אבחון סרטן הלבלב: בדיקות שיש לבצע
סרטן הלבלב מעצם טבעו קשה לאבחון במיוחד בשלבים המוקדמים של המחלה
יותר ממחצית מכלל החולים בסרטן הלבלב סובלים ממחלה מתקדמת וכרבע כבר סובלים מהתפשטות אזורית.
ישנן מחלות רבות שיכולות לחקות סרטן הלבלב, כגון מפרצת באבי העורקים בטנית, קרצינומה אמפולרית, איסכמיה במעי, לימפומה של קיבה או לבלב, קרצינומה הפטוצלולרית (הפטומה), היצרות או גידול של הכולדוקואל או ניאופלזמות לבלב אנדוקריניות.
אין לשכוח מצבים אחרים כגון דלקת לבלב חריפה, כולנגיטיס, דלקת כיס המרה, ציסטה כולדוכלית, דלקת לבלב כרונית, אבני מרה (כוללית), סרטן קיבה וכיב פפטי.
גישה קלינית: אילו חקירות לעשות כדי לאבחן סרטן הלבלב
נתוני מעבדה בחולים עם סרטן הלבלב אינם מעידים בדרך כלל, ולכן יש צורך להסתמך על חקירות אינסטרומנטליות, אשר עשויות להצביע באופן מדויק יותר על השערה של ניאופלזיה בלבלב.
חקירות אלו כוללות:
- טומוגרפיה ממוחשבת (CT)
- אולטרסאונד טרנס-עורי (ETC)
- אולטרסאונד אנדוסקופי (EUS)
- דימות תהודה מגנטית (MRI)
- אנדוסקופית רטרוגרדית כולנגיו-פנקריאטוגרפיה (CPRE)
- טומוגרפיה פליטה פוזיטרונים (PET)
המצב הקליני הקשה ביותר בו ניתן לאבחן סרטן הלבלב הוא במטופל עם דלקת לבלב כרונית בסיסית.
ואכן, במקרים אלו כל החקירות האינסטרומנטליות עשויות להראות חריגות מורפולוגיות, אשר, במיוחד בשלבים המוקדמים, עשויות שלא לעזור להבחין בין קרצינומה של הלבלב לדלקת לבלב כרונית.
במקרים רבים, סמני גידול עשויים גם לא להיות מועילים, מכיוון שהם נראים מוגברים אפילו במהלך דלקת לבלב כרונית.
בחולים אלה, לעתים קרובות יש לשלב מספר רב של מחקרים אינסטרומנטליים עם מעקב קליני צמוד עם דגימות ביופסיה לפני שניתן להגיע לאבחנה של ודאות.
אבחון סרטן הלבלב: ממצאי מעבדה
ממצאי מעבדה בחולים עם סרטן הלבלב הם גם בדרך כלל לא ספציפיים.
לעתים קרובות, כמו במקרים רבים של ניאופלזיה, נצפה מצב אנמי נורמכרוני הקשור לתרומבוציטוזיס.
אבל ההפרעה המשמעותית ביותר היא בדרך כלל צהבת חסימתית, המתבטאת בעלייה בבילירובין (מצומד וסך הכל), פוספטאז אלקליין, גמא-גלוטמיל טרנספפטידאז ובמידה פחותה, אספרטאט אמינוטרנספראז ואלנין אמינוטרנספראז.
רמות עמילאז ו/או ליפאז בסרום מוגברות בפחות ממחצית מהחולים עם גידולי לבלב ניתנים לכריתה, והן מוגברות רק ברבע מהחולים עם גידולים בלתי ניתנים לניתוח.
עם זאת, לכ-5% מהחולים עם סרטן הלבלב יש עמילאז וליפאז מוגבר כתוצאה מדלקת לבלב חריפה או כרונית.
בנוכחות גרורות בכבד אין צהבת קלינית, אך עשויות להיות עליות נמוכות יחסית ברמות הפוספטאז הבסיסי והטרנסמינאזות בסרום.
לחולים עם גידולי לבלב מתקדמים וירידה במשקל עשויים להיות גם ראיות מעבדתיות כלליות של תת תזונה (למשל אלבומין או כולסטרול נמוך).
סמני גידול של סרטן הלבלב
אנטיגן פחמימות 19-9
אנטיגן CA 19-9 הוא חלבון הקיים על פני השטח של חלק מתאי הגידול, ונמצא לרוב על מוצינים במחזור בחולי סרטן.
זה גם קיים בדרך כלל בתאי דרכי המרה ויכול להיות מוגבר במחלות דרכי המרה חריפות או כרוניות.
לכ-5-10% מהחולים אין את האנזים הנדרש לייצור CA 19-9; בחולים אלו עם טיטר CA 19-9 נמוך או חסר לא ניתן יהיה לעקוב אחר המחלה עם סמן גידול זה.
מגבלת המשמעות עבור CA 19-9 היא מתחת ל-33-37 U/mL ברוב המעבדות.
בהיעדר חסימת מרה, מחלת כבד פנימית או מחלת לבלב שפירה, ערך CA 19-9 מעל 100 U/mL הוא ספציפי מאוד עבור ניאופלזמה, בדרך כלל לבלב.
הערכת רמות CA 19-9 שימשה בנוסף לחקירות אינסטרומנטליות כדי לנסות להגדיר את מידת יכולת הכריתה של סרטן הלבלב, ובהקשר זה הוכח שפחות מ-4% מהחולים עם רמת CA 19-9 מעל ל-300 U/mL יש גידולים ניתנים לכריתה.
לרוע המזל, CA 19-9 פחות רגיש לקרצינומות של הלבלב בשלב מוקדם ולכן לא הוכח כיעיל לגילוי מוקדם של סרטן הלבלב או ככלי סקר.
למרות שלא הוגדר תפקיד מתוקנן עבור CA 19-9 באבחון של סרטן הלבלב, יש לו חשיבות גוברת בשלב ובמעקב אחר חולים במחלה זו.
יתר על כן, במהלך טיפול כירורגי, כימותרפי ו/או רדיותרפי בסרטן הלבלב, נראה כי CA 19-9 יורד הוא תוצאת פונדקאית שימושית לתגובה קלינית לטיפול. אם חסימת המרה אינה קיימת, CA 19-9 עולה מצביע על מחלה מתקדמת.
רמות CA 19-9 לפני הניתוח עשויות להיות בעלות ערך פרוגנוסטי, כאשר רמות גבוהות מצביעות על התפשטות מחלה עם פחות סיכוי לכריתה.
אנטיגן קרצינואמבריוני (CEA)
אנטיגן קרצינואמבריוגני (CEA) הוא גליקופרוטאין במשקל מולקולרי גבוה שנמצא בדרך כלל ברקמת העובר.
נעשה בו שימוש נפוץ כסמן גידול במחלות ממאירות אחרות של מערכת העיכול.
טווח הייחוס קטן או שווה ל-2.5 מ"ג/מ"ל.
רק ל-40-45% מהחולים עם קרצינומה של הלבלב יש ערכי CEA מוגברים.
מאחר ומצבים שפירים וממאירים שאינם סרטן הלבלב עלולים להוביל לרמות CEA מוגברות, סמן זה אינו אינדיקטור רגיש או ספציפי לסרטן הלבלב.
טומוגרפיה ממוחשבת
בגלל זמינותו בכל מקום ויכולתו לדמיין את כל הבטן והאגן, CT בטן ממשיך להיות אבן היסוד של האבחון המשמש להערכת חולים עם חשד לסרטן הלבלב.
דגמי סורקים חדשים, המשתמשים בסריקת CT ספירלית ושיפור ניגודיות דו או משולשת, שיפרו משמעותית את הרגישות והספציפיות של ההליך.
בסריקת CT, גידולים ממאירים מופיעים כנגעים בצפיפות נמוכה ביחס למבנה שמסביב ולעתים קרובות קשורים לחסימת הלבלב ו/או דרכי המרה.
כאשר נגעים נראים לעין, ניתן להשתמש ב-CT גם לביצוע ביופסיות ממוקדות במחט עדינות ולקבלת אבחנה ציטולוגית/היסטולוגית.
בדיקת אולטרסאונד דרך העור
למרות שהוא זול יותר ובדרך כלל זמין יותר מסריקת CT, אולטרסאונד דרך העור הוא פחות שימושי בסרטן הלבלב מאשר בדיקת CT, מכיוון שהלבלב מעורפל לעתים קרובות על ידי נוכחות של גזים מהקיבה, התריסריון והמעי הגס הרוחבי.
עם זאת, אולטרסאונד מוכיח שימוש רב כבדיקת סקר ראשונית בהערכת חולים עם צהבת חסימתית, תוך הדגשת התרחבות תוך-כבדית או חוץ-כבדית של צינור המרה וזיהוי מקום החסימה.
בדרך כלל, יש לבצע בדיקת CT חזה-בטן, CPRE ו/או תהודה מגנטית cholangiopancreatography להשלמת האבחנה ולביצוע שלב נאות של המחלה.
אקואנדוסקופיה (EUS)
אקואנדוסקופיה מתגברת על המגבלות הפיזיות של אולטרסאונד סטנדרטי על ידי הנחת מתמר אולטרסאונד בתדירות גבוהה על אנדוסקופ, המונח בקיבה או בתריסריון וזה מאפשר לדמיין את הראש, הגוף והזנב של הלבלב בפירוט.
בניגוד לסריקת CT, ההליך מצריך הרגעה מודעת, אך בשל קרבת הלבלב למתמר EUS, ניתן לבצע ציטואספיראט במחט עדינה, המאפשרת אישור ציטולוגי סימולטני ומיידי של קרצינומה של הלבלב במקביל לבדיקת בדיקת CT. מסת הלבלב מזוהה.
נראה כי EUS שווה ערך לסריקת CT ספירלית דו-פאזית להערכת מידת יכולת כריתת הגידול.
היא כנראה עדיפה על טומוגרפיה ממוחשבת כאמצעי להערכת שלב ה-T של הגידול, במיוחד בהגדרת מעורבות וריד השער בנגע הניאופלסטי.
אנדוסקופית רטרוגרדית כולנגיו-פנקריאטוגרפיה (CPRE)
CPRE הוא אמצעי רגיש ביותר לזיהוי הפרעות בלבלב ו/או דרכי המרה בקרצינומה של הלבלב.
בקרב חולים עם אדנוקרצינומה של הלבלב, ל-90-95% יש הפרעות הדמיה, אם כי הם לא תמיד ספציפיים במיוחד לקרצינומה של הלבלב וייתכן שיהיה קשה להבדיל משינויים שנצפו בחולים עם דלקת לבלב כרונית.
CPRE פולשני יותר משאר שיטות האבחון האינסטרומנטליות הזמינות לקרצינומה של הלבלב ויש לו סיכון לסיבוכים לבלב של כ-5-10%.
מסיבה זו, חקירה זו שמורה כיום בדרך כלל כהליך טיפולי לפתרון חסימת המרה ולאפשר הקלה טיפולית של צהבת חסימתית על ידי הנחת תותבת מרה פלסטית או מתכתית או לבסס אבחנה של ניאופלסמות בלבלב חריגות, כגון רירית תוך-תוכלית. ניאופלזמות של הלבלב (IPMN).
CPRE במיוחד בעבר הקרוב שימש לאבחון קרצינומה של הלבלב מבחינה ציטולוגית/היסטולוגית על ידי צחצוח דרכי מרה (מברשת בצינור המרה) או עם מלקחיים ביופסיה, אם כי התשואה האבחנתית היא פחות מ-50 אחוז.
דימות תהודה מגנטית (MRI)
העניין בשימוש בהדמיית תהודה מגנטית ממשיך לגדול.
MRI 3D דינמי, משופר גדוליניום, יכול להציע רגישות רבה יותר בזיהוי של נגעים קטנים בלבלב וכן להערכה איקונוגרפית של עץ המרה וצינור הלבלב.
יתר על כן, MRI מוכיח את עצמו שימושי להגדרה ברורה יותר של נוכחות גרורות בכבד (במיוחד לאחר כימותרפיה), לפתרון החשד של נגעים ניאופלסטיים בלבלב, כאשר סריקות CT אינן חד משמעיות, או במקרים בהם חולים אלרגיים לחומרי הניגוד המשמשים בסריקות CT. .
סריקת PET
סריקת PET משתמשת ב-18-F-fluorodeoxyglucose (FDG) כדי לדמיין גידול ראשוני ומחלה גרורתית.
נראה כי סריקת PET שימושית במיוחד בזיהוי מחלה גרורתית סמויה.
עם זאת, תפקידו בניהול הערכת סרטן הלבלב עדיין בבדיקה.
סריקות PET חיוביות כוזבות אינן נדירות במהלך של דלקת הלבלב.
ביופסיית מחט
הצורך בקבלת אבחנה ציטולוגית או רקמתית של סרטן הלבלב לפני הניתוח נותר שנוי במחלוקת ותלוי מאוד במרכז שאליו מופנה המטופל.
טיעונים בעד ביופסיה טרום ניתוחית כוללים את יכולתה לספק עדות לפתולוגיה לפני הניתוח, לשלול פתולוגיה חריגה ולספק עדות למחלה לפני התחלת טיפול רב-תחומי, כגון כימותרפיה ניאו-אדג'ובנטית.
הטיעונים נגד ביופסיה טרום ניתוחית של נגעים בלבלב הם שתוצאות ביופסיה בדרך כלל אינן משנות את הטיפול, שביופסיה עלולה לגרום להפצה ניאופלסטית ולהפריע לניתוח סופי.
מחקרים על הסיכון לזיהום פריטוניאלי עם ביופסיה מונחית CT העלו שסיכון זה במציאות נמוך מאוד.
שאיבת מחט עדינה מונחית EUS מספקת את היתרון הנוסף של שאיבה דרך הרקמה, שעדיין תיכלל בתחום הניתוח במידה והמטופל יעבור ניתוח כריתה.
שאיבת מחט עדינה תחת אולטרסאונד או הדרכה אקואנדוסקופית הוכחה כאמצעי היעיל ביותר לביצוע אבחנה ציטולוגית סופית של קרצינומה של הלבלב בלמעלה מ-85-95% מהחולים.
שלוש מאפיינים מורפולוגיים זוהו בניתוח הציטולוגי/היסטולוגי כקשורים באופן מובהק לסרטן הלבלב:
- אניסון-נוקלאוזיס
- תאי אפיתל בודדים לא טיפוסיים
- מטאפלזיה רירית
הסיכון לניאופלזיה אכן נמוך כאשר אף אחד משלושת הקריטריונים הללו אינו מתקיים, בינוני כאשר קיים גורם אחד, גבוה כאשר קיימים 3 או 2 מהם.
התשואה האבחנתית של ציטואספיראט עם מחט עדינה או ביופסיה מונחית CT היא בסביבות 50-85% בנגעים גלויים.
קרא גם
סרטן הלבלב: מהם התסמינים האופייניים?
סוכרת הריונית, מה זה ואיך להתמודד עם זה
סרטן הלבלב, גישה פרמקולוגית חדשה להפחתת התקדמותו
אבנים בכליות: מה הן, איך לטפל בהן
דלקת לבלב חריפה: גורמים, תסמינים, אבחון וטיפול
לבלב: מניעה וטיפול בסרטן הלבלב
דלקת לבלב חריפה: מהו תפקיד התזונה
כימותרפיה: מה זה ומתי זה מבוצע
סרטן השחלות: תסמינים, גורמים וטיפול
קרצינומה של השד: הסימפטומים של סרטן השד
רדיותרפיה: למה הוא משמש ומה ההשפעות
דלקת לבלב חריפה: גורמים, תסמינים, אבחון וטיפול
סוכרת הריונית, מה זה ואיך להתמודד עם זה
סרטן הלבלב, גישה פרמקולוגית חדשה להפחתת התקדמותו
אבנים בכליות: מה הן, איך לטפל בהן
תסמינים וטיפול בהיפותירואידיזם
פעילות יתר של בלוטת התריס: תסמינים וגורמים
ניהול כירורגי של דרכי הנשימה הכושלות: מדריך לפני עור
סרטן בלוטת התריס: סוגים, תסמינים, אבחון