עזרה ראשונה: טיפול ראשוני ובית חולים בנפגעי טביעה
טביעה" או "תסמונת טביעה" ברפואה מתייחסת לצורה של תשניק חריף מסיבה מכאנית חיצונית הנגרמת על ידי תפיסה של חלל המכתשית הריאתי על ידי מים או נוזל אחר המוכנס דרך דרכי הנשימה העליונות, השקועים לחלוטין בנוזל כזה.
אם החנק מתמשך לאורך זמן, בדרך כלל מספר דקות, מתרחש 'מוות בטביעה', כלומר מוות כתוצאה מחנק בטבילה, בדרך כלל קשור להיפוקסיה חריפה ואי ספיקת חריפה של החדר הימני של הלב.
במקרים מסוימים שאינם קטלניים, ניתן לטפל בהצלחה בטביעה באמצעות תרגילי החייאה ספציפיים
חשוב: אם אדם אהוב נפל קורבן לטביעה ואין לך מושג מה לעשות, ראשית פנה מיד לשירותי החירום על ידי התקשרות למספר החירום היחיד.
טיפול ראשוני בנפגעי טביעה
יש לתרגל תמרוני חירום ולהפעיל את העזרה בהקדם האפשרי על ידי התקשרות למספר חירום.
בינתיים, על המציל לנקות בזהירות את דרכי הנשימה של הנבדק ובהיעדר פעילות נשימתית ספונטנית להתחיל בהחייאה מפה לפה עד שהמטופל חוזר לנשימה עצמאית.
יש לבצע את החיפוש אחר פעימות לב לאחר שהמטופל הוחזר לחוף או העלה על מצוף גדול מספיק כדי להכיל את הנפגע והמציל כאחד.
תמרוני לחיצת חזה המבוצעים במים אינם יעילים מספיק כדי להחזיר את הזרימה.
אם התאונה התרחשה במים קרים, רצוי להקדיש מספר שניות נוספות בחיפוש אחר פעימות היקפיות, על מנת לשלול נוכחות של ברדיקרדיה ניכרת או פעילות לבבית חלשה במיוחד.
עיסוי לב המבוצע בחופזה יכול לגרום לפרפור חדרים ולמעשה להחמיר את הפרפוזיה המוחית.
אין לבצע את תמרון היימליך אלא אם מתקיימת במקביל חסימת דרכי הנשימה הנגרמת על ידי אובייקט מסוים: קורבנות טובעים עלולים לבלוע כמויות ניכרות של מים ותמרון היימייך עלול לגרום להם להקיא, עם שאיפה שלאחר מכן, שעלולה להחמיר את המצב.
הראש ו צוואר אין לגייס, במיוחד אם האדם טבע לאחר צלילה למים רדודים.
אם פגיעה ב עמוד השדרה קיים חשד, יש צורך לנטרל את החולה לפני ההובלה כדי למנוע נזק אפשרי נוסף, בחלק מהמקרים בלתי הפיך ומשבית, כגון זה המוביל לשיתוק.
בהקדם האפשרי, יש להעביר את החולה לבית החולים.
טיפול בבית חולים בנפגעי טביעה
על צוות בית החולים להכין את הדרוש ציוד לאינטובציה (לרינגוסקופ, אזמלים שונים, קנולות במגוון קליבר, ספלים גמישים, מלקחיים מג'יל, מזרקים לבדיקת פתיחות השרוולים ולניפוחם, שואב, פלסטר לקיבוע צינורית האנדוטרכאל, מאוורר מתאים של 'בלון-שסתום- מסכה').
על מנת להבטיח את אמצעי הזהירות ההיגייניים הדרושים, ערכת ניתוח המוגז עורקים ובגדים מתאימים חייבים להיות זמינים.
הטיפול בנפגעי טביעה מבוסס על בדיקה קלינית ראשונית מהירה וסיווג לאחר מכן של חומרת מצבו של המטופל.
טביעה, הסכימה הבאה מתייחסת לסיווג הנוירולוגי שלאחר הטביעה של מודל וקון:
א) קטגוריה א' ער
- מטופל ער, מודע ומכוון
ב) קטגוריה ב' עמום
- קהות ההכרה, המטופל רדום אך ניתן להעיר אותו, תגובה מכוונת לגירויים כואבים
- לא ניתן להעיר את החולה, מגיב בצורה חריגה לגירויים כואבים
ג) קטגוריה C. תרדמת
- C1 כפיפה מסוג Decerebrate לגירויים כואבים
- C2 הרחבה מסוג Decerebrate לגירויים כואבים
- C3 תגובה רפויה או נעדרת לגירויים כואבים
טובעים, הבה נסתכל כעת על הקטגוריות השונות בנפרד
קטגוריה A (ער)
חולים אלו נמצאים במצב ערני ויש להם א סולם גלזגו Coma (GCS) של 14, מעיד על נזק היפוקסי מינימלי.
למרות שהנפגעים בקטגוריה זו בריאים ביסודו, יש עדיין לאשפז אותם ולהעביר אותם להשגחה רציפה למשך 12-24 שעות על מנת לאפשר התערבות מוקדמת במקרה של הידרדרות פתאומית בתפקוד הריאתי או הנוירולוגי, הידרדרות שתמיד יש לצפות לה גם ב במקרה של נבדק בריא לחלוטין.
על הבחינות לכלול:
- ספירת דם מלאה,
- קביעה של אלקטרוליטים בסרום וגלוקוז בדם,
- צילום חזה,
- ניתוח גזים בדם עורקי,
- בדיקות תרבית כיח,
- קביעת זמני קרישה.
יתכן שיהיה צורך גם בבדיקות תרופות-טוקסיקולוגיות.
במקרה של חשד לטראומה בצוואר, יש לבצע צילום רנטגן ו/או CT של עמוד השדרה.
במקרה של טראומה בראש או שברים, הדמיה חייבת כמובן לחקור גם את הגולגולת והשברים.
הטיפול בחולים שנכללים בקטגוריה זו הוא בעצם סימפטומטי.
ניתן לתת חמצן, באמצעות קנולה או מסכה, על מנת לשמור על PaO2 מעל 60 מ"מ כספית.
ספירומטריה עשויה להיות שימושית.
ניתן לאשר את השאיפה האפשרית של גופים זרים על ידי צילום חזה או אנדוסקופיה.
ברונכוספזם יכול להיות מטופל עם תרופות β2-אדרנרגיות על ידי אירוסול.
לבסוף, חשוב להקפיד על גישה ורידית המאפשרת שליטה באיזון ההידרו-אלקטרוליטים והתערבות מהירה במקרה של הידרדרות במצב הקליני.
החמרה במצב נוירולוגי עשוי להיות תלוי בגורמים רבים, כגון:
- היפוקסמיה, משנית להידרדרות בתפקוד הריאתי;
- לחץ תוך גולגולתי מוגבר (ICP), משני להיפוקסיה;
- צריכת תרופות או תרופות לפני התאונה;
- מחלות מטבוליות, נשימתיות, קרישיות ו/או קרדיולוגיות קודמות.
אם המצב הקליני נשאר יציב ואין החמרה בתפקוד הנוירולוגי או הריאתי תוך 12-24 שעות, בדרך כלל ניתן לשחרר את המטופל, למעט מקרים נדירים.
מומלץ בחום לעבור בדיקה רפואית תוך 2-3 ימים.
קטגוריה B (ישנוניות)
חולים אלו נמצאים במצב של קהות, או בהכרה למחצה, אך ניתן להעיר אותם.
ציון GCS הוא בדרך כלל בין 10 ל-13, מעיד על אפיזודה חמורה וממושכת יותר של תשניק.
הם מגיבים לגירויים כואבים בתנועות מכוונות, פעילות נשימתית ורפלקסים של אישונים תקינים.
הם עשויים להיות עצבניים ואגרסיביים.
לאחר החייאה והערכה ראשונית במיון, יש לאשפז חולים אלו ביחידה לטיפול נמרץ (ICU), תוך מעקב קפדני אחר הופעת כל שינוי בתפקוד הנוירולוגי, הריאתי ו/או הקרדיווסקולרי.
האשפוז שלהם בדרך כלל ארוך יותר מאשר אצל חולים בקטגוריה A.
יש לבצע את כל בדיקות האבחון וכל הטיפולים שנדונו לעיל בסעיף חולי קטגוריה א'.
יש לבצע תרבית יומית של דם, ליחה ובמידת האפשר גם דגימות שתן.
מתן ויטמין K יכול לשפר את זמני הקרישה.
טיפול אנטיביוטי צריך להינתן רק בנוכחות בדיקות תרבית חיוביות לפלורה חיידקית פתוגנית.
גם מצבו הנוירולוגי של החולה יכול להשתנות במהירות, ויש להקפיד על השגרה הרגילה של חולים עם פגיעות ראש.
הופעת בצקת ריאות או חמצת מטבולית בלתי פתירה, והצורך להאריך את תמרוני החייאה (למעט חולים המופקים ממים קרים מאוד) מעידים בדרך כלל על היפוקסיה חמורה.
היפוקסמיה עלולה להיות עקשנית להגברת ריכוזי החמצן באוויר ההשראה.
על מנת לשמור על PaO2 מעל 60 מ"מ כספית, ייתכן שיהיה צורך באוורור לחץ חיובי מתמשך (CPAP) באמצעות מסכה או ציוד מכני.
לפעמים יש צורך להפחית את צריכת הנוזלים, אך האוסמולאליות בפלזמה לא תעלה על 320 mOsm/ליטר.
קטגוריה C (תרדמת)
המצב הנוירולוגי של חולים קריטיים אלה הוא כזה שלא ניתן להעיר אותם.
ציון GCS הוא פחות מ-7.
הטיפול חייב להיות מכוון בעיקרו לשמירה על חמצון תקין, אוורור, זלוף, לחץ דם, גליקמיה ואלקטרוליטים בסרום.
מחקרים בבעלי חיים קטנים על החייאה מוחית עוררו תקוות חדשות להחלמה של חולים בתרדמת שסבלו מעלבון אנוקסי חמור.
המטרה של תרגילי החייאה מוחיים היא למנוע עלייה ב-ICP ולשמור על נוירונים חיוניים אך לא מתפקדים.
הטיפול עשוי לכלול היפותרמיה, היפרונטילציה, חוסמי תעלות סידן, ברביטורטים, הרפיית שרירים או שיתוק, אטומידאט, עירוי פלואורופחמן.
למרבה הצער, התוצאות של תרגילי החייאה מוחיים הן חלקיות, ועדיין שנוי במחלוקת איזה טיפול מועדף.
בעיה אתית חמורה מתייחסת לספק שהחייאה מוחית אינה משפרת את איכות חייהם של החולים, אלא רק מעכבת את מותם על ידי הגדלת מספר האנשים במצב וגטטיבי מתמשך.
הפסקאות הבאות מבוססות על ההמלצות של קון בנושא החייאת מוח.
בהקשר זה נעשה שימוש לא אקראי בקידומת 'HYPER', מכיוון שמטופלים עם פציעות מוח קשות נמצאים לעתים קרובות
- יתר הידרדרות,
- יתר חום,
- ריגוש יתר,
- קשיח יתר,
- היפרונטילציה.
היפרהידרציה
היפרhydration יכולה לתרום לעלייה ב-ICP ולהופעת בצקת ריאות.
בניסיון למנוע זאת, בדרך כלל ניתנים משתנים.
ניטור המודינמי מתבצע כדי למנוע הגבלת נוזלים מוגזמת, שעלולה לגרום לאי ספיקת כליות.
מינונים קטנים של דופמין (פחות מ-5 מיקרוגרם/ק"ג/דקה) מעוררים את קולטני הדופמין בכליות, מגבירים את הפרפוזיה הכלייתית ובכך עשויות לעורר יצירת שתן.
עם זאת, אין לכפות משתן עד שהאוסמולריות בסרום עולה על 320 mOsm/ליטר.
ביצוע ניטור המודינמי פולשני מצריך החדרת צנתר לעורק ריאתי, המאפשר רישום לחץ ורידי מרכזי, לחץ עורק ריאתי ולחץ טריז ריאתי.
אם הלחץ העורקי אינו יציב, או אם מבוצעות ABGs רבות, ייתכן שיהיה צורך גם בהחדרת צנתר עורקי.
בשנות ה-1980, תרגול ICP נרחב על מנת למנוע או לשלוט בהופעת יתר לחץ דם תוך גולגולתי.
כיום, הליך זה מיושם לרוב בחולים הנכללים בקטגוריות A ו-B ומראים סימנים של הידרדרות נפשית ונוירולוגית.
יש לקוות כי היפרונטילציה ושימוש במשתנים אוסמוטיים ובתיופנטל יכולים לסגת בצקת מוחית משנית לאיסכמיה.
לרוע המזל, אפילו שליטה יעילה ב-ICP אינה מבטיחה הישרדות ללא תופעות הלוואי.
היפרוונטילציה
מטופלים הזקוקים להנשמה מכנית צריכים לעבור אוורור יתר, תוך שמירה על ה-paC02 בין 25 ל-30 מ"מ כספית.
התנגדות כלי הדם המוחיים נשלטת על ידי טונוס עורקי, אשר משתנה על ידי שינויים ב-pH.
מכיוון שה-pH מושפע מערכי PaCO2, היפרונטילציה גורמת לכיווץ כלי דם ומפחיתה את ערכי ה-ICP.
ניתן להגדיר את נפח הגאות בין 10 ל-15 מ"ל/ק"ג, בקצב ההנשמה הנדרש כדי לגרום להפחתת PaCO2 הרצויה.
חמצון רקמות הוא מטרה חשובה בטיפול בחולים עם פגיעה בריאותית חמורה יותר.
זה יהיה אופטימלי, אך לא תמיד אפשרי, לשמור על ריווי חמצן עורקי (SaO2) בסביבות 96% (PaO2 של 100 מ"מ כספית).
השימוש בלחץ קצה-נשיפה חיובי (PEEP) הוא אמצעי שימושי להבטחת חמצון נאות (PaO2 מעל 60 מ"מ כספית).
במבוגרים וילדים גדולים יותר, יש להעלות את ערכי ה-PEEP ב-5 ס"מ H2O בכל פעם עד להשגת חמצון נאות.
בחולים צעירים יותר, העליות הבאות צריכות להיות קטנות יותר.
היפרפירקסיה
אינדוקציה של היפותרמיה (טמפרטורת גוף של 30± 1 מעלות צלזיוס ומטה) הוצעה לחולים פגועי מוח ולמטופלים בתרדמת מכיוון שהיא יכולה להפחית את הדרישות המטבוליות של המוח וה-ICP.
ידוע כי היפותרמיה, הנגרמת לפני איסכמיה מוחית, משפיעה על המוח.
למרות זאת, הליך זה לא שיפר את מצבם הנוירולוגי של חולים שכבר עברו היפוקסיה מוחית ועלול, להיפך, לגרום לסיבוכים, כגון דיכוי התגובה החיסונית הרגילה, שינוי שמאלה בעקומת ניתוק ההמוגלובין והפרעות קצב לב. .
אם טמפרטורת הגוף גבוהה, יש לשחזר את הנורמותרמיה, תוך מתן תרופות להורדת חום ושימוש במזרוני קירור, שכן חום גורם לעלייה בצריכת החמצן.
ריגוש יתר
מאמינים שברביטורטים מפחיתים את ה-ICP על ידי גרימת כיווץ כלי דם, דיכוי פעילות עוויתית והאטת חילוף החומרים המוחי.
Thiopental הוא כנראה הברביטורט היחיד המסוגל להסיר רדיקלים חופשיים של חמצן.
אינדוקציה של תרדמת תרופתית עם ברביטורטים לא הוכחה כמשפרת את ההישרדות או את התפתחות המצבים הנוירולוגיים בקרב נפגעי טביעה עם נזק מוחי חמור, ועלולה, להיפך, להדגיש אי יציבות קרדיווסקולרית.
מסיבות אלו, מתן ברביטורטים אינו עוד חלק מהטיפול המומלץ; במקום זאת, תרופות אלו משמשות כדי לשלוט בהתקפים עוויתיים.
מתן סטרואידים הוצע, במקרים של טביעה כושלת, בתקווה להפחית את ה-ICP, אך מחקרים שלאחר מכן הראו שהם אינם יעילים.
בנוסף, תרופות אלו עלולות להפריע לתגובה החיסונית לזיהומים חיידקיים, ולהוביל לשכיחות גבוהה יותר של אלח דם.
קשיחות יתר
קשיחות יציבה מושחתת ומעוטרת היא סימן ליתר לחץ דם תוך גולגולתי.
ICP מוגבר עשוי להיות משני לבצקת מוחית כתוצאה מהיפוקסיה, אוורור מכני ו-PEEP, שיעול, תנוחת Trendelemburg.
תמרוני שאיפה עשויים להוביל לעלייה ב-ICP למשך עד 30 דקות.
ניתן להפחית את ה-ICP בחולים הזקוקים להנשמה מכנית על ידי מתן תרופות הרגעה וחומרים משתקים.
קרא גם:
תוכנית הצלת מים וציוד בשדות התעופה בארה"ב, מסמך המידע הקודם הורחב לשנת 2020
ERC 2018 - נפלי מציל חיים ביוון
עזרה ראשונה בטביעה של ילדים, הצעה להתערבות חדשה
תוכנית הצלת מים וציוד בשדות התעופה בארה"ב, מסמך המידע הקודם הורחב לשנת 2020
כלבי הצלה מים: איך הם מאומנים?
מניעת טביעה והצלת מים: זרם הקריעה
RLSS UK פורסת טכנולוגיות חדשניות ושימוש ברחפנים כדי לתמוך בהצלת מים / וידאו