ביצוע הבדיקה האובייקטיבית הקרדיווסקולרית: המדריך
הבדיקה האובייקטיבית הקרדיווסקולרית היא שלב חשוב ברמת טיפול נמרץ, שכן רבות מהמחלות הדורשות כניסה ליחידה לטיפול נמרץ על בסיס ראשוני או משני מערבות את מערכת הלב וכלי הדם עצמה.
ניתן להבין כיצד ידע בהערכה הגופנית של מערכת הלב וכלי הדם משחק תפקיד חשוב בפיזיולוגיה ובעיקר בפתופיזיולוגיה.
בפרק זה, אין ברצוננו למצות את התחום העצום של מדע הלב וכלי הדם הקליני, אלא לספק כלי לניתוח שיטתי של החולה בהתייחס ליציבות קלינית ולמערכת כלי הדם העורקים והוורידים.
בדיקת אובייקטיביות לב וכלי דם: בדיקה
במהלך הבדיקה האובייקטיבית הקרדיולוגית, הבודק עומד מימין למטופל, כאשר המטופל עשוי להיות שכוב, שוכב על צד שמאל או יושב (בצד ימין של המיטה או עם ראש המיטה מוגבה); בדרך כלל בטיפול נמרץ החולה ממוקם בשכיבה עם שוליים צרים של התגייסות.
ההערכה הכללית מבוצעת כשהמטופל שוכב בשכיבה, בעוד שהאגף השמאלי שמור להערכה טובה יותר של איקטרוס נקודתי או נוכחות של אוושה של מסתם מיטרלי; בישיבה, המאפיינים של אוושה באבי העורקים מוערכים טוב יותר.
נשימה: נוכחות טכיפנואה היא אחד הסימנים הרגישים ביותר המצביעים על פתולוגיה קרדיו-נשימה; יש להעריך את התדירות, הקצביות והעומק של פעולות הנשימה (הם מוערכים באופן לא מודע עבור המטופל, אחרת הנטייה היא להיפרונטילציה). נוכחות של אורתופנואה ו/או קוצר נשימה מוערכת גם כן.
עור: בהמודינמיקה, העור הוא אחד האיברים המוערכים בצורה הנראית ביותר עבור צבע, טורגור צוואר ופולסי לחץ; עיין בפרק על הלם (פרק 6) לפרטים נוספים על התועלת של ניתוח עור בהקשר זה.
טיוטה קדם-קורדיאלית: בליטה מכלוב הצלעות של כל האזור הקדם-קורדיאלי; מצביע על מחלת לב מולדת/חיים מוקדמים, כאשר החזה עדיין מעוות.
מישוש בבחינת האובייקטיב הלב וכלי הדם
נראה כי מישוש לב בסביבה הקלינית השגרתית אינו מועיל ולכן מבוצע בצורה גרועה; זה מבוצע בדרך כלל באמצעות יד עם 2 אצבעות שטוחות (בדרך כלל האצבע המורה והאצבע האמצעית) באתר הרגיל של ה-itto-tip, כאשר כף היד ממוקמת על הקו הפרסטרנאלי השמאלי.
באמצעות ניתוח מישוש, האתר/גודל ה-itto-tip מוערך.
עד לפני כמה עשורים ניתן היה לחקור אותו באמצעות בדיקת האפיקו-קרדיוגרמה (APG), אשר העריכה את ההטיה החיובית/שלילית של הגלים השונים המתקבלים מהשידור של הקצה האיכטיטו על דופן החזה.
Ichthyto של העצה: מוגדר כהעברת התכווצות המחיצה הבין חדרית דרך דופן החזה; בדרך כלל יש לו ממדים דומים למטבע והוא ממוקם קדמי לקודקוד הלב; באמצעות השינויים המרחביים שלו ותזמון ההתחלה השונה, ניתן לקבל מידע על חדרי הלב.
תזמון פעימת הקודקוד:
סיסטולה: במקרים רגילים, הפעימה הרגילה רואה תנועה החוצה של העור בתחילת הסיסטולה, עם חזרה למצב הבסיס בסוף הסיסטולה.
במקרה של פעימה היפר-קינטית, יש איכטוס בעל משרעת גדולה יותר ובדרך כלל עקב מצבים קרדיו-וסקולריים היפר-דינמיים (כגון תסמונות היפר-קינטיות); יכולה להיות פעימה ממושכת עם הרמת ichthus, של משך זמן ממושך, מה שמצביע תמיד על פתולוגיה לבבית (כגון היפרטרופיה של חדר שמאל או מפרצת חדר) או פעימה חוזרת המוגדרת ככניסה חוזרת משמעותית של ה- punctal ichthus. , אשר מזוהה בסוף הסיסטולה; במקרה זה, מתעוררת אבחנה מבדלת בין צורות של פריקרדיטיס מכווץ/הידבקויות פלורופריקרדיות (עם כניסה חוזרת נרחבת) לבין עומס יתר בחדרי (עם כניסה חוזרת מוגבלת).
פרסיסטולה: קצה טרום סיסטולי ichthis נובע מרפרוף פרוזדורים, המייצג בדרך כלל את המקבילה המישושית של הטון IV במצבים בהם הלחץ הטלדיאסטולי בחדרי מוגבר.
בדרך כלל מדובר במצבים עם היפרטרופיה חדרית, מחלת לב איסכמית, מפרצת חדרית, יתר לחץ דם עורקי ו/או היצרות אבי העורקים מסתמיים/תת-מסתיים.
פרוטודיאסטולה: בדרך כלל עקב מילוי יתר של החדר, הוא המקביל למישוש של טונוס III, במצבים של פתולוגיה חדרית חמורה כגון אי ספיקה מיטרלי, פגמים בין-חדריים/בין-אטריאליים ו/או אי ספיקת לב.
מיקום האיקטוס קורדיס:
איקטוס קורדיס רגיל: ממוקם בחלל הבין-צלעי ה-5, 1 ס"מ מדיאלי לקו ההמיקלביקולרי השמאלי, שמקורו נובע מפיתול קדמי וימינה של האזור האפיקאלי (השייך לחדר השמאלי), המתרחש בתחילת הסיסטולה (עקב ספירלה) סידור סיבי שריר הלב).
היפרטרופיה של חדר שמאל: אם זה משמעותי, המחיצה מסתובבת על הציר הראשי שלה נגד כיוון השעון (כך שהחדרים השמאליים הופכים קדמיים יותר); במקרה של היפרטרופיה קונצנטרית, yctus cardiac הופך בולט יותר, נרחב יותר מהרגיל, בעוד שבמקרה של היפרטרופיה אקסצנטרית yctus cardiac yctus זז שמאלה ולמטה.
היפרטרופיה של החדר הימני: המחיצה מסתובבת על הציר הראשי בכיוון השעון (החדרים הימניים הופכים קדמיים יותר), עם דחף פאראסטרנל/אפיגסטרי שמאלי שנוצר על ידי הדופן הקדמית של החדר הימני, אשר מומש בצורה הטובה ביותר על ידי הבלטה הטנרית של היד ( ממוקמת ברמת הפראסטרנל השמאלית).
בחינת אובייקטיביות לב וכלי דם, כלי הקשה:
בתחום הקרדיו-וסקולרי, טכניקת ההקשה אינה משמשת כיוון שאינה מוסיפה מידע קליני נוסף לזה המתקבל מבדיקה אובייקטיבית טובה, היא גם לא מדויקת ובעלת תועלת אבחנתית בספק.
אוסקולציה:
בתחום הקרדיו-וסקולרי, האזנה מתמקדת בתפיסת התנועות הסוערות של הדם ורטט שלו כנגד שסתומי הלב ו/או דפנות העורקים כך שהם נתפסים באמצעות הפוננדוסקופ (בתדרים שונים).
מוקדי ההשמעה הם הנקודות בעוצמה המקסימלית שבהן ניתן לשמוע צלילים המגיעים משסתום מסוים; הפוקוס המיטרלי נתפס ב-itto של הקצה, הפוקוס התלת-קוספידיאלי במרחב הבין-צלעי V השמאלי בקו הפאראסטרנלי השמאלי, הפוקוס של אבי העורקים בגובה החלל הבין-צלעי הימני II בקו ההמיקלביקולרי הימני והפוקוס הריאתי ב- רמת החלל הבין-צלעי השמאלי II בקו ההמיקלביקולרי השמאלי.
בנוסף, ישנו אזור Erb, הממוקם בגובה החלל הבין-צלעי השמאלי III בקו השמאלי של חצי עצם הבריח (מיד מתחת למוקד הריאתי), בו ניתן לתפוס טוב יותר פתולוגיות מסוימות של אבי העורקים.
אזורי ההשמעה הם המחוזות ההיקפיים השונים אליהם מגיעים לראשונה הגוונים הלבביים השונים; כל רעש יכול להתרחב לאזורי הכשירות שלו (במיוחד רעשי מיטרלי מסוגלים להתפשט בצורה רחבה), כך שרק על ידי אפקט החיסור ניתן להסיק שרשרוש באזור בית השחי הוא בעל יכולת מיטרלי ורחש בשעה צוואר רמת הכשירות הבלעדית של מסתם אבי העורקים.
בדיקה אובייקטיבית קרדיווסקולרית: הטון הראשון
הטון הלבבי הראשון מייצג את הטרנספורמציה של האנרגיה האקוסטית של הדם על המסתם המיטרלי/תלת-צמידי (לפי כמה מחברים הוא ניתן בשילוב של שני המסתמים, לפי מחברים אחרים זה לא) הקובע את תחילת הסיסטולה; הוא בנוי על ידי שלושה מרכיבים: רכיב ראשון בתדר נמוך, ואחריו רכיב ראשי עם תדר גבוה ומשרעת גבוהה וכלה ברכיב אחרון בתדר נמוך.
המבנה של הטון הראשון נקרא טריפאזי.
שלב I: מייצג את התנועות הראשונות של דופן החדר, הנמתח במהירות סביב נפח הפליטה הבלתי ניתן לדחיסה;
שלב II: מייצג את עליית הלחץ כתוצאה מהתכווצות חדרי הלב, עם רטט נלווה של השסתומים האטריו-חדריים המייצרים את התדרים הגבוהים והעזים (למעשה, הוא מייצג את המרכיב העיקרי של הטון הראשון);
שלב III: מייצג את העלייה בלחץ הזורם לתוך הכלים הגדולים, עם תנודה של שורשיהם;
עוצמת הטון הראשון קשורה ותלויה באינוטרופיזם (ΔP/Δt) באופן ישיר בקורלציה, בנוקשות של מוקדי המסתם (במקרה של היצרות מיטרלי, ניתן ליצור פופ סגירה) ובמסתם. למעשה, עוצמה גדולה יותר מצביעה על נוכחות בטלדיאסטולה של עלי מסתם מרוחקים (כמו במהלך טכיקרדיה) ועוצמה נמוכה יותר מצביעה על נוכחות בטלדיאסטולה של עלי מסתם קרובים יותר (כמו ברדיקרדיה).
למעשה, יש לזכור שתנועת המסתם המיטראגליו/תלת-קודקודית היא בפתיחה מקסימלית בשלב הראשון של הדיאסטולה, ולאחר מכן מתקרבת לאט בשלב המאוחר; שלב מאוחר זה מצטמצם עד שהוא נעלם במקרה של טכיקרדיה.
מכאן ההבנה של מה שנאמר קודם לכן לגבי עוצמתו של הראשון קשור לדופק.
בדיקה אובייקטיבית קרדיווסקולרית, הטון השני
הטון השני מייצג את הטרנספורמציה של האנרגיה האקוסטית של הדם על שסתום אבי העורקים (או הריאתי), שקובע את תחילת הדיאסטולה; לטון השני יש גובה גבוה יותר מהטון הראשון, הרבה יותר עז במוקדי ההשמעה העליונים.
הטון נובע מסגירת השסתומים למחצה הנוצרים על ידי הזרמים הרטרוגרדיים עקב ירידת הלחץ בחדר במהלך שלב השחרור, וכתוצאה מכך רטט של דפנות כלי הדם.
עוצמת הטון תלויה בערכי הלחץ הכלולים במקטעי השסתומים השונים; לכן, מרכיב אבי העורקים הוא בדרך כלל הרבה יותר אינטנסיבי.
פיצול פיזיולוגי: זה נורמלי שבמהלך השאיפה המרחק בין A2 ל-P2 הוא בערך 0.04 שניות, בעוד שבנשיפה A2 חוזר סינכרוני עם P2.
נראה כי תופעה זו קשורה לנוכחות של חזרה ורידית גדולה יותר של דם במהלך שלב ההשראה בחדרים הימניים (ראה פרק 2.7.2), ובכך דורש זמן ריקון חדרים ארוך יותר.
הכפלה פיזיולוגית עשויה להיות מודגשת באופן קבוע (במיוחד במקרה של היצרות ריאתית) או שהיא ניתנת לשינוי בנשימה, אך מודגשת יותר ויותר (כמו במקרה של בלוק ענף ימני).
פיצול קבוע: פיצול קבוע מוגדר כשיש מרחק טון שנשאר קבוע בין A2 ו-P2 (בדרך כלל כ-0.03-0.08 שניות); מנגנון זה מקושר לנוכחות של shunt שמאלי-ימין, עם הופעה במהלך הנשיפה של מילוי מוגבר של החדרים הימניים (כמו במקרה של פטנטיות של צינור Botallo, פגם בין-אטריאלי וכו').
לכן, בשלב ההשראה מתרחש המנגנון ה'קלאסי' של הכפלה פיזיולוגית, ובשלב הנשיפה, הורדת הלחץ בחדרים הימניים (עקב הפחתה בהחזר הוורידי) מובילה ל-shunt עם עלייה מקומית. זרימה והתמדה של ההכפלה, שנשארת קבועה בזמן ההשמעה.
פיצול פרדוקסלי: זה מוגדר כפיצול שבו בזמן ההשראה A2 הופך לסינכרוני עם P2, בעוד שבזמן הנשיפה המרחק בין P2 ל-A2 מתארך לכ-0.04 שניות.
זוהי תופעה הקשורה לסגירה מאוחרת של מסתם אבי העורקים כמו במקרה של היצרות מסתם אבי העורקים, יתר לחץ דם ניכר, דקומפנסציה של חדר שמאל וכו').
הטון השלישי בבחינת האובייקטיב הלב וכלי הדם:
הטון השלישי מוגדר כטון פרוטודיאסטולי בתדר נמוך, הנשמע בחדרי החדרים (במיוחד בשולי בית החזה השמאלי) כרעש עמום, המופיע כ-0.12-0.15 שניות לאחר הטון השני (לפיכך, הוא בדרך כלל נשמע היטב) , שנוכחותו מובילה להופעת דהרה פרוטודיאסטולית (ממקור חדרי).
היווצרות הטון השלישי נחשבת קשורה להפרש לחץ אטריו-חדרי עם שני מקורות אפשריים:
מקור מסתמי: יש הצמד של ה-chordae tendineae עקב עודף לחץ בפתח המסתם האטרי-חדרי; ההצמדה הפתאומית הזו (מקושרת למבנים קשיחים במיוחד או להיפך רופפת מאוד) תיצור את הצליל.
מקור שרירי: תנודות מתרחשות בשריר החדר השמאלי עקב מילוי מהיר ופתאומי (כמו בתפקוד דיאסטולי או הפרעה סיסטולית חמורה).
נוכחות של טונוס שלישי עשויה להיות פאראפיזיולוגית בצעירים לאחר מאמץ גופני, בעוד שבמבוגרים היא מעידה כמעט תמיד על עומס חדרים ממקור דיאסטולי עם אי ספיקה חדרית.
בדיקה אובייקטיבית קרדיווסקולרית, הטון הרביעי:
מה שנקרא הטון הרביעי הוא טון טלדיאסטולי (או גם קדם-סיסטולי), הנשמע כצליל עמום בתדר נמוך, המופק כ-0.06-0.10 שניות לאחר גל P ב-EKG, ממש לפני הטון הראשון; נוכחותו מובילה להופעת דהרה פרסיסטולית (ממקור פרוזדורי).
המקור של הטון הרביעי נחשב להיות מיוצר על ידי הפרוזדורים עקב דחיסת דם מוגזמת, במיוחד במהלך סיסטולה פרוזדורית עם פעילות התכווצות מוגברת של הפרוזדור עצמו (ראה פרק 2.7.4).
הסיבות העיקריות הן יתר לחץ דם עורקי, היצרות חמורה של מסתם אבי העורקים (עם שיפועים מקסימליים של יותר מ-70 מ"מ כספית), קרדיומיופתיה חסימתית היפרטרופית, איסכמיה בשריר הלב, אי ספיקה מיטרלי.
רעשים אחרים
הצמדת פתיחה: זהו הצמדת הפתיחה של המסתם המיטרלי, שלעיתים קרובות יותר מאשר הרשרוש היחסי; זהו צליל בתדר גבוה המופיע לאחר 0.07-0.12 שניות מהצליל השני, נשמע היטב באזור הפאראסטרנלי השמאלי בהכנסת ה-Ipsilateral IV costa, בעוצמה שאינה תלויה בשלב ההשראה.
משערים שזה קשור למתח פתאומי של חוט המיטרלי (כמו התפרקות מפרשים בסירה) עקב הפרש לחצים חשוב בין האטריום לחדר.
עוצמת הצליל ועיכוב תלויים בשינויים אנטומיים מסתמיים (כגון הסתיידויות) ובגודל שיפוע הלחץ הטרנס-מסתמי.
פתח הפתיחה נעלם כאשר העלונים נעשים נוקשים מדי ואינם גמישים יותר ו/או אם קיימת אי ספיקת מיטרלי.
על ידי:
היצרות מיטרלית (המצב השכיח ביותר);
- רגורגיטציה מיטראלית;
-התפשטות של צינור הבוטאלו;
-פגם במחיצה חדרית;
-myxoma פרוזדורים;
-תותבת שסתום;
-פראפיזיולוגי (לאחר מאמץ גופני עקב היפרקינזיס זרימה).
קליק פרוטוסיסטולי: מדובר בלחיצת פליטה, המקבילה לפתיחת המסתם האאורטלי ו/או הריאתי למחצה (במקרה של היצרות מסתמים) או משורש אבי העורקים (במטופלים ללא פתולוגיה של המסתם); זהו צליל הקשור לשלב השלישי של מרכיב הטון הראשון, עקב רטט של השורש של הכלים הגדולים.
זה נובע בדרך כלל מהיצרות מסתם אבי העורקים, מצבים היפר-קינטיים (עקב פליטה מואצת מהחדר השמאלי), אבי העורקים (במיוחד בחולים קשישים) ו/או קרדיווסקולופתיה יתר לחץ דם (עקב נוכחות של שורש אבי העורקים פתלתל, טרשתי, שאינו תואם. קשור לפליטה מואצת מהחדר השמאלי).
קליק מזו-טלסיסטולי: זהו קליק המתרחש בשלב המזו-טלסיסטולי (מאוחר בהרבה מקליקים פרוטו-סיסטוליים), לעיתים בטעות כצלצול שבריר שנייה.
זה נובע בדרך כלל ממצבים שונים כגון דיסקינזיה/התכווצות שריר הלב אסינכרונית, תפקוד לקוי של השרירים הפפילריים, צניחת מיטרלי (מהתנוונות מיקסומטית עם בליטת קודקוד לתוך הפרוזדור).
שפשוף פריקרדיאלי: רעש שפשוף פריקרדיאלי הוא בדרך כלל טריפאזי (מורכב ממרכיב סיסטולי, פרוטודיאסטולי ופרי-סיסטולי), לעתים רחוקות יותר הוא דו-פאזי או מונופאזי.
יש לו את המאפיין של להיות מודגש עם שאיפה על ידי הנמכה סרעפתית, כאשר קרום הלב הפריאטלי והקרום הקדמי של הקרביים מתאחדים.
בדרך כלל יש לו גוון קשוח וקשוח, שלעתים נתפס כרטט, חולף באופיו ונעלם עקב תפליט פריקרדיאלי מוגזם.
צליל קוצב: זה נחשב ל'סאונד נוסף' המופק על ידי הקוצב החשמלי, עקב דיפוזיה של הזרם החשמלי לתוך העצבים הבין-צלעיים הסמוכים, מה שיוצר התכווצויות של השרירים הבין-צלעיים.
זה נוטה לרדת בעוצמתו בשאיפה.
זה בדרך כלל רעש שניתן להבחין בבירור מגוונים לבביים.
מקצבים דוהרים: רצפי שלוש פעימות בהם ישנו טון נוסף ממקור סיסטולי/דיאסטולי (שהם בהתאמה הטון III או IV) מוגדרים ככאלה ומתרחשים בדרך כלל בתדירות מהירה.
הם צלילים חלשים בתדר נמוך (לכן ניתן להעריך באמצעות פעמון הפוננדוסקופ) הנשמעים כאשר המטופל ממוקם בשכיבה, בעוד שהם נראים חלשים יותר אם המטופל יושב או ממוקם באורתוסטזיס.
דהירה סיסטולית: זהו צליל נוסף סיסטולי (שיכול להיות פרוטוסיסטולי, מזוסיסטולי או טלסיסטולי), כאשר הצליל הנוסף נקרא קליק סיסטולי.
זה יכול להשתנות מאוד בעוצמתו, במיוחד בהתאם לתנוחת המטופל ולפעולות הנשימה; זה נשמע הכי טוב באזור האפיקו-סטרנל.
דהירה דיאסטולית: הוא רעש נוסף דיאסטולי ממקור שונה; זה יכול להיות ממקור פרוזדורי (פר-סיסטולי) כאשר הטון הנוסף הוא הטון IV, ממקור חדרי הלב (פרוטודיאסטולי) כאשר הטון הנוסף הוא הטון III או של סיכום (בדרך כלל מזודיאסטולי) כאשר הטון הנוסף נובע מהתמזגות של הגוון. III עם הטון IV, מצב המועדף יותר על ידי קיצור הדיאסטולה על ידי טכיקרדיה; באותם מקרים נדירים שבהם אין מיזוג מוחלט של שני הטונים שנוספו ומתרחש "קצב מרובע" (קצב קטר).
רחשי לב:
מערבולת דם נמצאת בבסיס ההסבר הפיזי של אוושים, המוגדרים כתפיסה של תנועת דם סוערת; בהתבסס על היחס (רדיוס x מהירות x צפיפות)/צמיגות, מתקבל מספר ריינולד; בצפיפות וצמיגות קבועים (למעט בפתולוגיות אונקו-המטולוגיות), רדיוס המבנה ומהירות הדם יכולים להוביל לעלייה במספר ריינולד, ולכן להופעת תנועה סוערת.
לפיכך ניתן לומר שמהירות גבוהה, היצרות מקומית, אקטזיה של כלי דם והשילוב של היצרות/אקטזיה מובילים לתנועה סוערת מוגברת של דם, ולכן נשיפה מוגברת.
מיקום: נראה חיוני לתאר את אזור ההתחלה של האוושה (מיטרל, תלת-קוספידאלי, אבי העורקים, ריאתי) וההקרנה שלו (לכיוון בית השחי, לכיוון הצוואר וכו').
תזמון: תזמון האוושה הוא אחד המאפיינים הבסיסיים לסיווג אוושה ולמעשה מבוסס על שלב המחזור הלבבי בו הם מתרחשים (סיסטולי/דיאסטולי/רציף). בנוסף לכך, ניתן לריבד אותם לפי תת-השלב של מחזור הלב בו הם מתרחשים: 'פרוטו' כשהוא שלב מוקדם, 'מזו' כשהוא שלב ביניים, 'טל' כשהוא שלב מאוחר ו'פאן' כאשר זה כל השלב.
עוצמה: באופן קלאסי, עוצמת הנשימות מסווגת בסולם של 0 עד 6, כאשר הנשימה של 1/6 נראית קלה מאוד, שקטה מאוד, ובדרך כלל ניכרת לא מיד, אלא רק עם ריכוז ושקט נאותים, הנשימה בעוצמה 2/6 נראית קלה (שקטה), אך ניכרת מיד בשמיעה. הנשימות בעוצמה 3/6 מוגדרות כקלות בינוניות, בעוצמה בינונית ונשמעות היטב, בעוד שהנשימות בעוצמה 4/6 מוגדרות כאינטנסיבית (רועשת) עם רטט שנראה ניכר כאשר הטלפון נתמך במלואו. שאיפות בעוצמה 5/6 הן אינטנסיביות (רועשות) עם רעד מורגש אפילו עם טלפון מנותק חלקית ושאיפות עוצמתיות של 6/6 אינטנסיביות עם רעד מורגש אפילו עם טלפון מנותק לחלוטין.
צורה: ניתן להגדיר את המלמולים גם על פי מהלך הזמן שלהם, בשכבות קלאסיות לצורות קרשנדו או דקרשנדו, או צורות יהלום (כאשר יש להם שלב קרשנדו ושלב דקרנדו).
תדירות: נשימות מסווגות לפי תדר הצליל שבו הן נתפסות לצורות בתדר נמוך (בסביבות 80 הרץ), צורות תדר בינוני (בסביבות 80-150 הרץ) וצורות בתדר גבוה (מעל 150 הרץ).
איכות: איכות הנשימה היא מאפיין מיוחד התלוי בסוג השסתום המעורב ובסוג הנזק שנוצר, מכיוון ששני היבטים אלו קובעים את עוצמת וסוג התנועה הסוערת. אתה יכול להיות נשימה גסה (עם איכות קשה), נשימה סוערת, נשימה מצייצת, נשימה מתוקה (עם אופי מוזיקלי יותר), או נשימה עם מאפיינים מוזרים אחרים (בכי שחף וכו').
נשיפות סיסטוליות:
מהפליטה: האוושה מתרחשת בסיסטולה (לפני או אחרי פתיחת המסתמים למחצה), עם צורת "יהלום", שנוצרת מהפרש הלחץ הטרנס-מסתמי (בין החדר לעורק). חומרת המסתם מתואמת עם העיכוב בשיא עוצמת האוושה: ככל שהעוצמה מאוחרת יותר, החסימה גדולה יותר. בדרך כלל מהיצרות מסתם אבי העורקים: (הן מסתם ותת מסתמי), מקרדיומיופתיה היפרטרופית (אבחנה מבדלת עם היצרות מסתם, אך בדרך כלל אין לה את הטון השני כי היא מכוסה על ידי האוושה שמתחילה לפני פתיחת המסתם), מתנאי זרימה גבוהים. (ככל שהפלט הסיסטולי גדול יותר, ה'אוושה בזרימה' גדולה יותר) ובמקרים של אקטזיה פוסט-סתמית.
מהרגורגיטציה: במקרים אלו האוושה מתרחשת בסיסטולה, בזמן התכווצות איזו-וולומטרית (זו הסיבה שהיא כוללת את הטון I) והעוצמה/משך מקבילים לשיפוע הלחץ על פני הפתח שבו הוא מקורו. זה נובע בדרך כלל מזרימת דם לאחור מהחדרים לאטריום דרך ה-AV ostium שהוא בריחת שתן ו/או עקב נוכחות של פגם בין-חדרי; הצורה הפאן-סיסטולית קשורה להפרש הלחץ הכמעט קבוע, האיכות היא בדרך כלל 'נושבת' בגלל הלחץ הגבוה והפתח הצר. עוצמת האוושה עומדת בקורלציה עם חומרת המסתם. בדרך כלל מאי-ספיקת מיטרלי, פגם בין-חדרי, אי-ספיקת תלת-צדדית.
אוושה דיאסטולית:
מהפליטה: האוושה מתרחשת בסוף הדיאסטולה, טלדיאסטולית (לעיתים מזו/טלדיאסטולית), לרוב עם חיזוק פרה-סיסטולי עקב מרכיב הסיסטולה הפרוזדורית.
זה נובע מהיצרות של אוסטיה המסתם (לרוב המסתם המיטרלי) גם עקב איחוי חלקי של שני העלונים ו/או chordae tendineae.
צורת האוושה קשורה להפרש הלחץ הטרנס-סתמי, עם הדגשה פרה-סיסטולית עקב לחץ תוך פרוזדורי מוגבר.
מהרגורגיטציה: האוושה מתרחשת בתחילת הדיאסטולה, פוחתת, בעלת משך משתנה; זה נובע בדרך כלל מאי-ספיקת אבי העורקים או אי-ספיקה ריאתית עם שיפוע לחץ טרנס-סתמי הנובע מבריחת שתן של השסתומים למחצה. החומרה מתואמת עם משך האוושה.
שאיפות מתמשכות:
רשרוש מתמשך הוא רשרוש הנמשך דרך הסיסטולה והדיאסטולה ללא הפרעה, בדרך כלל עקב הימצאות shunts בין כלי הדם; האוושה עולה באבחנה מבדלת עם valvulopathies.
צורות אופייניות של אוושה מתמשכת הן פטנטיות של צינור הבוטאלו (המצב השכיח ביותר באוכלוסייה), נוכחות של שאנטים בחלון אבי העורקים-ריאה, נוכחות של פגמים בין-אטריאליים גבוהים עם אי ספיקה של מסתם אבי העורקים, קרע של מפרצת של אאורטה. סינוס של Valsalva בפרוזדור או בחדר ימין, נוכחות של אוושה בבלוטת התריס (במקרה של יתר של בלוטת התריס), נוכחות של זמזום ורידי (זרימת ורידים מואצת) ו/או נוכחות של מומים מורפולוגיים היקפיים או אנסטומוזות ניתוחיות.
מלמולים לא פתולוגיים:
ממצא של אוושה אינו תמיד אינדיקציה לפתולוגיה; ישנם מצבים רבים שבהם מציאת אוושה היא פשוט אינדיקציה לעלייה בזרימת הדם הסוערת, מבלי שהדבר מעיד מרצון על מסתמים.
מלושים כאלה (המוגדרים כ'לא פתולוגיים') מסווגים עוד לרשרוש תמימים, מלושים פיזיולוגיים ומלמולים יחסית.
מלמולים תמימים:
מלושים תמימים הם אוושים בלתי מזיקים שאינם קשורים לשינויים מבניים או תפקודיים בלב; בילדות, לכ-50% מהחולים יש מלמול תמים שעלול להימשך שנים ואז לפתע להיעלם.
אושושים אפיקוסטרליים: אלו הם אושושים שעוצמתם המרבית נתפסת באזור האפיקוסטרלי;
אוושה TeLesystolic: נתפס בצורה הטובה ביותר בקודקוד, הוא עשוי להתחיל לאחר קליק סיסטולי ו/או דהירה סיסטולית; יש לשלול שזה נובע מתפקוד לקוי של השרירים הפפילריים ו/או צניחת מיטרלי; אם כן, אין לזה השפעה קלינית ו/או פרוגנוסטית.
אוושה סיסטולית אפיקלית-מוסיקלית: זוהי אוושה הנתפסת בצורה הטובה ביותר בקודקוד הלב או בשולי החזה השמאלי התחתון (לעיתים רחוקות גם לאורך אזור הריאתי); בפונוקרדיוגרמה הוא מציג בתדר אחיד (מוזיקלי באופיו). זהו אומול נפוץ מאוד בילדות, ללא משמעות פתולוגית.
תסמונת גב ישר: זוהי אוושה בעוצמה של 1-3/6, משנית לאובדן קיפוזיס גב נורמלי, עם דחיסה אסימפטומטית של הלב וכלי הדם הגדולים. חריגה אנטומית זו מובילה להיווצרות תנועה סוערת של דם הנתפסת לאורך שולי החזה השמאלי/חלל הבין-צלעי ה-III, ופוחתת בהשראה. נראה כי לחץ על החזה מגביר את עוצמת האוושה.
רחשי חלל בין-צלעי 2: אלו הם אושושים לא פתולוגיים שעוצמתם המרבית נתפסת ברמת החלל הבין-צלעי השני השמאלי;
אוושה פליטה סיסטולית ריאתית: זוהי אוושה תכופה מאוד, הקשורה לנוכחות של היצרות תפקודית בחדר יציאת החדר הימני או בעורק הריאתי, עם היווצרות של תנועות מסתחררות. זה קודם כל בעל משמעות פתולוגית.
אוושה בהריון: זהו רעש מתמשך עם הדגשה דיאסטולית, הנוכח לעתים קרובות בשליש השני של ההריון, בלידה ו/או במהלך ההנקה. הוא נפוץ ביותר בחלל הבין-צלעי השני, והוא נמחק על ידי דחיסה של טלפון טלפון; סביר להניח שזה נובע מזרימה גבוהה בין אבי העורקים לעורקי החלב הפנימיים.
תסמונת גב ישר: ראה פסקה קודמת.
אווש צוואר הרחם: אלו הם אוושים הנתפסים בצורה הטובה ביותר בגובה הכלים בצוואר;
זמזום ורידי: הוא רעש מתמשך עם הדגשה דיאסטולית (נוכח ב-95% מהילדים), העוצמתי ביותר מתחת לשריר הסטרנו-קליידו-מאסטואיד, והכי טוב לשמוע כשהמטופל יושב. לפעמים זה עשוי להיות מועבר לחלל הבין-צלעי II-III, להימחק על ידי דחיסה של ורידי הצוואר ולהיות מודגש על ידי סיבוב הראש נגדית. זה קיים במבוגרים עם מצבים היפר-קינטיים חמורים כמו אנמיה, תירוטוקסיקוזיס, הריון וכו'.
אוושה עורקית סופרקלביקולרית: זוהי אוושה הנשמעת באזור העל-פרקלביקולרי, המדמה לעיתים קרובות אוושה באבי העורקים/ריאה מהיצרות; זה לא אוושה פנסיסטולית, אלא מופיע הרבה יותר חזק מעל כלי צוואר הרחם, נמחק על ידי דחיסה של העורקים הצוואריים/סוקלביקולריים. הוא חסר משמעות פתולוגית.
אושושים דיאסטוליים תמימים: אלה אינם שם נרדף לרשרוש אורגניים, אלא הם 'רחשי זרימה', המושמעים בקודקוד הלב במצבים המלווים בתפוקה גבוהה (היפרקינזיס במחזור הדם/מצבים היפרדינמיים). תקינות ה-ECG/אקו לב מאפשרת לא לכלול פתולוגיות מקומיות; אין להם השפעה פרוגנוסטית.
2) מלושים פיזיולוגיים:
אוושים פיזיולוגיים הם תנועות סוערות שנמצאות במצבים היפר-דינמיים, הקשורות למעשה לעלייה במהירות מחזור הדם. הם יכולים להיות פרא-פיזיולוגיים כמו במקרה של פעילות גופנית ו/או תגובות רגשיות (פחד, חרדה) או פתולוגיות כאינדיקציה לפתולוגיה חוץ-לבבית כמו במקרה של חום, תירוטוקסיקוזיס, פיאוכרומוציטומה, אנמיה (CAVE: צמיגות הדם היא מופחת), לב ריאתי כרוני; beri-beri, AV fistulas (מהריון, שחמת כבד, עצם פאג'ט, פיסטולות ממש) וכו'.
3) מלמולים יחסיים:
רשרוש יחסי הם רשרוש המיוצרים על ידי שינויים מבניים שאינם משפיעים על המסתמים או על תקשורת לב ו/או כלי דם חריגה; בניגוד לאושים אורגניים, הם נוטים להיעלם בעקבות טיפול מתאים המשפר את האינוטרופיזם של חדרי הלב ומתקן כל קרדיומגליה. דוגמאות עשויות להיות אוושה הולוסיסטולית נקודתית מאי ספיקה מיטראלית (הרחבת חדר משני לחדר שמאל), אוושה הולוסיסטולית שמאלית פרסטרנלית/קספואידית מאי ספיקה טריקוספידלית (הרחבת חדר משני לימין) או אוושה דיאסטולית מהיצרות יחסי של היצרות מיטרלית להיצרות דילטרית שניה, לא מלווה בהתרחבות של שפת המסתם הסיבית.
קרא גם
אוושה בלב: מה זה ומהם התסמינים?
בלוק סניף: הסיבות וההשלכות שיש לקחת בחשבון
תמרוני החייאה לב-ריאה: ניהול מדחס החזה של LUCAS
טכיקרדיה על-חדרית: הגדרה, אבחון, טיפול ופרוגנוזה
זיהוי טכיקרדיה: מה זה, למה זה גורם וכיצד להתערב בטכיקרדיה
אוטם שריר הלב: גורמים, תסמינים, אבחון וטיפול
אי ספיקת אבי העורקים: גורמים, תסמינים, אבחון וטיפול של רגורגיטציה של אבי העורקים
מחלת לב מולדת: מהי Bicuspidia אבי העורקים?
פרפור פרוזדורים: הגדרה, גורמים, תסמינים, אבחון וטיפול
פרפור חדרים הוא אחת מהפרעות קצב הלב החמורות ביותר: בואו נגלה על זה
רפרוף פרוזדורים: הגדרה, גורמים, תסמינים, אבחון וטיפול
מהו Echocolordoppler של הגזעים העל-אאורטליים (Carotids)?
מה זה מקליט הלופ? גילוי טלמטריה ביתית
הולטר לב, המאפיינים של אלקטרוקרדיוגרמה 24 שעות
עורקים היקפיים: תסמינים ואבחון
מחקר אלקטרופיזיולוגי אנדוקוויטרי: ממה מורכבת הבדיקה הזו?
אקו דופלר: מה זה ולמה זה מיועד
אקו לב טרנס-ושט: ממה זה מורכב?
מחלות לב ופעמוני אזעקה: אנגינה פקטוריס
זיופים שקרובים לליבנו: מחלות לב ומיתוסים כוזבים
דום נשימה בשינה ומחלות לב וכלי דם: מתאם בין שינה ללב
פקקת ורידים: מסימפטומים לתרופות חדשות
מחלת לב מולדת ציאנוגנית: טרנספוזיציה של העורקים הגדולים
ההשלכות של טראומה בחזה: התמקדות בכאבי לב