אינטובציה אנדוטרכיאלית: שיטות החדרה, התוויות והתוויות נגד

By כריסטיאנו אנטונינו On אוגוסט 24, 2022

בְּרִיאוּת המחוון

אינטובציה היא תהליך של הנחת צינור בדרכי הנשימה של המטופל כדי לאבטח אותו מפני נפיחות, טראומה וחומרים זרים

המסלול Endotracheal נחשב לתקן הזהב באינטובציה, הן בשטח והן בתוך בית החולים.

סעיף זה יסקור את הסיבות לאינטובציה, תופעות הלוואי והתהליך לעשות זאת.

אינטובציה אנדוטרכיאלית תמיד מתקבלת עם צינור בקנה הנשימה, איך זה מגיע לשם זה עניין של טכניקה

ישנם מסלולים רבים המשמשים הן בתוך ומחוץ לבית החולים להנחת צינורות ET.

לכל אחד מהם יש אינדיקציות, התוויות ומגבלות כמעט זהות.

האתגר בכל השיטות הבאות הוא הימנעות מאינטובציה מקרית של הוושט.

לכן שאר חלק זה יתמקד בשיטה ה"ישירה".

שאר השיטות כלולות כאן לשלמות וחלקן ייסקרו בסעיפים נוספים.

לרינגוסקופיה ישירה: שימוש בכלי מתכת לדחיפת הלשון בשילוב עם הטיית הראש לאחור כדי לאפשר מבט ישיר על מיתרי הקול. שיטה זו תידון בהרחבה בסעיף זה.

סיב אופטי: השימוש בכלי מתכת עם מצלמה בקצה כדי לאפשר הסתכלות ישירה קלה יותר על החוטים, נהדר עבור חולים עם פציעת C-Spine או אנטומיה קשה של הלוע.

לא חזותי (אפי): השימוש בחומרי הרדמה לאף כדי להעביר צינור דרך האף לתוך הגרון, אשר מאושר על ידי האזנה לקולות נשימה או על ידי מצלמה סיבים אופטיים.

דיגיטלי השימוש באצבעות כדי למשש את האפיגלוטיס ואחריו מעבר ישיר של צינור ET לקנה הנשימה על ידי הרגשה לבד. משמש במצבים בהם מטופלים לכודים והצבתם בלתי אפשרית.

סטייל מואר: השימוש באור בהיר במיוחד המחובר לצינור המאפשר לראות ברק אדום מבעד ל צוואר אם אתה נמצא בקנה הנשימה ולא בוושט.

אינטובציה: אינדיקציות, התוויות נגד וסיבוכים

אינדיקציות: האינדיקציות לאינטובציה מתמקדות סביב דרכי הנשימה: האם נתיב הנשימה נפגע כעת מעבר למה שיכול לתמוך במסכת שק-שסתום? או שאתה צופה שדרכי הנשימה ייפגעו?

האינדיקציות המדויקות לאינטובציה טרום בית חולים הן כדלקמן:

אי ספיקת נשימה (דום נשימה) או נשימה לא מספקת.
שינוי ברמת ההכרה עם נשימה לא תקינה שצפויה להידרדר.
הגנה על דרכי הנשימה בחולה שעבר שינוי חמור.
פציעה לאחרונה שעלולה להוביל לחסימת דרכי הנשימה (צריבה, אנפילקסיס, טראומה בראש/צוואר).

התוויות נגד: התוויות נגד אינטובציה כוללות גורמים המגבירים את הנזק הפוטנציאלי למבני הלוע שעלול להתרחש.

החשובים ביותר לזכור הם כדלקמן:

פתולוגיה או טראומה המערבת את הגלוטיס או האורולוע שיקשה/בלתי אפשרי לעבור ET.
שבר גרון.
טראומה חודרת לדרכי הנשימה העליונות.
בצקת חמורה בדרכי הנשימה העליונות כתוצאה מכוויות, זיהום או אנפילקסיס שעלולות להוביל לעווית גרון אם מגורה עוד יותר.

(ניהול מהיר אגרסיבי של דרכי אוויר מועדף במקרים אלה, כלומר אינטובציה מוקדמת, אך לא תמיד אפשרי).

סיבוכים: הסיבוכים של אינטובציה והנחת צינור ET הם משמעותיים במספרם.

לכל ניסיון אינטובציה יש להקדים תוכנית לטיפול בבעיה בכל מערכת מרכזית בגוף.

למרות שהרשימה הזו נראית מרתיעה, זכור שדרכי אוויר סגורות יהרוג מטופל מהר יותר מאשר רבים מהפריטים המפורטים כאן.

סיבוכים הקשורים בדרכי האוויר:

טראומה בשפתיים, בחניכיים, בשיניים או בגרון
עווית גרון או ברונכוספזם
ניקוב של קנה הנשימה
היפוקסיה

סיבוכים מערכתיים:

טכיקרדיה או ברדיקרדיה
יתר לחץ דם או יתר לחץ דם
עלייה בלחץ תוך גולגולתי
ניקוב של הוושט
טראומה C-Spine, פריקת לסת, שבר גרון

מגבלות: הגבולות של אינטובציה אנדוטרכיאלית נראים כאשר יש פתולוגיה המגבילה את יכולתך להעביר את הצינור מעבר לאורולוע והגרון.

בעוד שהגרון נתמך על ידי טבעות סחוס ששומרות אותו פתוח (ללא טראומה חמורה), האורולוע/גרון עשוי ברובו מרקמה רכה, שיכולה להתנפח ולהיסגר ללא אזהרה קטנה.

הדבר מקשה על אינטובציה במקרה של התכווצות גרון, בצקת גרון, טראומה חמורה בפנים/צוואר, ובמקרים בהם אי אפשר לראות את מיתרי הקול.

אינטובציה ברצף מהיר: כאשר יש צורך להגן על דרכי הנשימה באופן מיידי או סכנת שאיפה, הטכניקה של אינטובציה ברצף מהיר (RSI) כרוכה בשימוש בסדציה או בשיתוק מושרה למהירות ללא הפרעה מהמטופל.

הרגעה: מידאזולם (Versed) - בנזודיאזפין, שיש לו גם השפעות אמנזיות ורטרואמנזיות.

תחילת הפעולה: 3-5 דקות IV.

מינון IV למבוגרים: 0.5 - 2 מ"ג במשך 2 דקות לפחות; יכול לחזור כל 2 עד 3 דקות במידת הצורך עד 2.5-5 מ"ג.

יתר לחץ דם הוא סיבוך שכיח של הרגעה. זה יכול להיות תוסף לברדיקרדיה מהתגובה הנרתיקית לאינטובציה, אז שימו לב.

אטומידאט וקטמין הם תרופות ההרגעה RSI עם התוצאות הטובות ביותר של המטופל ביחס ליציבות לחץ הדם. קטמין מיוחד בכך שיש לו השפעות מרחיבות סימפונות ויתר לחץ דם, מה שהופך אותו לשימושי בחולים עם אסטמה, יתר לחץ דם ואנפילקסיס.

שיתוק: סוצ'ינילכולין (אנקטין) - חומר חוסם נוירו-שריר, משתק.

תחילת הפעולה: 30-60 שניות (דרך IV), 2-3 דקות (באמצעות IM) ומשך הפעולה: < 10 דקות (דרך IV), 10-30 דקות (דרך IM)]

מינון IV למבוגרים: 0.6 מ"ג/ק"ג (0.3 - 1.1 מ"ג/ק"ג).

זהירות: אין להשתמש בסוצ'ינילכולין בחולים עם טראומה בכוח קהה, כוויות או פציעות ריסוק מכיוון שמצבים אלו עלולים לגרום להיפרקלמיה ולהוביל לדום לב.

כמו כן, אי ספיקת כליות מתקדמת.

תרחישים אלה יכולים להיות תוספים להשפעה השלילי של סוצ'ינילכולין של גרימת היפרקלמיה.

הליך עבור אינטובציה חזותית ישירות (לרינגוסקופ).

ההליך לאינטובציה ישירה של קנה הנשימה באמצעות laringoscopy הוא כדלקמן, לימוד פרוטוקול זה נעשה בצורה הטובה ביותר עם תרגול ישיר על בובות עיניים, מכיוון שהאינטובטורים הטובים ביותר יכולים לבצע רבות מהמשימות הבאות על ידי זיכרון שריר:

קדם חמצן עם 100% O2 למשך 30 שניות אם בכלל אפשר.

תוך כדי חמצן למטופל, אסוף ציוד כולל להב וידית לרינגוסקופ בגודל נכון (בדוק כדי לוודא שקצהו של הלרינגוסקופ לבן, הדוק ובהיר); שאיבה, משקפי בטיחות, שפופרת ET בגודל נכון עם סטילט, מזרקים לניפוח בלון הטייס על ה-ET, מכשיר ETCO2, אמצעים לאבטחת הצינור לאחר אינטובציה ושימון מסיס במים.

כמו כן, don BSI עקב סכנת חשיפה ביולוגית להפרשות המטופל, נשיפות, שיעול וסתימת פיות. אתה צריך יותר מסתם כפפות! מסכה ומגן פנים, בבקשה. בטיחות קודמת לכול.

מתי להשתמש בלהב ישר: להב מעוקל מעקר את בסיס הלשון קדימה כדי לראות את החוטים; להב ישר מרים את האפיגלוטיס ומניע את הלשון שמאלה. להב ישר משמש לסידורים הדוקים, כגון צוואר קצר/עבה, השמנת יתר או לשון גדולה.

הגודל הנכון של צינור ה-ET מבוסס על הקוטר הפנימי (הפנימי) במ"מ של הצינור.

ילדים

♦ על פי מדריך Merck, לילדים בגילאי 1-8:

עבור צינור אנדוטראכיאלי ללא אזיק: SIZE = 4+ (גיל / 4)
עבור צינור אנדוטרכיאלי עם אזיק: SIZE = 3.5+ (גיל / 4)

הודעות קשורות

הוצאות בריאות באיטליה: עומס הולך וגדל על משק הבית

אפריל 11, 2024

התראת ציפורים: בין התפתחות וירוסים לסיכונים אנושיים

אפריל 4, 2024

יום בצהוב נגד אנדומטריוזיס

מר 28, 2024

תקווה וחדשנות במאבק בסרטן הלבלב

מר 27, 2024

-לאחר גיל 8 (עם אזיק) = גיל/4 + 3.

♦ לחלופין, שימוש בסרט מדגם Broselow (סרט מדידה על בסיס אורך מקודד צבע) או

♦ קוטר האצבע הזרת של הילד הם קירובים גסים לגודל ETT בקמץ.

♦ לפי ה-NIH, נעשה שימוש בנוסחה אחרת:

(גיל + 16)/4 מכיוון שהוא מדויק יותר ככל שהילד מתבגר בהשוואה לגיל 4+ (גיל/4).

בזמן החמצן למטופל, ודא שרוול הצינור מתנפח ומתרוקן לחלוטין.

לאחר קדם חמצון, פתחו את דרכי הנשימה בהטיית סנטר והכנסו את להב הלרינגוסקופ לתוך חלק R של הפה ביד שמאל, מחליקים על הלשון אל הגרון.

הרחבת יתר של ראש המטופל. אנשים רבים מתבלבלים לגבי כיפוף והרחבה של הראש מכיוון ששרירי הצוואר אינם דומה למפרקי כיפוף/התרחבות של הגפיים. אנחנו מדברים על ראש, לא על צוואר, כי הבלבול חמור פי כמה שכן הארכת הראש (הטיה לאחור) מלווה בכיפוף הצוואר ולהיפך:

הרחבה/הרחבת יתר היא הטיית הראש לאחור. זה מציב את קנה הנשימה יותר בגישה ישירה מהלוע, אם כי מיקום ניטרלי משמש לאינטובציה של האף.

כפיפה/היפרפלקציה היא תנוחת סנטר לחזה, שפשוט לא יכולה לעבוד עבור אינטובציה.

לחץ כלפי מעלה ושמאלה (מבלי להפעיל לחץ על השיניים!) אמור לקזז את הלסת התחתונה ולאפשר מיקום קצה להב הלרינגוסקופ ב-vallecula ובכך לחשוף את הפתח הגלוטטי להדמיה של מיתרי הקול. הפעל את הלחץ הזה על ידי מניפולציה של הלהב עם הכתף/הזרוע העליונה, שמור על פרק כף היד נוקשה!

יניקה לפי הצורך כדי לדמיין את הצינור.

לאחר שהמיתרי חזותיים, קח את שפופרת ה-ET המשומנת (רצוי עם הסטילט במקום) ביד R והכנס בזהירות את השפופרת בין מיתרי הקול, תוך עצירה כאשר המיתרים נחים בין שני הסימנים האופקיים השחורים על השפופרת.

משוך את להב הלרינגוסקופ תוך החזקת הצינור במקומו, והסר את הסטילט.

נפח את בלון הטייס בכמות האוויר המוצעת על ידי היצרן.

אשר את מיקום הצינור, אבטח את הצינור ופקח על מיקומו במהלך הדרך.

לחץ קריקואיד ("Sellick Maneuver"): החזק את הסחוס הקריקואיד בין האגודל והאצבע האמצעית והשתמש באצבע המורה כדי לדחוף את הסחוס הקריקואיד לאחור אל עמוד השדרה. לחץ הקריקואיד ממוטט את הוושט בין סחוס הקריקואיד לעמוד השדרה כדי למנוע חזרת תוכן הקיבה ולא כדי למנוע בפועל הקאה.

אישור מיקום נכון

גם כאשר הצינור מומחש עובר את החוטים, אישור של אוורור יעיל הוא חיוני.

דרכי המפתח לאישור מיקום הם שילוב של:

עליית חזה,
קולות נשימה, ו
CO2 קצה הגאות באמצעות קפנוגרפיה.

התקן גלאי ושט: דרך נוספת לאשר את המיקום (81-100% דיוק, לפי ה-NIH), היא שימוש במכשיר גלאי ושט (EDD) כאשר קפנוגרפיה (התקן המקובל לאישור) אינו זמין. אם עשיתם אינטובציה נכונה של המטופל, ה-EDD יתרחב במהירות לאחר שתלחצו אותו. זה אומר שהוא מתמלא באוויר שהוא קיבל מדרכי הנשימה, כלומר אתה מחובר לריאות.

לאחר אבטחת הצינור חבר קפנוגרף, הנח סטטוסקופ על אזור הקיבה וספק נשימה אחת באמצעות שקית-מסכת שסתום. שלב ראשון זה מאפשר לך לדעת אם הנשימה יורדת לוושט בניגוד לקנה הנשימה, זה ידוע בשם "אינטובציה של הוושט". לאחר מכן, עברו להשמיע את הריאה השמאלית ואם נשמעים שם צלילים, עברו לשמיעת הריאה השמאלית, והבטיחו שקולות הנשימה יהיו אחידים דרך הריאות.

לאורך כל השלבים שלעיל, חפש עליית חזה שוות ומדידות CO2 של 35% עד 45%.

אינטובציה של הוושט:

אם נשמעים קולות נשימה בבטן, התרחשה אינטובציה של הוושט ויש להוציא את החולה (למשוך אוויר מבלון הטייס ולהוציא את הצינור). רעש מעל הבטן לא אמור להפיק קולות נשימה.

צלילי נשימה לא שווים:

אם אין קולות נשימה מושמעים בריאה L אך הם נמצאים בריאה R, רוקנו את בלון הטייס עד לחציו בערך והוציאו את הצינור לכמה סנטימטרים. (היא הועברה רחוק מדי, תוך עקיפת ברונכוס הגזע הראשי השמאלי.) נפחו מחדש את בלון הטייס ללחץ הנכון והעריכו מחדש עד שקולות שווים יושמעו בריאה L ו-R.

מערות:

שים לב ש-pneumothorax עשוי למנוע קולות נשימה דו-צדדיים גם לאחר מיקום נכון. רשום היכן הצינור מסומן בשיניים והעריך מחדש לעתים קרובות.
התקן לזיהוי ושט (EDD) והשמעה של קולות ריאות עשויים להיות לא אמינים בחזה הקטנה יותר של ילדים ויילודים עקב אנטומיה שונה בהשוואה למבוגרים.
קפנוגרפיה של סוף גאות בכל שיטה יכולה להיות לא אמינה אם אין מספיק זלוף, כגון עם MI או הלם.
נפחו את בלון הטייס בכמות האוויר המוצעת על ידי היצרן; מילוי יתר יכול לדחוס את שכבות התאים השטחיות ולגרום לאיסכמיה ולנמק.

הערכה וניהול מחדש לאחר אינטובציה

מיד לאחר אינטובציה עקבו בקפידה אחר כל סימן חיוני שכן אינספור סיבוכים אפשריים; קצב הלב, לחץ הדם, SPO2, ETCO2 וקצב הנשימה הם כולם קריטיים.

לאחר התקופה המיידית שלאחר האינטובציה, השתמש ב-DOPE המנומוני עבור גורמים שעלולים להשפיע על המטופל שלך שעבר אינטובציה בזמן שהוא במעבר.

D – עקירה/צינור נעקר.

O - חסימה או צינור מהודק.

P – מיקום בברונכוס R mainstem או בוושט.

ציוד אלקטרוני: ייתכן שהצינור או ציוד אחר היו תקולים הדורשים החלפה.

אקסטובציה

אקסטובציה תמיד מסכנת פגיעה ושאיפה בדרכי הנשימה אם המטופל אינו יכול להגן על דרכי הנשימה שלו. אם מטופל פתאום מודע ונאבק עם ה-ETT, בדרך כלל עדיף להרדים מטופל זה בדרך לבית החולים במקום להרדים אותו בסביבה טרום-אשפוזית.