הלם כוויה: הגדרה, סיבות, טיפול בעזרה ראשונה ובחירום

By כריסטיאנו אנטונינו On אפריל 30, 2023

הלם כוויה מוגדר כהלם היפו-וולמי שאינו דימומי (הלם מירידה בנפח הדם במחזור הדם שלא נגרם מדימום) המתרחש כאשר החולה נתון לשריפה של אזור גדול בגוף.

הלם כוויה הוא הלם היפו-וולמי שאינו דימומי (הלם מירידה בנפח הדם במחזור שאינו נקבע על ידי דימום) המתרחש כאשר החולה נתון לכוויה בשטח גדול של הגוף.

מדוע מתרחש הלם כוויה?

הלם כוויה קשור לשינוי בטונוס הנימים ובחדירות הנוצרים מרעלים הנוצרים ברקמה צרובה על ידי פירוק וספיגה מחדש של חומרי חלבון נמק.

בתחילה, מערכת הלימפה מנקזת עודפי נוזלים אך עד מהרה יכולת הספיגה שלה הופכת לרוויה ומופיעה בצקות.

החדירות המשתנה של הנימים גורמת למעבר של פלזמה מכלי הדם אל האינטרסטיטיום, מה שגורם לבצקת, התייבשות והיפופרוטידמיה, מה שמוביל לירידה בנפח הדם במחזור הדם ולעלייה בצמיגותו.

כמות הנוזלים שאבדה תלויה במידת הכוויה.

נוזלים גם אובדים ישירות דרך ליחה והפרשות מהמשטח השרוף.

החדירות הנימים המשתנה בולטת יותר גם באזור הכוויה, אך בפועל התופעה נראית מוכללת, כלומר נוזלים הולכים לאיבוד גם באזורים רחוקים מהאזור הכוויה.

הנוזל שנאסף באינטרסטיום דרך הכלים יכול להוות חלק ניכר מהנוזל החוץ תאי.

איבוד הנוזלים הוא הגדול ביותר ב-24 השעות הראשונות לאחר הטראומה התרמית, לאחר מכן חוזרת חדירות הנימים לקדמותה לאחר 48 שעות ומתחילה ספיגה חוזרת של הבצקת.

במציאות, לא ניתן לספוג מחדש את כל הנוזל בתא השלישי (בצקת).

למעשה, כמחצית ממנו נשאר קשור לחלבונים אינטרסטיציאליים וחלק זה עשוי לגדול ביחס לשינויים במאזן חומצה-בסיס.

הנוזל בבצקת מורכב ממים, מלחים וחלבונים. המלחים זהים לפלזמה ונוזל בין-תאי (NaCl).

סימנים ותסמינים של הלם כוויות

הפרעות חמורות במצב הכללי מתרחשות בדרך כלל בהלם כוויות, עם כמה סימנים ותסמינים אופייניים, כגון:

הקאה;
עוויתות;
נמנום;
אובדן ההכרה;
תת לחץ דם (הורדת לחץ דם);
היפותרמיה;
תסמינים של כשל במחזור הדם;
שטפי דם בקרום הרירי של האף והסמפונות;
הורד לחץ ורידי מרכזי;
עלייה בהמטוקריט;
ירידה בשתן;
אלבומינוריה;
המטוריה.

שינויים במאזן החלבון הנגרמים מהלם כוויות

בשבוע הראשון לאחר הכוויה, איבוד החלבון הוא 25-50 גרם ליום, מתוכם 12-30 גרם אובדים באמצעות היפרקטבוליזם לאחר 5-10 השעות הראשונות (שבמהלכן אין פעילות קטבולית), ו-10-20 גרם אובד דרך אקסודאט ובנוזל הבצקת.

הוכח שפלזמהרזיס, כלומר אובדן חלבונים מהפלזמה ללא איבודים של מלחים מינרלים ומים, אינו גורם להלם.

יתרה מכך, חלק מחלבוני הפלזמה חוזרים למחזור הדם באמצעות ניקוז לימפתי.

לעומת זאת, אובדן פתאומי של נתרן עלול לגרום להלם ולקריסת קרדיווסקולרית.

שינויים באיזון ההמטולוגי

מספר תאי הדם האדומים יורד באופן יחסי להיקף ומידת הכוויה מארבע סיבות

המוליזה ישירה על ידי חום
היווצרות פקקת כלי דם באזור השרוף הלוכדים והורסים תאי דם אדומים;
הרס על ידי מערכת הרטיקולואנדותל של תאי דם שהשתנו חלקית;
תופעת הצבירה תוך-וסקולרית, הנקראת גם 'בוצה', המקבילה לאגלוטינציה של תאי דם המתרחשת בתוך זרם הדם: הם יוצרים מסה מוצקה למחצה בתוך כלי הדם שעלולה אף לעכב את מחזור הדם.

תופעת הבוצה מחמירה על ידי ריכוז המום עקב איבוד נוזלים

מחסור באדמית מפחית את זרימת הדם במיקרו-סירקולציה ומחמיר את הפרפוזיה ומחסור בחמצן.

מצב זה נשמר לאחר מכן על ידי החסר האריתרופואיטי (עקב ניצול מופחת של ברזל, חילוף חומרים של פורפירין וירידה באריתרופויאטין כתוצאה מנזק כלייתי) ואיבוד רקמת גרנולציה.

ההפסד הכולל במהלך כל מהלך המחלה יכול להיות עד 85% מהערכים הנורמליים.

למרות זאת, עירויים אינם מומלצים ב-72 השעות הראשונות.

כיוון שדלדול הפלזמה גדול יותר מדלדול האריתרוציטים, עירוי של דם מלא רק יגביר את צמיגות הדם ובכך תגביר בוצה.

שינויים באיזון חומצה-בסיס

ה-pH התקין של דם עורקי נשמר על 7.4 על ידי מערכות חיץ.

החוצצים החשובים ביותר כוללים:

פוספטים וחלבונים (המוגלובין) בתא התוך;
ביקרבונט - מערכת חומצות פחמן בתא החוץ תאי.

אצל נפגע הכוויה ישנה עלייה בחומצות אורגניות ואנאורגניות משלוש סיבות

עלייה במטבוליזם אנאירובי עקב היפוקסיה של רקמות (עלייה בפירובט ולקטט)
עלייה בקטבוליזם של חלבון ונמק רקמות (עלייה ב-urates ו- sulphates);
קטבוליזם מוגבר של חומצות שומן כדי לענות על צורכי האנרגיה (עלייה בגופי קטון). חומצות אלו, לאחר נטרולן על ידי מערכות חיץ, מסולקות על ידי הגברת פעילות הנשימה והפרשת הכליות. עם זאת, הריאות נפגעות לעיתים קרובות ומשתן מופחת עקב תת-פרפוזיה כלייתית (ראה להלן).

שינויים באיזון האשלגן בהלם כוויה

יש עלייה באשלגן בגלל

התאים הפגועים משחררים את תכולת האשלגן שלהם;
חמצת מוחמצת בחלקה על ידי החלפת H+ חוץ תאי עבור K+ תוך תאי;
K+ מסולק בצורה גרועה על ידי הכליה.

שינויים במאזן הסידן

היפוקלצמיה ראשונית מתרחשת עקב:

איבוד סידן באזור השרוף
חמצת מטבולית;
היפראקטיביות של האדרנוקורטיקלית (הפרשה מוגברת של ACTH אשר מגרה את קליפת האדרנל לייצר קורטיזול וכו');
טיפול בקורטיקוסטרואידים.

קורטיזול מפחית את ספיגת הסידן במעיים הן על ידי הפחתת יצירת ויטמין D והן על ידי הפעלת פעולה אנטגוניסטית עליו, הגברת הפרשת הסידן בשתן.

היפרקלצמיה מאוחרת מתרחשת עקב:

היפוקלצמיה ראשונית;
חוסר תנועה מאולץ.

גורמים אלו משפיעים על ספיגה חוזרת של סידן מהעצמות.

שינויים במאזן המגנזיום

לפעמים ערכי המגנזיום נמצאים בטווח התקין, פעמים אחרות יש היפומגנזמיה הקשורה לשינויים נפשיים, אשליות והזיות.

הסיבות הן:

אובדן ישיר מהאזור השרוף;
היפראלדוסטרוניזם משני (ייצור אלדוסטרון מומרץ על ידי הכליה באמצעות הפרשת רנין, מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון, בכל פעם שמתרחשת היפווולמיה).

תוך מספר ימים עלולה להתרחש זיהום בגראם שלילי (שמוצאים ברקמה השרופה כר גידול נוח להתפתחותם), מה שיוביל להלם אנדוטוקסי.

ההלם יכול להוביל למוות של המטופל, אם לא מטופל, אפילו ללא פגיעה חמורה באיברים חיוניים או סיבוכים מזיהום בפצע.

בין הסיבוכים המפחידים ביותר של כוויות הוא ספטיקמיה, שעלולה להתרחש בין ימים 4 ל-10 ומחמירה מאוד את הפרוגנוזה.

טיפול בהלם כוויות

טיפול נכון דורש תחילה הערכה נכונה של חומרת התמונה הקלינית ושינויים בפרמטרים ההמטו-קליניים העיקריים.

יש לקחת בחשבון פרמטרים שונים, כולל:

גיל ומצב בריאותו הכללי של המטופל;
PVC (לחץ ורידי מרכזי);
משתן שעתי;
משקל גוף;
Ht (המטוקריט) ופרמטרים אחרים של דם;
לחץ דם סיסטולי ודיאסטולי;
volaemia (נפח דם);
מסה כדורית;
יונוגרמה;
אוסמולריות בפלזמה ובשתן;
איזון חומצה-בסיס.

הלם כוויה הוא הלם היפו-בולמי שאינו דימומי המאופיין ב-PVC נמוך וב-Ht גבוה (המטוקריט), האמצעי הטיפולי הראשון הוא אפוא חידוש זלוף רקמות נאות על ידי התאמת נפח הדם לקיבולת המשתנה של מיטת כלי הדם.

נדרש טיפול עירוי נכון מבחינה איכותית וכמותית, אשר מותאם בהדרגה על פי בדיקות המעבדה הבאות: Ht, אלקטרוליטים (Na+, K+, Cl-, Mg-, Ca++), pH, pO2, pCO2, HCO3-, PVC, diuresis , אוסמולריות.

יש לבדוק אותם שש פעמים ביום.

אם במהלך טיפול עירוי ה-Ht נשאר מעל 45% אז קצב המתן נמוך, אם הוא יורד מתחת ל-35% אז הוא גבוה מדי.

באופן כללי, ה-Ht צריך להיות נמוך מהרגיל במיוחד אם הכליה מתפקדת היטב ולכן יכולה לסלק עודפי H2O בעצמה.

ה-PVC מודיע לנו על הלחץ באטריום הימני; אם זה פחות מ-9 cmH2O הטיפול בעירוי אינו מספיק אם הוא יותר מ-12 cmH2O זה אומר שהטיפול מוגזם או שיש חוסר לב שמאלי.