Rianimazione avanzata e base, cosa c’era di interessante all’ERC 2018?

Il Congresso sulla rianimazione cardiopolmonare organizzato in Italia, a Bologna, ha avuto un nutrito successo di pubblico e di critica. Molti studi interessanti, molte proposte di discussione avanzate, e soprattutto una folta e apprezzata discussione sull’uso dell’adrenalina nel trattamento dell’arresto cardiaco pre-ospedaliero, grazie al contributo dello studio Paramedic 2 realizzato dai paramedici e dai medici dell’NHS inglese. Uno studio che ha catalizzato parecchia attenzione prima del congresso, per le sue conclusioni e per il metodo con cui questo studio è stato realizzato. Gli studi osservazionali infatti hanno sempre dato risultati incerti sull’efficacia dell’adrenalina, soprattutto sugli effetti a lungo termine dell’azione e sull’outcome neurologico del paziente. Il fatto di presentare un nuovo studio – lungo e controllato – per paragonare adrenalina e placebo ha di certo reso più “piccante” il Congresso su uno dei farmaci più discussi negli ultimi tempi.

Chiaramente ILCOR (il committente dello studio) ha voluto il maggior numero di pazienti coinvolti, e ha portato ad uno studio randomizzato su 8014 pazienti trattati “in blind” fra dicembre 2014 e ottobre 2017. Peraltro l’affinamento dei risultati è stato molto importante, perché a Warwick hanno potuto analizzare solo i pazienti che hanno avuto inizialmente trattamenti con CPR e defibrillazione non andati a buon termine, ma effettuati. La differenza percentuale fra pazienti sopravvissuti senza adrenalina e con adrenalina è stata sotto l’1%. E’ chiaro quindi che non ci siano allo stesso modo sostanziali differenze nella proporzione dei pazienti che sono sopravvissuti con outcome neurologici favorevoli. Il dato che rimane piuttosto pesante da analizzare è che al momento della dimissione l’impatto neurologico severo (in una scala Rankin modificata) era superiore nei sopravvissuti con adrenalina, piuttosto che nei sopravvissuti con placebo. La conclusione che “l’adrenalina può aiutare nel far ripartire il cuore, ma non aumenta outcomes neurologici positivi” è un bel macigno sulle implicazioni cliniche della pratica attuale.

At the time of hospital discharge, severe neurologic impairment (a score of 4 or 5 on the modified Rankin scale) had occurred in more of the survivors in the adrenaline group than in the placebo group (39 of 126 patients [31.0%] vs. 16 of 90 patients [17.8%]).

Detto questo, l’aspetto su cui si è molto concentrata in questa sessione la comunità scientifica è il miglioramento della qualità della circolazione sanguigna durante un arresto cardiaco, ovverosia il miglioramento delle performances di massaggio cardiaco. Se nel 2015 l’appello è stato affinché si riducesse il più possibile la catena della rianimazione, oggi si sta lavorando molto sul cercare di migliorare la qualità della CPR effettuata sul paziente. Gli studi, i poster, le discussioni plenarie sono state davvero interessanti ed in alcuni casi l’accento posto sulle discussioni era davvero utile per convincere anche i laici a migliorare rapidamente e fortemente il proprio modo di fare il massaggio cardiaco. Questo perché mandare sangue al cervello per garantire un outcome positivo in caso di ROSC è davvero al centro degli studi di diverse università, tanto che anche le case costruttrici di apparecchi medicali avanzati stanno sviluppando strumenti sempre più avanzati e precisi. Le strade che abbiamo visto sviluppare a livello commerciale durante questo ERC2018 sono state principalmente tre.

Da un lato il mondo dei monitor defibrillatori che si sta sempre di più muovendo per accorciare i tempi di comunicazione fra l’emodinamica e il medico ALS arrivato sul target. Dall’altro invece le tecnologie per garantire una CPR meccanica sempre più rapida da attivare e sempre più precisa nell’erogare compressioni e rilascio. E infine il complesso ma davvero in esplosione mondo dei ventilatori, che si stanno specializzando con diverse tecnologie per affiancare alla circolazione anche la tematica della “respirazione” (passateci il termine scorretto ndr) assistita.

Per quanto riguarda il complesso mondo che lega centrale operativa, medico ALS e reparto del Pronto Soccorso una novità davvero interessante è stata presentata da RDT con il suo TEMPUS PRO ALS. Si tratta di un monitor modulare, con un’unità esterna che funge da defibrillatore. Il monitor è estremamente comodo da trasportare, flessibile e strutturato per essere scalabile con l’unità di defibrillazione collegata in wi-fi alla unità primaria. La tecnologia, di derivazione militare, è oggi diventata parte del gruppo Philips e quindi viene supportata dalla più grande azienda al mondo per i sistemi healthcare e medicali.

Il Tempus pro ALS peraltro garantisce una connessione totale con decine di parametri che possono essere inviati in tempo reale alla centrale, dalla somministrazione dei farmaci alla mappa dei traumi del paziente, dagli accessi alle 12 derivazioni: tramite un portale dedicato l’ospedale è tecnicamente al fianco del medico, anche visivamente: la telecamera integrata permette non solo di vedere la scena, ma anche l’intubazione, per esempio. Un supporto la cui importanza non può certo sfuggire a chi vuole sfruttare al massimo tutte le competenze presenti nel settore pre-ospedaliero anche a livello di figure sanitarie.

Per quanto riguarda il test dei prodotti e la gamma completa delle offerte per l’ALS, ha impressionato molto positivamente lo stand di ZOLL, che si è concentrata molto sulla qualità della CPR erogata garantendo a tutta la catena del soccorso uno spazio di approfondimento. Dal first responder con il defibrillatore semiautomatico AED3 fino all’anestesista rianimatore con la i monitor X series, la multinazionale americana ha cercato di approfondire molto l’aspetto scientifico e pratico della rianimazione. Oltre al sistema di controllo e miglioramento delle compressioni REAL CPR che da un feedback estremamente accurato, nello stand ZOLL è stato possibile andare a fondo sul nuovo ventilatore della gamma, ovvero l’EMV+ che – anch’esso di derivazione militare – fa della semplicità d’uso e della adattabilità di funzionamento i suoi principali punti di forza. ZOLL si è spesa molto affinché il tema della perfusione e della corretta CPR per garantire il giusto afflusso di sangue e ossigeno al cervello fosse in evidenza, avendo la possibilità di mettere in evidenza il suo massaggiatore meccanico autopulse. Una realtà in diversi sistemi 118 italiani che continua ad essere apprezzata ad ogni aggiornamento, come per esempio l’ultima interessante innovazione del telo integrato che garantisce il sollevamento e il trasporto immediato del paziente in pochi secondi.

Di fronte a ZOLL ha fatto ovviamente da contralto Stryker Physio-Control, che con il suo Lucas 3 rappresenta oggi il più testato massaggiatore meccanico, forte dei suoi 15 anni di studi e applicazioni. Nello stand era presente anche il nuovo defibrillatore semi-automatico CR2, e ovviamente il monitor Lifepack15.

La concorrenza però non ha perso tempo nel cercare di recuperare posizioni nella corsa all’innovazione. E’ un esempio la SCHILLER, multinazionale francese che si è impegnata sul tema dei massaggiatori e dei monitor con dispositivi rinnovati e portati all’ERC 2018 e che sono stati apprezzati. In particolare il monitor DEFIGARD 7 – già in dotazione ai corpi dei Sapeur-Pompiers di Parigi e Marsiglia – si è guadagnato estimatori per la compattezza, la semplicità d’uso e le funzionalità proposte. Al suo fianco SCHILLER ha potuto proporre anche una nuova vita salvata con l’EASY PULSE, il massaggiatore prodotto in Francia e che equipaggia diverse realtà sanitarie avanzate, grazie alla sua forma compatta che ne permette il trasporto e l’utilizzo anche in situazioni poco agevoli, come l’elisoccorso.

Ha presentato anche un innovativo sistema di ventilazione la WEINMANN, con un sistema potenzialmente capace di ventilare anche durante il massaggio cardiaco, fra compressione e rilascio, per migliorare l’afflusso di aria nei polmoni.

Non sono mancate poi le soluzioni presentate da Corpuls, azienda tedesca che ha scelto di puntare con grande attenzione il mondo dell’emergenza pre-ospedaliera. I sistemi proposti come il CorpulsCPR per le compressioni meccaniche sono sicuramente da approfondire nella conoscenza, ma ha colpito per il design e la funzioanlità in particolare il nuovo defibrillatore semi-automatico corpulsAED, che ha un modulo integrato GSM per collegare con il dispatcher e garantire al soccorritore occasionale di essere guidato, telefonicamente, da un operatore addestrato.

Per chiudere il tema della simulazione, che abbiamo approfondito grazie al fondamentale contributo di IRC che ha portato a Bologna per la sua “prima” mondiale il simulatore Virtual CPR totalmente ideato in italia, bisogna segnalare la presenza di diversi manichini innovativi. Oltre ai prodotti che fanno già da leader del mercato come i manichini Brayden, si è presentata ad ERC 2018 anche AMBU con un simulatore di nuova concezione, connesso wireless con il centro di comando, che permette così di costruire situazioni telecontrollate di simulazione ad alta fedeltà per l’operatore ALS.

Non ci resta che pianificare l’approfondimento dei vari studi realizzati dai soccorritori, dai medici, dagli infermieri e dai trainer di tutta Europa, che al congresso ERC 2018 hanno effettivamente dato una bella sferzata innovativa al discorso sulla CPR e sulla rianimazione.

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