gotovo vjerno reproducirati patološki obrazac uobičajene Parkinsonove bolesti, tj. sporadične.

Drugi teorijski mehanizmi koji su se pojavili o patogenezi bolesti bogati su detaljima i upućuju na dobro proučene molekularne fenomene: regulacijski procesi oksidoreduktivne ravnoteže koji se javljaju tijekom neuronske aktivnosti, uloga modulacije različitih neurotransmitera, medijatora upale i sami mehanizmi apoptoze (programirane stanične smrti) identificirani djelovanjem molekularnih čimbenika (alfa-sinukleina) nagovještaji su mogućeg budućeg 'proboja' u preventivnom liječenju ne samo Parkinsonove bolesti nego i mnogih drugih primarnih degenerativnih bolesti živčani sustav.

Do danas smo ograničeni na isprobavanje različitih hipoteza preventivnog liječenja (antioksidansi, 'citoprotektori', modulatori upale mikroglije itd.), čiji se klinički rezultati nažalost još uvijek čine preslabima, ako ne i ponekad upitnima.

Sasvim drugačiji izgledi za uspjeh proizlaze iz područja sekundarne prevencije: šezdeset godina kliničkog iskustva i farmakoloških istraživanja proizveli su, kao što je već spomenuto, značajno usavršavanje sposobnosti pacijenata da se brinu o sebi, barem na motoričkom (tj. pretežnom) planu. manifestacije bolesti.

Danas kombinirana uporaba različitih 'napadnih točaka' na sinaptičke procese koji leže u pozadini disfunkcije neurotransmitera (dopamin, ali i lijekovi aktivni u krugovima kolateralno nigro-striatalnom traktu) omogućuje 'nastavljanje' bolesnika s bolešću u dobi od preko 20 godina; Čini se da je varijabilnost odgovora na liječenje danas još uvijek djelomično povezana s pojedinačnim biološkim čimbenicima koji su više ili manje permisivni (srednji metabolizam, komorbiditet), mnogo češće rezultat terapeutove veće ili manje vještine u doziranju i odabiru najkorisnijeg lijeka. kombinacije lijekova u slijedu kliničkih fenomena (koji su vrlo heterogeni) koji karakteriziraju tijek bolesti kod pojedinog bolesnika.

U tom smislu, drugi aspekti koji nisu izravno farmakološki, poput prehrane, tjelesne aktivnosti i društvene rekreacije, u kojima se liječnik može uzdići do uloge 'usmjeritelja', postižući ponekad impresivne terapijske uspjehe, postaju sve važniji.

Depresivni sindromi povezani s Parkinsonovom bolešću zahtijevaju daljnje personalizirano liječenje, često zahtijevaju konzultacije različitih stručnjaka (neurologa i psihijatara), disautonomija predstavlja probleme koje je teško riješiti, zauzvrat uključuje druge specijalističke sfere (kardiologiju, gastroenterologiju, endokrinologiju) i moguće kognitivne probleme. pogoršanje može imati dramatičan ishod, nažalost nepovratan.

Ovi potonji elementi, koji se mogu uokviriti unutar sfere interesa tercijarne prevencije, isprepleteni su s različitim kombinacijama patologija povezanih sa starenjem, prije svega vaskularnih degenerativnih bolesti.

U vezi s ovom temom, čak je očito ponoviti činjenicu da što je više medicinske vještine sposobno obratiti pažnju na pacijenta u cjelini, to će biti veći njegov ili njezin potencijal da ublaži patnju.