Koagulopatija izazvana traumom (TIC) sada je prepoznata kao jedan od glavnih pridonositelja smrtnosti kod teško ozlijeđenih bolesnika.

Raspravlja se o njegovim patofiziološkim putovima i još uvijek nije dobro poznato, ali čini se da je jasno i široko prihvaćeno da profibrinolitičko stanje, potaknuto mnogim i različitim čimbenicima koji su uključeni u traumu, dovodi do akutnog stanja Potrošnja fibrinogena, Čini se da su faktori trombina i koagulacije sačuvani i da dobro funkcioniraju čak i kod loše traumatiziranih bolesnika.

Ovaj nedostatak fibrinogena, barem u ranoj fazi traume, pravi je uzrok koagulopatije i treba rano prepoznati i liječiti kako bi se vratili promijenjeni imunološki učinci koji postoje u velikom dijelu traumatskih pacijenata.

 

TIC: koje su terapije?

Zamjena masivno pogoršala Fibrinogen je terapija izbora u bolesnika s akutnim TIC-om. Nedavno se pokazalo da su dva načina za postizanje tog cilja izvediva i s drugog stajališta djelotvorna.

Prvi je Fibrinogen zamjena s PRBC, FFP i PLT s fiksnim omjerom (1: 1: 1 ili 1: 1: 2).

Drugi je a Cilj usmjerene terapije (GDT) s fibrinogenskim koncentratom koji se primjenjuje na bazi tromboelastografskog profila ugruška, koji je usmjeren na usmjeravanje primjene fibrinogena i praćenje profila stvaranja ugruška.

TIC: što je izazov za ove vrste traumatičnih hitnih slučajeva?

Klinički izazov za liječnike koji se suočavaju s traumatičnim izvanrednim stanjima, kako u prethospitalnom tako iu bolničkom polju, jest rano prepoznaju TIC u bolesnika s niskim stupnjem ozljeda i dobro očuvanim fiziološkim parametrima. Rano prepoznavanje koagulacijskih promjena u sustavu dovodi do rane potpore zgrušavanja i nadamo se boljem ishodu.

Nema jasnih dokaza i konsenzusa o tome hematoloških ili kliničkih pokazatelja koji se koriste kao akutna stratifikacija rizika koagulopatije u bolesnika s traumama.

 

TIC: konsenzusna konferencija u Italiji

U veljači 2015. u Bologni su neki veliki talijanski stručnjaci za traume dali život na konferenciji za konsenzus o ovoj temi. Rezultat konferencije dovodi do inicijalnog, ali ne najmanje bitnog konsenzusa o glavnom implantatu teorije na temelju prepoznavanja i liječenja TIC-a.

Prvi korak ovog implantata je odluka o tome kada liječiti pacijente i kada je liječenje uzaludno. Ako liječenje nije uzaludno drugi korak je da prepoznaju, na osnovi hematoloških vrijednosti i kliničkih parametara, pacijenata koji su izloženi riziku od koagulopatije, Neke su vrijednosti identificirane kao prikladne za stratifikaciju rizika, ali među sudionicima nije bilo konsenzusa o tome koji je najvažniji i što je granična razina za upotrebu.

Razine BE, HB, SBP, laktata bili su najtraženiji pokazatelji za prepoznavanje TIC-a. Sljedeći korak, nakon prepoznavanja rizika od koagulopatije, je izbor održavanja koagulacije. Stručnjaci su postigli konsenzus o ovoj izjavi, ali ne i na koji je način najbolji način za to: ciljanu terapiju (tromboelastografija i ciljanu zamjenu fibrinogena) ili dopuniti fiksni omjer s PRBC FFP i PLT.

Do ovdje konsenzus.

 

TIC: što je iza

Giuseppe Nardi, intenzivistički rad u Rimu u Centru za udarce i traume Aziende Ospedaliera S. Camillo Forlanini i široko priznat kao jedan od glavnih stručnjaka za traumu, pokušao je izaći iz ove izjave, stvarajući jasan put za buduće istrage i nadam se novom konsenzusu.

Stalno naglašavajući subjektivnu vrijednost podataka, identificirao je potencijalnu graničnu vrijednost za svaki od najvažnijih pokazatelja rane koagulopatije u traumi.
On je rekao:

• BE -6
• SBP ↓ 100 mmHg
• HB ↓ 10 mg / dl
• Laktat ↑ 5 mmol / L

Spomenuto je da je samo jedna od ovih vrijednosti predviđana smanjenjem fibrinogena (normalna razina fibrinogena u plazmi kreće se od 200 do 450 mg / dl, a trenutne smjernice preporučuju održavanje razine fibrinogena u plazmi iznad 150 m g / dl) i na temelju tih vrijednosti pretpostavio je da uz dobru aproksimaciju kliničari mogu prepoznati rizik od koagulopatije izazvane traumom.

Nardi je svoju pretpostavku temeljio na nekim dobrim člancima iz literature, ali je posebno spomenuo:

Procjena razine fibrinogena u plazmi na temelju hemoglobina, viška baze i ocjene ozbiljnosti ozljede nakon soba za hitne slučajeve ulaz. [1]

Ovo je retrospektivno istraživanje glavnih pacijenata s traumom (ISS ≥16) s dokumentiranom analizom fibrinogena u plazmi nakon prijema u ER. Fibrinogen u plazmi korelirao je s Hb, BE i ISS, pojedinačno i u kombinaciji.

Istraživanje, budući da je retrospektivno, je u opasnosti od zbunjivanja pristranosti čak i ako se provodi regresijska analiza.

Autori su zaključili: „Nakon primanja na ER, FIB glavnih oboljelih od traume pokazuje jaku povezanost s brzo dostupnim, rutinskim laboratorijskim parametrima kao što su Hb i BE. Ova dva parametra mogu pružiti uvid i brz alat za prepoznavanje glavnih bolesnika s traumom kod kojih postoji rizik od hipofibrinogenemije. Rani izračun ISS-a mogao bi dodatno povećati sposobnost predviđanja FIB-a kod ovih bolesnika. Predlažemo da se FIB može procijeniti tijekom početne faze njege trauma na temelju testiranja kod kreveta. "

Nardi je, zajedno s Osvaldom Chiara, Giovannijem Gordinijem i drugim poznatim stručnjacima za traumu, dio Ažuriranje mreže trauma (TUN) i razradili protokol Early Coagulopathy Support (ECS):

"Protokol ima za cilj izbjegavajte upotrebu plazme kod pacijenata kojima je potreban ograničeni broj PRBC-a, smanjiti komplikacije povezane s plazmom i poboljšati podršku koagulacije kod pacijenata koji zahtijevaju masovnu transfuzija kroz ranu obnovu koncentracije fibrinogena u krvi, ECS protokol razvijen je za pretpostavku da ima točku praćenja koagulacije, ali može se primijeniti i ako nije dostupan viskoelastični nadzor. ECS će usvojiti centri za traume TUN-a sa strogim nadzorom ekonomskog učinka i kliničkih rezultata. “(Giuseppe Nardi, Vanessa Agostini, Beatrice Rondinelli Maria et al. Prevencija i liječenje koagulopatije izazvane traumom (TIC). Predviđeni protokol talijanske istraživačke skupine za ažuriranje trauma) [2]

Osnovna načela ECS-a mogu se tako sažeti:

• Svi pacijenti s hemoragijom (or rizik krvarenja) treba primiti rano anti-fibrinolize terapija (unutar prvog 3 sati ozljede)
• Ozbiljnost od hipoperfuzije a rizik od koagulopatija povezati s razinama laktata i BE i pH kao i s vrijednostima of PA i Hb.
• U slučaju krvarenja fibrinogen je najkritičniji faktor u koagulacijskom procesu i trebao bi biti ranije zamijenjen
• Preostali čimbenici zgrušavanja značajno se smanjuju tek kasnije i samo kao odgovor na masivnu krvarenje
• Trombociti značajno su se smanjili tek nakon masovnog krvarenja, ali njihova funkcionalnost može biti značajno ograničena hipotermijom
• Kontrola i ispravak hipotermije su neophodni
• Izazov s tekućinom može se odobriti kristaloidima u bolesnika s krvarenjem koji ne zahtijevaju masivnu transfuziju (≤6 PRBC u roku od 24 sata)
• Transfuzije plazme i PTL bolesnicima koji nemaju masovno krvarenje treba izbjegavati
• U slučaju masovno krvarenje, poželjno je rano transfuzirati plazmu u odnosu na plazmu / PRBC u omjeru 1: 2 ili 1: 1.
• To je nije potrebno započeti transfuzija trombocita neposredno nakon primanja pacijenta (osim u slučajevima anti-agregatne terapije)
• Treba zajamčiti nadzor koagulacije viskoelastičnim metodama (ROTEM / TEG); u nedostatku ovih alata, parametri koagulacije (INR, PTT) preko fibrinogena i trombocita moraju se pratiti u bliskim intervalima.

Ali kako se te pretpostavke mogu povezati sa praktičnim kliničkim svijetom?

Identifikacija parametara i graničnih vrijednosti za prepoznavanje TIC-a može biti odlično korak naprijed na izbor pravih pacijenata kod kojih počinju ranog hemostatičkog oživljavanja, izbjegavajući i rizik od izlaganja neželjenim nuspojavama nego mogućnost gubitka dragocjenih kliničkih resursa.

Korištenje električnih romobila ističe postizanje ciljne razine plazmatičnog fibrinogena (sa svježom smrznutom plazmom u omjeru fiksacije ili s ciljanim davanjem koncentriranog fibrinogena) može biti sljedeća razina za liječenje bolesnika s traumom.

U terminima tretman, reanimacija oštećenja i rana podrška koagulacije moraju voditi naš klinički gestalt pri liječenju pacijenata s traumama.

• Ograničiti administraciju tekućina kako bi se postigla ciljana sistolička BP
• Dajte krvne proizvode (PRBC, FFP, Fibrinogen koncentrat, PLT ...) ASAP za razliku od posttraumatske koagulopatije
• Pošaljite pacijente u OR kako bi popravili uzroke krvarenja

 

ČITAJ GORE

Coagulopatija inducirana traumom: metode, pokretač i mehanizam ranog TIC-a

Reanimacija tekućine kod pacijenta s traumom krvarenja: znate li koja je prava tekućina i ispravna strategija?

Najbolji 2014 članci o traumi i traumatologiji

Ne-traumatski intramuralni hematomi u bolesnika na antikoagulantnoj terapiji

 

Reference:

• Akutna traumatska koagulopatija Karim Brohi, BSc, FRCS, FRCA, Jasmin Singh, MB, BS, BSc, Mischa Heron, MRCP, FFAEM i Timothy Coats, MD, FRCS, FFAEM
• Coagulopathy of Trauma Pregled mehanizma John R. Hess, MD, MPH, FACP, FAAAS, Karim Brohi, MD, Richard P. Dutton, MD, MBA, Carl J. Hauser, MD, FACS, FCCM, John B. Holcomb, MD, FACS, Yoram Kluger, MD, Kevin Mackway-Jones, MD, FRCP, FRCS, FCEM, Michael J. Parr, MB, BS, FRCP, FRCA, FANZCA, FJFICM, Sandro B. Rizoli, PhD, FRCSC, Tetsuo Yukioka, Hoyt, MD, FACS, i Bertil Bouillon, MD
• Uloga fibrinogena u koagulopatiji izazvanoj traumama D. Fries, WZ Martini
• Rana koagulopatija kod prijama u bolnicu predviđa početni ili odgođeni deficit fibrinogena kod teških bolesnika s traumama Deras, Pauline MD; Villiet, Maxime PharmD; Manzanera, Jonathan MD; Latry, Pascal MD; Schved, dr. Sc. Jean-François; Capdevila, dr. Sc. Xavier; Charbit, Jonathan MD
• Učestalost, rizik stratifikacije i terapijsko liječenje akutne posttraumatske koagulopatije M. Maegele

[1] Procjena razine fibrinogena u plazmi na temelju hemoglobina, baznog viška i stupnja ozbiljnosti ozljede nakon prijema u hitnu pomoć

[2] Sprječavanje i liječenje koagulopatije uzrokovane traumama (TIC). Predviđeni protokol talijanske istraživačke skupine za ažuriranje trauma Giuseppe Nardi, Vanessa Agostini, Beatrice Rondinelli, Maria Grazia Bocci, Stefano Di Bartolome Giovanni Bini, Osvaldo Chiara, Emiliano Cingolani, Elvio De Blasio, Giovanni Gordini, Carlo Coniglio, Concetta Pellegrini i Luigi Volpiga, Luigi Tarpiga i Luigi Volpiga, Luigi Tarpiga, Luigi Volpi, Luigi Tarpiga

MARIO RUGNA IZ MEDEST 118