לבלב: מניעה וטיפול בסרטן הלבלב
ישנם מספר סוגים אחרים של סרטן הלבלב, אך אדנוקרצינומה היא הניאופלסמה השכיחה ביותר של הלבלב
זוהי מחלה שמקורה בצינורות הנושאים אנזימי עיכול המיוצרים על ידי הלבלב, אשר הגורמים לה עדיין לא ידועים.
הוא נוצר כתוצאה מהצטברות של תאי לבלב שעברו שינוי גנטי שגורם להם להתרבות ללא שליטה, מבלי למות מעולם, ואשר גדלים ומתפשטים במהירות.
זו הסיבה שקשה לאבחן ניוופלזמה בשלב מוקדם.
סוגי גידולים אקסוקריניים בלבלב
כ-80% מהגידולים האקסוקרינים בלבלב הם אדנוקרצינומות של האפיתל הדוקטלי, ורק 2% שפירים.
ישנם כמה גידולים אקסוקריניים נדירים מאוד כגון קרצינומה של תאי ענק, קרצינומה אדנוסקוואמית, אדנוקרצינומה מיקרוגלנדולרית, קרצינומה רירית, ציסטדנוקרצינומה, קרצינומה ציסטית פפילרית, ציסטדנוקרצינומה וציסטדנוקרצינומה של תאי אסינר, ולבסוף מחברים ברקמה לבלב ראשונית (לימפומה ראשונית).
גידולים ציסטיים מהווים פחות מ-5% מכלל גידולי הלבלב (ציסטדנומה רירית מוקדמת וציסטדנוקרצינומה), בעוד שגידולים תוך-דרכיים וריריים (שפירים וגם ממאירים) מתרחשים בדרך כלל כהרחבה ציסטית של מערכת דרכי הלבלב.
גידולים אנדוקריניים, המופעלים על ידי תאי צינור הלבלב, עשויים להיות לא פעילים מבחינה תפקודית, בתפקוד שפיר או ממאיר, ולכלול אינסולינומות, גלוקגונומות וגסטרינומות.
כ-40% מהגידולים האנדוקריניים בלבלב אינם מתפקדים ומתוכם עד 90% הם ממאירים
ישנן מספר תסמונות הכוללות ניאופלזמות הקשורות לגידולים בלבלב.
מבין אלה, הידוע ביותר הוא ניאופלזיה אנדוקרינית מרובת (MEN) מסוג 1 (היפרפלזיה פארתירואיד, גידולי לבלב אנדוקריניים וגידולי יותרת המוח), וגסטרינומות ואינסולינומות מיוצגות כאן לרוב.
שינויים אלו בתפקוד הגידול משפיעים על אסטרטגיות האבחון והטיפול.
אסטרטגיה קלינית וטיפול בסרטן הלבלב
כאשר מבוצעת האבחנה של סרטן הלבלב, יש צורך להעריך אם הוא מתאים לכריתה כירורגית רדיקלית.
גידול בלבלב במונחים כלליים מוגדר כניתן לכריתה כאשר ניתן להסירו מבלי להשאיר שאריות ניאופלסטיות (R0), בלתי ניתן לכריתה כאשר לא ניתן לכריתה לחלוטין (R1-2) או גבולי כאשר רדיקליות מוטלת בספק לפני הניתוח ויש להסתמך על טיפולים ניאו-אדג'ובנטיים או ישירות על הערכה כירורגית במהלך הניתוח.
למרבה הצער, רק כ-20% מהחולים עם סרטן הלבלב בזמן האבחון ניתנים לכריתה קיצונית.
לכן, חיוני להגדיר את שלב הגידול על פי מערכת TNM (AJCC) בצורה מדויקת ככל האפשר כדי למנוע התערבויות מיותרות.
שלב AJCC של סרטן הלבלב הוא כדלקמן:
גידול (T)
TX - לא ניתן להעריך גידול ראשוני
T0 - אין עדות לגידול ראשוני
Tis - קרצינומה באתרו
T1 - גידול מוגבל ללבלב, 2 ס"מ ומטה בגודל מקסימלי
T2 - גידול מוגבל ללבלב, הממד הגדול ביותר מ-2 ס"מ
T3 - הגידול משתרע מעבר ללבלב (למשל התריסריון, צינור המרה, הפורטל או הווריד המזנטרי העליון) אך אינו מערב את ציר הצליאק או העורק המזנטרי העליון
T4 - גידול כרוך בציר הצליאק או בעורקים המזנטריים העליונים
בלוטות לימפה אזוריות (N)
NX - לא ניתן להעריך בלוטות לימפה אזוריות
N0 - ללא גרורות בלוטות לימפה אזוריות
N1 - גרורות אזוריות בבלוטות הלימפה
גרורות רחוקות (M)
MX - לא ניתן להעריך גרורות מרוחקות
M0 - ללא גרורות רחוקות
M1 - גרורות מרוחקות
קיבוץ השלבים לסרטן הלבלב הוא כדלקמן:
שלב 0 – Tis, N0, M0
שלב IA - T1, N0, M0
שלב IB – T2, N0, M0
שלב IIA - T3, N0, M0
שלב IIB – T1-3, N1, M0
שלב III - T4, כל N, M0
שלב IV - כל T, כל N, M1
בהצגה הראשונית, רק ל-20% מהחולים יש מחלה בשלב I, ל-40% יש מחלה מתקדמת מקומית ול-40% יש מחלה גרורתית לבלוטות לימפה או לאתרים מרוחקים.
באופן כללי, שלבי T1 ו-T2 מוגבלים לפרנכימה הלבלב, בעוד שנגעי T3 פולשים למבנים מקומיים כגון התריסריון, צינור המרה ו/או ורידי הלבלב הראשיים ונגעי T4 פולשים לאיברים שמסביב (כגון קיבה, מעי גס, כבד) או עורקים ראשיים. כגון העורקים המזנטרים העליונים או הצליאקים.
לפרוסקופיה לפני ניתוח
חלק מהמרכזים דוגלים בביצוע לפרוסקופיה בשלבים לפני המשך ללפרטומיה.
מטרת הבימוי הלפרוסקופי היא להימנע מהעברת חולים עם גרורות בכבד או בצפק שאינן נראות בשיטות רדיולוגיות נפוצות לניתוח מיותר.
אולם חקירה כזו מתאימה כאשר קיימים מצבים אלה:
- CA 19-9 רמה > 150 U/mL
- מיימת בנפח נמוך
- גידולים בגוף הלבלב
- גידולים גבוליים הניתנים לכריתה
- גודל הגידול> 3 ס"מ
- לימפדנופתיה נפוצה של דרכי מרה
- טיפול וטיפול בסרטן הלבלב בצורות ניתוחיות
קיימת הסכמה סבירה בספרות שניתוח, כאשר הדבר אפשרי באופן קיצוני, הוא שיטת הטיפול העיקרית בסרטן הלבלב.
עם זאת, יש תפקיד חשוב לכימותרפיה ו/או הקרנות במסגרת אדג'ובנטית או ניאו-אדג'ובנטית ובטיפול בחולים עם מחלה בלתי ניתנת לניתוח.
בדרך כלל, מחלה חוץ-לבלב מונעת כריתה מרפאת וטיפול כירורגי יכול להיות פליאטיבי במקרה הטוב.
ככלל, חדירת כלי דם נחשבת התווית נגד לכריתת לבלב, למרות שכיום פלישה לווריד הפורטלי המזנטרלי או העליון אינה עוד התווית נגד מוחלטת, למעשה ניתן להסיר ולשחזר את האחרון (יתרה מזאת, במקרים רבים הווריד נדחס אך ורק לא חודר) באמצעות וריד הצוואר הפנימי, וריד הספינוס הגדול או וריד הטחול.
הערכת החדירה של העורקים המזנטריים, הצליאקים והכבדים העליונים, לעומת זאת, שונה, מכיוון שהם ללא עוררין מייצגים התווית נגד מוחלטת לכריתה רדיקלית.
בהקשר זה, יש להתאים את הגישה הכירורגית לאתר הגידול ולכן תישקל כריתה של תריסריון (DCP), עם או בלי פילורוס חסך, כריתה מלאה של הלבלב (PT) וכריתת לבלב דיסטלית (PD).
לפרוצדורות אלו, המחייבות לבצע מנתחים מנוסים בניתוח מסוג זה, יש שכיחות של סיבוכים וסיכונים טרום ניתוחיים שיש לדעת ולדון עם המטופל לפני המשך הניתוח.
ההנחיות לסרטן הלבלב של האגודה האירופית לאונקולוגיה רפואית (ESMO) מצביעות על כך שכריתה כירורגית מלאה היא הטיפול היחיד הקיים בעל פוטנציאל מרפא; עם זאת, ההישרדות הכוללת של 5 שנים היא רק 10-20%, וההישרדות ארוכת הטווח בחולים עם מחלת בלוטות לימפה היא גרועה ביותר.
המלצות ESMO כוללות את הדברים הבאים
טיפול סימפטומטי אופטימלי ממלא תפקיד מפתח בניהול מחלה גרורתית; חולים עשויים להזדקק לניתוח ניקוז או מעקף עבור צהבת חסימתית או חסימת קיבה.
תפקיד הכימותרפיה מוגבל. Gemcitabine נקשר עם יתרון הישרדות קטן בהשוואה לבולוס 5-fluorouracil.
בחולים עם סרטן לבלב בלתי ניתן לניתוח מתקדם מקומי, אבלציה מקומית נחקרה כאופציה טיפולית. סקירה שיטתית הגיעה למסקנה שהאסטרטגיות הבאות נראות מעשיות ובטוחות:
- אבלציה של תדר רדיו (RFA)
- אלקטרופורציה בלתי הפיכה
- רדיותרפיה סטריאוקטית לגוף (SBRT)
- אולטרסאונד ממוקד בעוצמה גבוהה (HIFU)
- יוד-125
- יוד-125-קריאוכירורגיה
- טיפול פוטודינמי
- אבלציה במיקרוגל
- רבות מטכניקות האבלטיביות הללו הוכחו כמספקות הקלה בכאב ושיפור ההישרדות.
לדוגמה, הישרדות מדיאלית של עד 25.6 חודשים דווחה עם RFA ו-24.0 חודשים עם SBRT. תוצאות מבטיחות לגבי איכות חיים דווחו עבור SBRT.
ההליכים האחרים הראו תוצאות מבטיחות בחלק מהמתקנים, אך עדיין יש להם קליטה נמוכה.
כימותרפיה לסרטן הלבלב
אין כיום פרוטוקולי טיפול שנותנים הבטחות להצלחה בתחום זה.
מאמינים כי בחולים עם מחלה גרורתית, השילוב של Gemcitabine וארלוטיניב יכול לספק חציון הישרדות והישרדות לשנה גבוהה משמעותית מהשימוש בגמציטאבין בלבד.
כמה מחקרים מצביעים על כך שהשילוב של Gemcitabine-Capecitabine הוא אחת מהאפשרויות הקו הראשון הסטנדרטיות בסרטן לבלב מתקדם מקומי וגרורתי, בעוד שמחקרים אחרים הראו ששילוב FOLFIRINOX (לאוקובורין בתוספת 5-lfuourouracil [LV5-FU] בתוספת אוקסליפלטין בתוספת אירינוטקאן ) מסוגל לקדם הישרדות חציונית של 11.1 חודשים לעומת 6.8 חודשים בקבוצת Gemcitabine בלבד.
אין כרגע פרוטוקולים מקובלים ומוסכמים באופן אחיד.
טיפול משלים
מספר מחקרים העלו את האפשרות שכימותרפיה, עם או בלי הקרנות, עשויה לשפר משמעותית את חציון ההישרדות לאחר כריתה כירורגית של מחלה ניתנת לניתוח.
מחקרים אלו אינם סופיים ואינם מקובלים באופן נרחב כדי להצדיק טיפול כימו-רדיותרפיה לטיפול משלים.
טיפול ניאו-אדג'ובנטי
השימוש בכימותרפיה ו/או רדיותרפיה בסביבה ניאו-אדג'ובנטית הוא גם עדיין מקור למחלוקת.
הרציונל לשימוש בטיפול ניאו-אדג'ובנטי כולל את ההצהרות כי:
- סרטן הלבלב הוא מחלה מערכתית ויש לטפל בה בצורה שיטתית מלכתחילה;
- חולים מסוגלים לסבול את ההשפעות הרעילות של כימותרפיה בקלות רבה יותר לפני שהם עוברים כריתה גדולה של הלבלב לאחר מכן;
- הגידול עשוי להתכווץ בגודלו עם טיפול ניאו-אדג'ובנטי וכריתה עשויה להיות פחות מורכבת, מה שיוביל להישרדות כללית טובה יותר.
הבעיה היא שעדיין אין הסכמה מוחלטת באילו פרוטוקולי טיפול להשתמש במסגרת קלינית זו.
כריתת תריסריון של הלבלב (הליך DCP של וויפל)
פעולה זו מבוצעת בחולים המציגים ניאופלזמה של ראש הלבלב, פפילה Vater או choledoch סופנית או תריסריון.
הניתוח כולל באופן מסורתי הסרת ראש הלבלב, התריסריון, כיס המרה והאנטרום של הקיבה, תוך ניקוז כירורגי של צינור הלבלב המרוחק ומערכת המרה, המבוצע בדרך כלל על ידי אנסטומוזיס עם לולאה דיגיונלית (Anastomosis מרה-עיכול).
הוכח כי ל-DCP שיעור תמותה כולל של 6.6% ושיעור תחלואה של 25%.
הסיבוכים החמורים ביותר הם פיסטולות אנסטומוטיות, יציאת קיבה מאוחרת ודימום עיכול.
בחולים עם צהבת, מחברים רבים מציעים להשתמש בניקוז מרה (אנדוסקופי או טרנס-הפטי) לפני הניתוח.
עם זאת, כדי להיות יעיל, יש לשמור על ניקוז המרה למשך זמן הולם כדי לנרמל או כמעט לנרמל את רמת הבילירובין (כ-20 יום).
עם זאת, פתרון זה, בנוסף לעיכוב הניתוח, נוטה לסיכון לזיהום בדרכי המרה, אשר בתורו קשור לסיכון מוגבר לסיבוכים זיהומיים לאחר הניתוח ולזיהום בפצעים, ומסיבות אלו אינו מוצא תומכים משוכנעים ב רוב המחברים.
ניתן לשנות את הפעולה הסטנדרטית של Whipple על ידי הימנעות כריתה של האנטרום הקיבה על ידי שימור הפילורוס.
שינוי זה הוצע כדי לשפר את המצב התזונתי של המטופל (תפקוד מאגר של הקיבה), אך עלול להיות מכביד על ידי סיכון מוגבר להאטת ריקון הקיבה (הסרת העצבים התריסריון-קיבה).
מנקודת מבט אונקולוגית, אין הבדלים בין שני ההליכים.
סרטן הלבלב, ההנחיות של האגודה האירופית לאונקולוגיה רפואית נותנות את ההמלצות הבאות
- כריתה כירורגית מתוך כוונה רדיקלית היא הטיפול היחיד הקיים בעל פוטנציאל מרפא. עם זאת, ההישרדות הכוללת של 5 שנים היא רק 10-20%; הישרדות ארוכת טווח בגידולים עם בלוטות לימפה חיוביות היא גרועה ביותר.
- טיפול סימפטומטי אופטימלי ממלא תפקיד מפתח בניהול מחלה גרורתית; חולים אלה עשויים להזדקק לניתוח ניקוז או מעקף עבור צהבת חסימתית או חסימת יציאת הקיבה.
- תפקיד הכימותרפיה מוגבל; Gemcitabine לבד או בשילוב עם תרופות אחרות נקשרה עם יתרון הישרדות קטן.
כריתת לבלב דיסטלי (PD)
להליך זה שיעור תמותה נמוך יותר מהפרוצדורה הרגילה של וויפל, ב-3.5%, אך השימוש בו בכריתה מרפאת נותר מוגבל.
PD יעיל ופחות מורכב מבחינה טכנית מ-DCP בגידולים הממוקמים באופן דיסטלי.
למרבה הצער, מסות הממוקמות באזור זה מאובחנות הרבה יותר מאוחר ולכן בדרך כלל אינן ניתנות לניתוח עקב פקקת כלי דם או חדירת קיבה או מעיים.
ההליך כולל בידוד של החלק המרוחק של הלבלב המכיל את הגידול, ולאחר מכן כריתה של אותו מקטע עם או בלי הטחול, עם תפירה של צינור הלבלב הדיסטלי.
הסיבוכים העיקריים ל-PD הם פיסטולה של הלבלב, דימום ומורסה.
חיוני להציב ניקוז נאות של האזור המעורב בפעולה הניתוחית.
כריתת לבלב מלאה (PT)
למרות שהליך זה הוא הפחות נפוץ המבוצע, הוא עדיין עשוי להיות כלי רב ערך בטיפול כירורגי בסרטן הלבלב, במיוחד במקרים בהם הגידול כרוך צוואר של הלבלב או שיש חשד שהגידול שלח גרורות לאורך הצינור של Wirsung.
שיעור התמותה הוא בסביבות 8% והתחלואה נמוכה יותר (למעשה, אין סיכון לפיסטולות לבלב או ניתוק אנסטומוטי), אך זה מביא למצב של סוכרת מוחלטת לאחר הניתוח שלא תמיד קל לטפל בו.
טיפול פליאטיבי לסרטן הלבלב
כְּאֵב
בחולים שאינם ניתנים לכריתה כירורגית, יש צורך להציע טיפול למניעה וטיפול בתסמינים המשמעותיים והמגבילים ביותר של המחלה.
שיכוך כאב הוא מכריע בהקשר זה.
יש להציע את השימוש במשככי כאבים נרקוטיים מוקדם ובמינונים מתאימים בשילוב עם תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות או נוגדי הקאות כדי להגביר את השפעות הכאב שלהם.
בחולים שבהם אין מספיק תרופות נרקוטיות, יש לשקול גישות אחרות, כגון נוירוליזה של גנגליון צליאק, שיכולה לספק הקלה משמעותית בכאב לטווח ארוך.
זה יכול להתבצע דרך החזה או דרך הבטן באמצעות רדיולוגיה התערבותית או הרדמה, טרנס קיבה באמצעות הזרקת מחט עדינה בהנחיית אולטרסאונד או CT.
או תוך ניתוחי במהלך הערכה של פוטנציאל הכריתה של המטופל.
טיפול בקרינה בסרטן הלבלב יכול להקל על הכאב, אך אינו משפיע על הישרדות החולה.
חלק מהחולים עלולים לחוות כאב עקב חסימה של דרכי הלבלב או המרה, במיוחד אם הכאב מחמיר באופן משמעותי לאחר האכילה.
מטופלים אלה עשויים להפיק תועלת משחרור אנדוסקופי עם ניקוז לבלב המוקם בצורה אנדוסקופית לאחור.
צַהֶבֶת
צהבת חסימתית היא סיבוך רציני לחולה עם סרטן הלבלב של הראש, שכן היא גורמת לגירוד בלתי פתיר, הגורם לנגעי גירוד חמורים.
ניתן להשיג את הפתרון של סימפטום זה על ידי הצבת ניקוז מרה פנימי (טרנס-טומורלי) המוכנס בדירוג אנדוסקופי, חיצוני פנימי (עם ענף טרנס-טומורלי חיצוני ופנימי) או חיצוני (כאשר הגידול אינו ניתן להעברה) באמצעות מעבר עורי. הליך רדיולוגי.
תותבות הרחבה מתכתיות יקרות וקבועות יותר, בעלות תקופת פטנט ארוכה יותר ומועדפות בחולים עם תוחלת חיים מוערכת של יותר מ-3 חודשים.
אלה מפלסטיק זולים הרבה יותר ולרוב יש להחליף אותם כל 3-4 חודשים ורצוי להשתמש בהם בחולים עם תוחלת חיים קצרה יותר.
בחולים במצב כללי טוב, הליכים אלה יכולים להתבצע גם בניתוח, באמצעות אנסטומוזה ביליאו-עיכול (לעקיפת ניאופלזמה של ראש הלבלב), אנסטומוזה גסטרו-דיגיונלית כדי למנוע חסימת תריסריון ולהבטיח המשכיות תזונתית, ונוירוליזה של צליאק למנוע כאבי לבלב.
דיאטה לחולי סרטן הלבלב
כמו רוב החולים בסרטן מתקדם, חולי סרטן הלבלב הם לרוב אנורקסיים.
גירוי תיאבון תרופתי בדרך כלל אינו מוצלח, אך ניתן לנסות.
חולים עשויים להופיע עם מידה מסוימת של חוסר ספיגה משנית לאי ספיקת לבלב אקסוקרינית הנגרמת על ידי הסרטן החסימת צינור הלבלב.
מטופלים עם שלשולים לקוי ספיגה וירידה במשקל עשויים להפיק תועלת מתוספי אנזימים בלבלב.
ניתן לשפר את השלשול שלהם גם על ידי הימנעות מתזונה עתירת שומן או חלבון.
מניעת סרטן הלבלב
נתונים אפידמיולוגיים מראים כי עישון הוא הגורם לכ-30% מגידולי הלבלב.
חומרים מסרטנים ספציפיים לטבק הם מתילניטרוסאמינים, ניטרוסונורניקוטינים, פחמימנים ארומטיים פוליציקליים ואמינים ארומטיים.
מחקרים שונים הראו כי מעשני סיגריות מפתחים סרטן הלבלב 3.3 עד 9.5 שנים מוקדם יותר מאשר לא מעשנים.
למעשני סיגריות יש סיכון גבוה ב-70% לגידולים בלבלב מאשר ללא מעשנים.
סיגריות עם מסנן עשן אינן מפחיתות את הסיכון לסרטן.
אי עישון או הפסקת עישון לתמיד צריך להיחשב כגורם משמעותי למניעת סרטן.
לחולים עם דלקת לבלב כרונית הקשורה לאלכוהול, אם הם מעשנים לטווח ארוך במקביל, יש גם סיכון מוגבר לסרטן הלבלב והוושט.
הסרה כירורגית של סרטן הלבלב עשויה להיות בעלת היבט מניעתי גם בחולים עם דלקת לבלב אלכוהולית כרונית.
מכיוון שכ-10% מכלל גידולי הלבלב מתפתחים על בסיס דלקת לבלב תורשתית כרונית ונטייה גנטית משפחתית, בדיקות סקר סדירות (EUS, CT, MRI) כל שנתיים עד ארבע שנים נמצאות בדיון עבור קבוצות סיכון אלו מגיל 40 .
טרם סופקו ראיות ליעילותן של בדיקות מיון.
עם זאת, ניסיון בשימוש בכריתה מניעתית בסרטן לבלב בסיכון גבוה זמין עד כה רק למספר קטן של חולים.
חולים עם ניאופלזמה ציסטית של הלבלב מפתחים לעיתים קרובות סרטן הלבלב בטווח הארוך
עם גידולי IPMN (Intraductal Papillary Mucinous Pancreatic Neoplasms), נצפית טרנספורמציה ממאירה לסרטן לבלב דוקטלי בכ-60% -70% מהחולים.
ב-IPMN neoplasia, הקרצינומה ממוקמת בעיקר בראש הלבלב.
ניאופלזמות ציסטיות ריריות מראות טרנספורמציה ממאירה בכ-20% מהמקרים.
למרות שהידע המוגבר על מוטציות גנטיות עוקבות בניאופלסיה ציסטית של הלבלב עדיין אינו מאפשר חיזוי סיכון מהימן, הניסיון הראה כי הסרה כירורגית מיועדת לגידולים ציסטיים של יותר מ-2 או 3 ס"מ, במיוחד כאשר האבחנה ידועה (IPMN, MCN, ואדנומה ציסטית סרוסית).
ברבות מהמחלות הללו, הסרה מלאה של ניאופלסמות ציסטיות היא אסטרטגיה למניעת סרטן ומתבצעת כעת ללא תמותה כירורגית במרכזים מיוחדים.
הסרה מלאה של גידול ציסטי (IPMN, MCN) מציעה למטופלים תרופה לניאופלזמה הציסטית ומשחררת אותם מהחשש לחלות בסרטן הלבלב.
קרא גם:
סוכרת הריונית, מה זה ואיך להתמודד עם זה
סרטן הלבלב, גישה פרמקולוגית חדשה להפחתת התקדמותו
אבנים בכליות: מה הן, איך לטפל בהן
דלקת לבלב חריפה: גורמים, תסמינים, אבחון וטיפול