Dr. Armand Sprecher, stručnjak za javno zdravstvo pri MSF-u opisuje MSF-ove kliničke protokole, izazove s kojima se suočavaju i naučene lekcije tijekom najveće svjetske epidemije u zapadnoj Africi

P: Da li MSF ima standardni režim kliničke njege za pacijente koji pate od ebole?

Da. Prije ovog izbijanja u zapadnoj Africi, MSF se brinuo za stotine ljudi pogođenih ebolom u ekvatorijalnoj Africi, uključujući Demokratsku republiku Kongo, Sudan i Ugandu, i sada gotovo 5,000 pacijenata u zapadnoj Africi. Standardna klinička praksa MSF-a za pacijente s ebolom u skladu je s praksom Svjetske zdravstvene organizacije i dostupna je javnosti na zahtjev.

MSF-ov klinički protokol za pacijente s ebolom sastoji se od sljedećeg:

• Simptomatska skrb: Medicinsko osoblje MSF-a daje lijekove za temperaturu i bolove, kao i lijekove za smanjenje povraćanje i proljev, u nastojanju da se izbjegne gubitak tekućine i da se pacijentima olakša. Također se daju lijekovi koji pomažu u kontroli tjeskobe, agitacije ili zbunjenosti.
• Potporna njega: Osim toga, hidratacija je ključna komponenta skrbi; bez dovoljno tekućine, tijelo može proći u šok i bubrezi se mogu ugasiti. Ako je pacijent spreman, može sudjelovati u njihovoj skrbi i ne povraća, daju se tekućine za oralnu rehidraciju kako bi se napunile tekućine. Pacijenti s nedovoljnim oralnim unosom, teškim proljevom ili povraćanjem imaju intravenske tekućine (IV).
• Vjerojatna skrb: Pacijenti s ebolom mogu isto tako patiti od drugih uobičajenih bolesti u isto vrijeme, kao što su malarija, tifus ili šigeloza, što može utjecati na njihovu sposobnost izgradnje imunološkog odgovora koji će pomoći u borbi protiv ebole. Antibiotici i lijekovi protiv malarija pružaju se svim pacijentima kako bi se spriječilo da se te infekcije ne liječe.
• Nutritivna podrška: Vitamini i terapijska hrana daju se kao podrška pacijentovom odgovoru na virus.
• Psihosocijalno savjetovanje: pacijenti s ebolom pate iz više razloga, a nisu sve fizičke posljedice bolesti. Pružena je psihološka podrška kako bi se pacijentima i njihovim obiteljima pružila teška bolest.

P: Došlo je do rasprave o upotrebi IV perfuzija i njihovom utjecaju na stope smrtnosti. Kakvo je iskustvo MSF-a na tom području?

Za MSF ne postoji rasprava o važnosti IV-a; jasno je da je to ključna komponenta liječenja. Trenutno ih pružamo pacijentima kojima je potrebna pomoć u svim našim projektima u Zapadnoj Africi, kao iu slučajevima koji su se javili u proteklih 14 godina.

Međutim, kako je izbijanje raslo, naš kapacitet se protezao, što je dovelo do mnogih izazova u našem odgovoru. U određenim trenucima nismo imali dovoljno osoblja za sigurno upravljanje IV hidratacijom kad je bilo velikog broja pacijenata. To je značilo da je upravljanje IV tekućinom moralo biti privremeno obustavljeno ili ograničeno, kao što je bio slučaj u Monroviji u rujnu. Nije to bilo samo pitanje sigurnosti, nego i dovoljnog broja članova tima za provođenje potrebnog praćenja, praćenja hidratacije tekućine za pacijente i dobre kontrole infekcije. Kada se član osoblja zarazio, onda je strah imao utjecaja, a ponekad je doveo do restriktivnije brige odmah nakon toga. MSF-ovi timovi nastojali su brzo prevladati te prepreke i vratili se na normalnu razinu individualizirane skrbi uz minimalno kašnjenje.

Ne znamo koliko bi smanjenja smrtnosti IV tekućine mogla ponuditi sama, ali znamo da je to ključni element skrbi. Naše iskustvo iz prošlih epidemija pokazuje da dobra klinička skrb može smanjiti ukupnu stopu smrtnosti od 10% do 15%. Još uvijek postoje mnoge nepoznanice o eboli i kako je najbolje klinički boriti. Potrebno je više istraživanja i kolaborativnog učenja kako bi se poboljšala klinička praksa.

P: Kako su se vaši protokoli promijenili tijekom trenutne epidemije koja je zahvatila zapadnu Afriku?

Na početku epidemije, svi MSF centri implementirali su postojeće protokole kako bi osigurali najbolju moguću skrb o pacijentu, a ti protokoli su se od tada razvijali.

U MSF-ovim centrima u Conakryju, Gueckedouu, Monroviji i Freetownu trenutno se provodi pojačano promatranje noću, kao i praćenje elektrolita pacijenata i analiza kemije krvi za ispravljanje abnormalnosti.

Razvijeni su i novi protokoli za trudnice i djecu. Prije ovog izbijanja ebole se smatralo smrtnom kaznom za trudnice, jer su vrlo rijetko preživjele. Međutim, specijalizirana skrb dovela je do toga da žene 19-a izlaze iz MSF centara u zapadnoj Africi. MSF-ovi timovi također razmišljaju o korištenju drugih modaliteta podrške, kao što su upotreba vazopresora, parenteralna prehrana, kisik i alternativni parenteralni pristup.

P: Zašto su stope preživljavanja više za zapadne pacijente evakuirane iz zapadne Afrike i liječene u njihovim matičnim zemljama?

Čimbenici koji su mogli pridonijeti njihovom preživljavanju uključuju eksperimentalne tretmane, izvrsno osnovno zdravstveno stanje, dobre prehrambene rezerve, genetsku razliku, intenzivnu njegu i pristup mehaničkoj ventilaciji, nadomjesnoj terapiji bubrega i monoklonskim antitijelima. Međutim, malo se zna definitivno ako jedan čimbenik može ukazati na odlučnu intervenciju ili terapiju koja ih je spasila, ali sposobnost pružanja individualizirane visokokvalitetne skrbi svakako je važna.

P: Koji medicinski čimbenici određuju da li pacijent preživi ili umre od ebole? Što će smanjiti stopu smrtnosti u zapadnoj Africi?

Gotovo 2,300 pacijenti u našoj skrbi preživjeli su do danas u zapadnoj Africi. Ebola nije lako liječljiva bolest, kao što je kolera, gdje je jednostavna hidratacija razlika između života i smrti. Postoji mnogo toga o ponašanju virusa, i epidemiološki i medicinski, koje je još uvijek nepoznato.

Potrebno je prikupiti detaljno prikupljanje podataka o danom liječenju i ishodu liječenja kako bi se bolje razumjeli različiti učinci suportivne terapije. Vidjeli smo neke pacijente koji se naizgled popravljaju, hodaju, razgovaraju i jedu, a koji sat vremena kasnije nažalost i neobjašnjivo preminu. Nije poznato koji čimbenici omogućuju nekim ljudima da se oporave dok drugi podlegnu.

Nekoliko elemenata može utjecati na smrtnost: težina infekcije pri prijemu (virusno opterećenje), dob pacijenta, opće prethodno zdravstveno stanje, koegzistirajuće infekcije, prehrambeni status, intenzivna potporna skrb ili kombinacija svega. MSF dokumentira i istražuje naše podatke kako bi ispitao ove čimbenike. Do sada, naši glavni rezultati sugeriraju da su dob pacijenta (prije 5 godina i nakon 40 godina) i virusno opterećenje (veće razine virusa u krvi pri prijemu) faktori koji određuju stope smrtnosti.

Treba pokušati s inicijativama za poboljšanje kliničke prakse i smanjenje stope smrtnosti, a sigurnost pacijenata i osoblja treba biti na prvom mjestu. Za to je potrebno suradničko učenje i istraživanje između svih koji pružaju skrb pacijentima s ebolom. Pronalazak lijeka za ebolu je presudan; MSF je u rekordnom roku brzo pratio dva klinička ispitivanja eksperimentalnih tretmana u našim projektima u zapadnoj Africi. Pronalaženje sigurnog, pristupačnog i pristupačnog cjepiva protiv virusa također je neophodno. MSF timovi posvećeni su brizi za svakog našeg pacijenta, dok rade na postizanju najsigurnijih i najučinkovitijih mogućih sredstava za pobijeđivanje pošasti ebole.