A peptic ulcer is a wound (from 'ulcus' = ulcer), a lesion of the inner wall of the digestive canal, of its inner lining

Peptički ulkus, simptomi i dijagnoza

By Cristiano Antonino On Rujna 20, 2022

Peptički ulkus je rana (od 'ulcus' = čir), lezija unutarnje stijenke probavnog kanala, njegove unutarnje sluznice

Čini se kao kontinuirana otopina sluznice s više ili manje opsežnim gubitkom tvari; gubitak koji iz površinske ravnine sluznice prelazi razinu muscolaris mucosa, ponekad se proteže i dalje u stijenku probavnog trakta i doseže submukozu i muscolaris propriju.

Također se naziva "peptik" (od "peptikòs" = probavni) u analogiji s "pepsinom", enzimskom tvari čije djelovanje igra važnu ulogu u probavi i, u određenim slučajevima, u određivanju bolesti.

Površnija lezija, koja ne dopire do mucolaris mucosa, naziva se erozija.

Peptički ulkus može zahvatiti različite dijelove probavnog sustava kao što su jednjak, želudac, dvanaesnik, anastomozirana petlja u gastroresektiranih, Meckelov divertikulum u tankom crijevu

Ima multifaktorijalnu etiologiju i nastaje kao posljedica neravnoteže između 'agresivnih' i 'zaštitnih' čimbenika sluznice.

Agresivni čimbenici su pepsin i klorovodična kiselina, normalno prisutni u različitim količinama i omjerima u želučanom soku, dok su zaštitni čimbenici uglavnom predstavljeni mukoznom barijerom, zaštitnom barijerom koja se sastoji od sluzi, bikarbonata i dobre normalne prokrvljenosti tkiva.

No, važnu ulogu u patogenetskom mehanizmu ulkusa kakvog poznajemo često igra infekcija Helicobacter pylori (HP, prije Campylobacter pylori), klicom čije je otkriće otvorilo sasvim nove horizonte u etiopatogenezi i terapiji ulkusa.

Otkriće mikroorganizma revolucioniralo je terapiju, dovelo je do naglog pada pacijenata s ulkusom u posljednjih 30 godina, posebice bolesnika s ulkusom na dvanaesniku, te drastičnim smanjenjem broja operacija i gastroresekcija (Billroth II) za ulkuse.

Najvjerojatnije, bolest također ovisi o interakciji između faktora genetske virulencije HP soja (CagA, VacA) i genetske predispozicije subjekta domaćina (skupina 0, na primjer, čini se da je predisponiranija od nekih HLA haplotipova), kao i drugi okolišni, prehrambeni i/ili toksični čimbenici (npr. pušenje, kofein, gastrolezivne tvari, stres itd.) karakteristični za samog subjekta.

No, imajte na umu, peptički ulkus, čir na želucu ili dvanaesniku može se pojaviti i bez HP infekcije:

Zapravo, govori se o HP pozitivnom ili HP negativnom ulkusu ovisno o prisutnosti ili odsutnosti Helicobacter Pylori.

Također valja istaknuti da prisutnost Helicobacter Pylori u želucu uvijek dovodi do kronične bolesti, kroničnog gastritisa, koji može trajati dugo i asimptomatski (čak i doživotno) i koji samo u određenom postotku slučajeva može dovesti do peptičkog ulkusa (oko 15-20% slučajeva), ali da oko 80% ulkusa ima HP infekciju. P. te da želučani ulkus predstavlja najvažniji čimbenik rizika za želučani adenokarcinom.

Infekcija P. zapravo je vodeći uzrok peptičkog, želučanog i duodenalnog ulkusa, želučanog MALT limfoma i raka želuca.

Međutim, ne dovode sve HP infekcije do peptičkog ulkusa, već samo u 10-20% zaraženih osoba.

Peptički ulkus bi stoga trebao biti ispravnije tretiran unutar općenitijeg okvira gastropatija

Gastropatije mogu biti akutne ili kronične, od Helicobacter pylori i srodne patologije ili od lijekova kao što je jatrogeni ili stresni gastritis, ili od drugih čimbenika i gastrolezivnih agenasa (alkohol, duhanski dim, kofein, CMV citomegalovirus, rotavirus itd.).

Navedeni genetski čimbenici značajno bi utjecali na evoluciju kroničnog gastritisa, neaktivnog ili aktivnog, u atrofični i metaplazijski te na nastanak želučanog ili duodenalnog ulkusa, odnosno njegovih komplikacija.

Komplikacije također mogu uključivati različite oblike benigne ili maligne neoplazije (npr. limfom, adenom, GIST, adenokarcinom želuca), a potonji je gotovo isključivo ograničen na želudac.

Konkretno, čini se da želučani ulkus prepoznaje pušenje cigareta i alkohol kao glavne čimbenike rizika, dok je u ulkusu dvanaesnika prevladavajući čimbenik rizika HP

Epidemiologija

Deset posto stanovništva tijekom života pati od peptičkog ulkusa.

Prema najnovijim podacima, čir na želucu trenutno pogađa 2.5% stanovništva, ali je postotak dvostruko veći kod muškaraca nego kod žena; duodenalni ulkus pogađa oko 1.8%, pretežno mlađe osobe.

Od onih zaraženih HP-om, samo oko 20% dobije peptički ulkus.

Ali 80% ulkusa uzrokuje HP i 20-30% stanovništva na Zapadu je zaraženo HP-om.

U zemljama u razvoju, međutim, velik dio stanovništva zaražen je HP-om, barem do 70%.

Otuda važnost i uloga HP u nastanku i širenju peptičkog ulkusa te posljedično važnost njegove eradikacije u terapiji peptičkog ulkusa, kao iu prevenciji kroničnog gastritisa i raka želuca.

Drugi česti uzrok čira je uzimanje protuupalnih lijekova (NSAID-a), mnogih drugih lijekova i gastrolestičara te stres (uključujući kirurški stres). Dvadeset pet posto onih koji uzimaju NSAID (nesteroidne protuupalne lijekove) imaju čireve na endoskopskom pregledu, ali većina ostaje klinički tiha.

Najrizičniji pacijenti su starije osobe i kronični bolesnici koji dulje vrijeme uzimaju gastrolezive (fanove, kortizon, antikoagulanse, aspirin čak iu niskim dozama) pa bi stoga trebali istodobno primati gastroprotektore.

Procjenjuje se da najalarmantnija akutna komplikacija ulkusa – probavno krvarenje, koje uključuje smrtnost od 10 posto – pogađa četvrtinu starijih osoba koje koriste nesteroidne protuupalne lijekove.

Koji su simptomi peptičkog ulkusa

Karakteristični simptomi ulkusa su peckanje i/ili bol u epigastriju (epigastrij je gornji i srednji dio trbuha), koji je posebno intenzivan u ranim noćnim satima i popušta uzimanje hrane.

Bol, osobito kada je intenzivna, može se širiti posteriorno prema prsima.

Ovi simptomi mogu biti povezani s epigastričnim osjećajem težine nakon jela (dispepsija), mučninom i/ili povraćanje.

Nije neuobičajeno da se ulkus manifestira atipično s nejasnim bolovima u trbuhu ili čak da uopće ne uzrokuje nikakve simptome.

Ulkusna bol se pojačava pritiskom na epigastrij.

Ovaj nalaz je važan jer ga pomaže razlikovati od srčane boli, koja može biti lokalizirana “u želucu”, ali na koju ne utječe duboka palpacija epigastrija, a koju u svakom slučaju treba uvijek adekvatno isključiti u trenutku prva intervencija.

Simptomi peptičkog ulkusa različiti su ovisno o tome radi li se o želučanom ili duodenalnom čiru

Epigastrična bol zajednička je za oba, ali ponekad nema simptoma ili su samo manji, poput nejasne dispepsije ili aerogastrije ili osjećaja zagušenosti nakon jela.

U nekim slučajevima, međutim, peptički ulkus može biti asimptomatski i možda se pojaviti iznenada s krvarenjem ili drugom komplikacijom.

Ulkus jednjaka bi tada zaslužio zaseban tretman zbog specifičnosti mehanizma nastanka i liječenja, budući da je često povezan s prisutnošću gastroezofagealne refluksne bolesti.

Duodenalni ulkus se uglavnom očituje bolnim bolovima i hiperaciditetom, žgaravicama, obično neko vrijeme nakon obroka (2-3 sata), mučninom, aerogastrijom, halitozom; često bol jenjava ili se ublažava gutanjem mlijeka ili hrane; ponekad se epigastrična bol javlja natašte i/ili tijekom noći.

Kod želučanih ulkusa simptomi su duboka, tupa epigastrična bol, koja ponekad zrači posteriorno prema leđima, bol koja se javlja rano, odmah nakon obroka ili se čak pogoršava tijekom obroka, nedostatak apetita, osjećaj sitosti, anemija, mučnina i povraćanje; gutanje hrane ne donosi olakšanje.

Prirodna povijest ulkusa je bolest koja ima tendenciju, osobito ako se nedovoljno ili neadekvatno liječi, ponoviti tijekom vremena s razdobljima sezonskih pogoršanja ili se iznenada zakomplicirati mogućim i teškim hitnim slučajevima.

Četvrtina bolesnika doživi teške komplikacije, akutne događaje poput krvarenja (15-20 %) i/ili perforacije (2-10 %), poput stenoze zbog fibrocističnog ishoda ili perforacije te upalnog i nekrotičnog zahvaćanja gušterače.

U nekih pojedinaca, osobito ako HP nije iskorijenjen ili ponovno zaražen, mogu se razviti višestruke ulceracije ili epizode recidiva ulkusa ili opetovane komplikacije kao kod Zollinger-Ellisonovog sindroma ili Gastrinoma.

S tim u vezi, valja istaknuti važnost još uvijek malo poznatog i korištenog testa kao što je Gastropanel, koji može otkriti prisutnost prekomjerne hipersekrecije kiseline, hipertrofije antralnih G stanica ili hipogastrinemije, kao i moguće postojanje rizičnog terena za ulkus i neoplazme poput kroničnog gastritisa ili atrofije sluznice, u svim ili pojedinim dijelovima želuca.

Koje testove učiniti za dijagnosticiranje peptičkog ulkusa

Do prije nekoliko godina, u predendoskopsko doba, glavni pregled za dijagnosticiranje ulkusa bio je rendgenski pregled s brašnom od barite.

Danas je glavna pretraga kojom se sa sigurnošću postavlja dijagnoza ulkusa optička endoskopija (ezofago-gastro-duodenoskopija ili EGDoskopija).

To je jednostavna i nerizična pretraga koja također omogućuje uzimanje malih uzoraka sluznice za traženje Helicobacter Pylori ili isključivanje prisutnosti tumora (potrebno u slučaju želučanog ulkusa) ili za dijagnosticiranje kroničnog gastritisa. Ali radiologija nije istisnuta, ona ostaje korisna iu nekim slučajevima neophodna.

Endoskopski pregled ima 95-100% osjetljivost u otkrivanju patologije ulkusa i također omogućuje moguće biopsije ili hitno liječenje, kao što je u slučaju krvarenja.

Endoskopija je također važna u prepoznavanju, klasificiranju i praćenju slučajeva kroničnog gastritisa i atrofije sluznice.

Povezivati se Pošta

Potrošnja za zdravstvo u Italiji: sve veći teret za kućanstva

Travnja 11, 2024

Aviary Alert: Između evolucije virusa i ljudskih rizika

Travnja 4, 2024

Dan u žutom protiv endometrioze

Mar 28, 2024

Nada i inovacija u borbi protiv raka gušterače

Mar 27, 2024

Osim toga, u posebno dobro opremljenim centrima, ezofagogastroduodenoskopija danas također omogućuje točniju dijagnozu eventualno povezanih patologija ili patologija na koje se sumnja, pomoću inovativnih metoda kao što je kromoendoskopija uz korištenje vitalnog bojenja.

Kod pacijenata starijih od 45 godina neophodna je endoskopija kako bi se isključila prisutnost tumora.

Kod mlađih bolesnika, osobito onih s tipičnim simptomima, može se napraviti i samo testiranje na Helicobacter Pylori: ako je pozitivno, veća je vjerojatnost prisutnosti ulkusa.

Potragu za bakterijom moguće je provesti raznim testovima, invazivnim testovima (brzi ureazni test, histološki pregled i test kulture) i neinvazivnim testovima (C-urea Breath test, test stolice i serologija).

Najpoznatiji je označeni urea izdisajni test (Urea Breath Test).

Za izvođenje ovog testa, pacijent mora popiti tekućinu koja sadrži ureu označenu neradioaktivnim izotopom ugljika [C13] i zatim puhati u različita vremena u epruvetu.

Prisutnost infekcije utvrđuje se mjerenjem koncentracije C13 u zraku koji se emitira udahom.

Drugi naširoko korišteni test je test anti-Helicobacter Pylori antitijela, koji se obično izvodi na krvi, ali ima nedostatak što ne razlikuje tekuću infekciju od prethodne.

Nasuprot tome, traženje HP antigena u fecesu mnogo je korisnije i pouzdanije, a može se provesti i na slini ili fecesu.

Treba napomenuti da detekcija HP antigena u fecesu ima osjetljivost i specifičnost od preko 95%, što je stoga usporedivo s urea izdisajnim testom i superiornije od invazivnijeg, perendoskopskog, brzog ureaza testa, koji ne prelazi 90-95% .

Samo kulturološki test, koji je invazivan i rijetko se koristi, ima veću pouzdanost i može doseći 99%.

Ali to je rezervirano za nekoliko posebnih slučajeva.

Valja spomenuti još jednom Gastropanel, dijagnostičku laboratorijsku pretragu stanja želučane sluznice kojom se utvrđuje doza pepsinogena I i pepsinogena II i njihov omjer, gastrinemija i anti-HP protutijela u krvi.

Koji su stadiji peptičkog ulkusa

Peptički ulkus je recidivirajuća bolest, s karakterističnim pogoršanjima pri promjeni godišnjeg doba i osobito tijekom stresa. Ispravno liječenje može smanjiti sklonost ponovnom pojavljivanju bolesti.

U nedostatku odgovarajućeg liječenja mogu se pojaviti komplikacije koje se mogu klasificirati na sljedeći način

krvarenje: ulkus može nagrizati krvne žile i uzrokovati krvarenje, što se očituje emisijom smole-crne stolice (melena) ili tamnim povraćanjem 'boje kave' ili hematemezom (haematemesis);
perforacija: nastaje kada ulkus zahvati cijelu debljinu stijenke želuca ili dvanaesnika i otvori se u peritonealnu šupljinu. Odmah zatim slijedi akutna upala potrbušnice (peritonitis) koja se očituje jakim bolovima u trbuhu i crijevnom opstrukcijom;
penetracija: događa se kada ulcerozni proces, prošavši stijenku crijeva, prodre u susjedni organ (najčešće gušteraču);
stenoza pilorusa: ulkus smješten na kraju želuca ili u kanalu koji povezuje želudac i dvanaesnik (pylorus) može dovesti do suženja ovog kanala što rezultira nemogućnošću pražnjenja želuca (želučana stagnacija);
rak želučanog ulkusa.

Peptički ulkus: nekoliko savjeta

Ako je dijagnosticiran peptički ulkus, važno je znati nekoliko osnova.

Nije potrebno pridržavati se određene dijete (tzv. 'prazna dijeta' koja se nekada često preporučivala je beskorisna); dovoljno je jesti zdravo, uravnoteženo i pridržavati se redovitog ritma i vremena obroka.

Osim toga:

definitivno je štetno pušiti cigarete, jer smanjuje vjerojatnost zacjeljivanja čira; dodatno oštećuje želučanu sluznicu i nepovoljno djeluje na kardiju i tonus donjeg sfinktera jednjaka.
Izbjegavajte ili ograničite konzumaciju alkohola i stimulirajućih pića kao što su kava, čaj, cola; izbjegavajte gaziranu vodu, obilne obroke i određenu hranu kao što su mesna juha, umaci od paprike, rajčice, umaci kuhani na ulju ili maslacu ili margarinu, agrumi, rafinirani slatkiši, previše čokolade, menta, začinjena hrana, naresci i kobasice, pržena hrana , kuhano ili prepečeno meso, konzervirana tunjevina, sušeno voće. S druge strane, slatki korijen, nemasno meso, banane, češnjak, kupus, nekorisno, svježe ili kuhano voće, za neke i začini i čili papričice, kruh na tostu ili bez mrvica, jogurt, svježa riba, naresci, sir i grana padano sir su korisni. U umjerenim količinama vino, menta, citrusi, paprika, obrano mlijeko, papar; dopuštena je tjestenina, riža, krumpir, zrelo voće i sezonsko povrće.
Uzimanje gastrolezivnih lijekova (kao što su nesteroidni protuupalni lijekovi, kortizon itd.) mora se izbjegavati pod svaku cijenu, jer mogu pogoršati ulcerativni proces, dovesti do komplikacija (osobito krvarenja); ako su prijeko potrebni, koristiti gastroprotektore.
Odgovarajuću terapiju potrebno je pažljivo pratiti.
Podvrgnuti se testiranju na Helicobacter Pylori dok se ne iskorijeni.
Izbjegavajte stresne prilike.
Povremeno se posavjetujte sa svojim liječnikom i iskoristite stručnost svog gastroenterologa.

Terapijski pristupi liječenju peptičkog ulkusa

Medicinska terapija temelji se na upotrebi različitih lijekova. Prvo, antisekretorni lijekovi koji blokiraju proizvodnju želučane kiseline.

Ovi lijekovi su anti-H2 lijekovi (kao što je ranitidin), koji su sada gotovo u potpunosti potisnuti novijim, učinkovitijim inhibitorima protonske pumpe PPI (lansoprazol, omeprazol, pantoprazol, esomeprazol, itd.).

Kada je peptički ulkus uzrokovan, kao što je čest slučaj, infekcijom Helicobacter Pylori, IPP se kombiniraju s određenim antibioticima u kombinaciji (npr. amoksicilin + klaritromicin + IPP) ili drugim tvarima, ovisno o usvojenim protokolima, na kratko i ograničeno razdoblje. vremena, kako bi se iskorijenila infekcija.

Ponekad se, međutim, dogodi da pokušaj iskorjenjivanja ne uspije i infekcija nastavi, zbog rezistencije na korištene antibiotike, a rezistencija se najčešće nalazi na klaritromicin.

U takvim slučajevima potrebno je prijeći na druge kombinacije (u trojnoj terapiji') antibiotika: amoksicilin + metronidazol ili (ili kasnije) levofloksacin + amoksicilin; ili istodobna terapija klaritromicinom + metronidazolom + amoksicilinom.

Najnoviji predloženi sastav, u četverostrukoj terapiji, sastoji se (također uključen u jedno komercijalno pakiranje) od bizmut subcitrata kalija + amoksicilina + tetraciklina, uvijek povezanih s inhibitorima protonske pumpe (PPI).

Tako indiciranu terapiju treba nastaviti 10-14 dana. Nakon toga se nastavlja samo IPP terapija.

Naravno, važno je utvrditi da li je došlo do iskorjenjivanja pomoću odgovarajućih laboratorijskih pretraga

Ako je eradikacija bila uspješna, terapija IPP-om obično se nastavlja ograničeno vremensko razdoblje, dulje ili kraće ovisno o slučaju, dok se kliničko stanje ne stabilizira.

Dugotrajna terapija gotovo u pravilu, koja se koristila u prošlosti, više se ne koristi, osim u posebnim slučajevima po procjeni liječnika.

Uz gore navedene lijekove postoje mnoge druge molekule i farmaceutski proizvodi čija se uporaba često nalazi u medicinskoj praksi, bilo kao dopuna gore spomenutim terapijama ili za liječenje određenih organskih ili funkcionalnih poremećaja povezanih s ulkusnom bolešću.

Antacidi, kojih ima mnogo varijanti (npr. aluminijev hidroksid i magnezijev hidroksid) mogu se kombinirati kao simptomatska sredstva za privremeno ublažavanje kiselosti i zaštitnici sluznice za sprječavanje oštećenja kiselinom i poticanje zacjeljivanja ulkusa; magaldrat, natrijev alginat i magnezijev alginat, kalijev bikarbonat.

Druge molekule korisne i često korištene u liječenju ulkusa, u njihovim mogućim i različitim kliničkim prezentacijama i simptomatskim aspektima, su sukralfat zbog njegovog zaštitnog i obnavljajućeg djelovanja na sluznicu, kao i misoprostol kao citoprotektivno sredstvo ili koloidni bizmut ili hijaluronska kiselina i hidrolizirani keratin, prokinetici poput levosulpirida ili domperidona za pospješivanje pražnjenja želuca, sredstva protiv meteorizma.

Konačno, probiotici su prema najnovijim stajalištima obećavajući sa zanimljivim terapijskim izgledima.

U prisutnosti "alarmnih" simptoma kao što su melena ili hematemeza, hitna hospitalizacija je važna.

Kirurška terapija, koja je u prošlosti bila široko korištena, sada je indicirana samo za liječenje ozbiljnih komplikacija koje se inače ne mogu prevladati (perforacija, stenoza pilorusa, krvarenje koje se ne može kontrolirati medicinskom ili endoskopskom terapijom).

Naravno, rani rak želuca, odnosno inicijalni karcinom, au svakom slučaju kancelizacija ulkusa zahtijevaju odlučno, pravovremeno i primjereno kirurško rješenje.