Gestione dell’ictus in emergenza: l’intervento sul paziente

da Cristiano Antonino il Gen 9, 2023

L’ictus è una delle 15 emergenze più comuni a cui rispondono i professionisti del pronto soccorso, rappresentando il 2% di tutte le chiamate in emergenza

La sua gestione è affrontata in modi differenti nelle diverse aree del mondo, in questo articolo vedremo come ciò avviene tra EMT e paramedici degli USA.

Cos’è l’Ictus

L’ictus è una condizione medica in cui la scarsa irrorazione sanguigna del cervello causa la morte delle cellule e l’alterazione delle funzioni cerebrali.

Esistono due tipi principali di ictus: Ictus ischemico e Ictus emorragico

I segni e i sintomi di un ictus possono includere l’incapacità di muoversi o sentire da un lato del corpo, problemi di comprensione o di linguaggio, vertigini o perdita della vista da un lato.

I sintomi spesso compaiono subito dopo l’ictus.

Se i sintomi durano meno di una o due ore, l’ictus è un attacco ischemico transitorio (noto anche come min-ictus).

Un ictus emorragico può anche essere associato a un forte mal di testa.

I sintomi di un ictus possono essere permanenti.

Le complicazioni a lungo termine possono includere polmonite e perdita del controllo della vescica.

Il principale fattore di rischio per l’ictus è l’ipertensione arteriosa.

Altri fattori di rischio sono il fumo di tabacco, l’obesità, il colesterolo alto, il diabete mellito, un precedente TIA, la malattia renale allo stadio terminale e la fibrillazione atriale.

L’ictus emorragico è causato da un’emorragia diretta nel cervello o nello spazio tra le membrane cerebrali.

L’ictus criptogenetico è un ictus senza una spiegazione ovvia.

Il termine criptogenetico significa “di origine sconosciuta”.

Circa il 30%-40% degli ictus ischemici sono criptogenetici.

Che cos’è un ictus ischemico?

In un ictus ischemico, l’apporto di sangue a una parte del cervello si riduce, causando una disfunzione del tessuto cerebrale in quell’area.

Le cause possibili sono quattro:

Trombosi: Ostruzione di un vaso sanguigno da parte di un coagulo di sangue che si forma localmente.

Embolia: Ostruzione di un vaso sanguigno da parte di un embolo. Un embolo è una massa non attaccata che viaggia nel flusso sanguigno ed è in grado di bloccare il flusso del sangue. Le possibili cause di embolia includono coaguli di sangue, placche o cristalli di colesterolo, globuli di grasso, bolle di gas e corpi estranei.

Ipoperfusione sistemica: Una diminuzione generale dell’apporto di sangue, ad esempio in caso di shock).

Trombosi del seno venoso cerebrale: Presenza di un coagulo di sangue nei seni venosi durali, che drenano il sangue dal cervello.

Che cos’è un ictus emorragico?

L’ictus emorragico è dovuto a un’emorragia.

Esistono due tipi principali di ictus emorragico:

Emorragia intracerebrale: emorragia all’interno del cervello stesso. Si verifica quando un’arteria del cervello scoppia e inonda di sangue il tessuto circostante.

Emorragia subaracnoidea: emorragia che si verifica al di fuori del cervello ma ancora all’interno del cranio, nel delicato strato più interno delle meningi, tre membrane che circondano il cervello e il midollo spinale.

Come viene diagnosticato l’ictus?

La diagnosi si basa in genere su un esame fisico e sul supporto di immagini mediche come una TAC o una risonanza magnetica.

La TAC può escludere un’emorragia, ma non necessariamente un’ischemia, che nelle fasi iniziali di solito non viene evidenziata dalla TAC.

Altri esami, come l’elettrocardiogramma (ECG) e gli esami del sangue, determinano i fattori di rischio ed escludono altre possibili cause.

Un calo di zuccheri nel sangue può causare sintomi simili a quelli di un ictus.

Come prevenire l’ictus

La prevenzione comprende la riduzione dei fattori di rischio, l’intervento chirurgico per aprire le arterie cerebrali nei soggetti con restringimenti carotidei problematici e il warfarin nei soggetti con fibrillazione atriale.

I medici possono raccomandare l’uso di aspirina o statine per prevenire gli ictus.

Un ictus o un TIA spesso richiede un’assistenza di emergenza.

Se rilevato entro tre o quattro ore e mezza, un ictus ischemico può essere trattato con un farmaco in grado di rompere il coagulo.

Alcuni ictus emorragici beneficiano di un intervento chirurgico.

La riabilitazione dell’ictus può essere utilizzata per tentare di recuperare le funzioni perdute e idealmente si svolge in una stroke unit; tuttavia, queste non sono disponibili in gran parte del mondo.

Segni e sintomi dell’ictus

Utilizzare le lettere F.A.S.T. per identificare un ictus, seguendo il significato dell’acronimo anglosassone:

Viso cadente: Un lato del viso della persona si abbassa o è insensibile? Chiedete alla persona di sorridere. Se il sorriso è irregolare o sbilenco, chiamare il numero di emergenza.
Debolezza delle braccia: Un braccio è debole o intorpidito? Chiedete alla persona di sollevare entrambe le braccia. Un braccio scivola verso il basso? In tal caso, chiamare il numero di emergenza.
Linguaggio: La persona parla in modo confuso o è difficile da capire? La persona non è in grado di parlare? Chiedete alla persona di ripetere una frase semplice. Se ha difficoltà a parlare, chiamare il numero di emergenza.
Momento di chiamare il numero di emergenza: Se la persona presenta uno dei sintomi sopra descritti, anche se i sintomi scompaiono o sembrano lievi, chiamare immediatamente il numero di emergenza.

Altri sintomi dell’ictus

Improvviso intorpidimento o debolezza del viso, del braccio o della gamba, soprattutto da un lato del corpo.
Improvvisa confusione, difficoltà a parlare o a capire il linguaggio
Improvvisa difficoltà a vedere da uno o entrambi gli occhi
Improvvisa difficoltà a camminare, vertigini, perdita di equilibrio o di coordinazione
Improvvisa e grave cefalea senza causa nota

Quando chiamare il Numero di Emergenza

Chiamare immediatamente il Numero di Emergenza se si verifica uno dei seguenti segnali di allarme di ictus grave:

Improvvisa debolezza o intorpidimento del viso, delle braccia o delle gambe, in particolare su un lato del corpo.
Improvvisa difficoltà a vedere da uno o entrambi gli occhi
Improvvisa confusione, difficoltà a parlare o a capire. Può verificarsi un eloquio biascicato o confuso.
Improvvisi problemi di deambulazione, forti vertigini, perdita di equilibrio o di coordinazione.
Mal di testa improvviso e grave, senza motivo
Difficoltà a deglutire

Come trattare un ictus

In attesa dell’arrivo di un soccorritore o di un paramedico, fate sdraiare la persona sospettata di ictus.

Osservare la persona e sollevarle il mento per aprire le vie respiratorie.

Controllare la respirazione e il polso. Se necessario, eseguire la rianimazione cardiopolmonare (RCP).

Se la persona respira ma non è cosciente, farla rotolare su un fianco. (Non spostare la persona se si sospetta una lesione alla testa, al collo o alla schiena).

Se la persona è cosciente, cercare di rassicurarla e confortarla.

Allentare gli indumenti o i gioielli che costringono.

Come i soccorritori e i paramedici USA trattano le vittime di ictus?

In caso di emergenza per ictus, un soccorritore o un paramedico sarà probabilmente il primo operatore sanitario a valutare e trattare la vostra condizione.

I soccorritori hanno una serie di protocolli e procedure chiare per la maggior parte delle emergenze, compresi i sintomi dell’ictus.

Per tutti i sospetti ictus, il primo passo è una valutazione rapida e sistematica del paziente.

Per questa valutazione, la maggior parte dei soccorritori utilizza l’approccio ABCDE

ABCDE è l’acronimo anglosassone di Airway, Breathing, Circulation, Disability, and Exposure.

L’approccio ABCDE è applicabile in tutte le emergenze cliniche per una valutazione e un trattamento immediati.

Può essere utilizzato in strada con o senza attrezzature.

Può anche essere utilizzato in forma più avanzata dove sono disponibili servizi medici di emergenza, compresi i pronto soccorso, gli ospedali o le unità di terapia intensiva.

Linee guida per il trattamento e risorse per i primi soccorritori medici

Il modello nazionale di linee guida cliniche EMS della National Association of State EMT Officials (NASEMSO) fornisce linee guida per il trattamento dell’ictus e dell’attacco ischemico transitorio a pagina 43.

Queste linee guida sono mantenute dalla NASEMSO per facilitare la creazione di linee guida cliniche, protocolli e procedure operative dei sistemi EMS statali e locali.

Queste linee guida sono basate sull’evidenza o sul consenso e sono state formattate per essere utilizzate dai professionisti del pronto soccorso.

Le linee guida includono la seguente valutazione del paziente in caso di sospetto ictus e attacco ischemico transitorio:

Valutazione

Utilizzare una scala preospedaliera validata per l’ictus che può includere, ma non è limitata a:

Sorriso facciale / smorfia – chiedere al paziente di sorridere
Deriva delle braccia – chiudere gli occhi e tenere le braccia aperte per un conteggio di 10 secondi.
Fonesi

I dati storici pertinenti includono:

Anamnesi – “ultimo dato conosciuto” e fonte di tale informazione
Valutazione dello stato neurologico.
Il paziente sta assumendo warfarin o altri farmaci anticoagulanti.

Valutare la presenza di mimici dell’ictus, tra cui:

Ipoglicemia
convulsioni
sepsi
Emicrania
Intossicazione
Trattamento e interventi
Determinare l’ora dell’ultimo ricovero
Somministrare ossigeno come appropriato con l’obiettivo di raggiungere una saturazione del 94-98%.
Se è presente attività convulsiva, trattare secondo la linea guida sulle convulsioni.
Controllare il livello di glucosio nel sangue
Trattare solo se il glucosio è inferiore a 60 mg/dL
Acquisire un elettrocardiogramma a 12 derivazioni, se possibile.
Notifica all’ospedale secondo il piano locale per l’ictus

Protocollo EMS negli USA per le emergenze da ictus

I protocolli per il trattamento preospedaliero delle crisi variano a seconda dal tipo dell’operatore EMS e possono anche dipendere dai sintomi o dall’anamnesi del paziente.

Di seguito sono riportate le linee guida tipiche per la gestione dei pazienti con sospetto ictus.

Gestire le CAB (compressioni toraciche, vie aeree, respirazione); fornire ossigeno se necessario.
Eseguire la valutazione preospedaliera dell’ictus
Stabilire e registrare l’ora esatta in cui il paziente è stato visto per l’ultima volta normalmente.
Se possibile, portare un testimone in ospedale; in alternativa, registrare il nome e il numero di telefono (preferibilmente di cellulare) del testimone.

Anamnesi medica:

Identificare i farmaci attualmente assunti dal paziente, in particolare gli anticoagulanti (aspirina, warfarin, ecc.).
Registrare malattie, interventi chirurgici o traumi recenti e qualsiasi storia di ictus, abuso di farmaci, emicrania, infezioni e gravidanza.
Strumenti formali di valutazione dell’ictus possono aumentare la sensibilità dei paramedici nell’identificazione dell’ictus al 90% o più.