מצב של מודעות מינימלית: אבולוציה, התעוררות, שיקום
ה'מצב של תודעה מינימלית' (נקרא גם 'מצב מודע מינימלי') מתייחס ברפואה למצב תודעה שונה המוגדר על ידי התנהגות מינימלית המדגימה מודעות לעצמי ו/או לסביבה, אם כי פחות מהרגיל
פיזור של מצב ההכרה המינימלית
שכיחות המצב הווגטטיבי מוערכת ב-0.7-1.1/100,000 תושבים; השכיחות היא 2-3/100,000 תושבים.
כשליש מהמצבים הווגטטיביים הם ממקור טראומטי.
מתוך שני שליש ממקור לא טראומטי (שבץ מוחי איסכמי או דימומי, דלקת מוח, אנוקסיה) כמעט 50% הם אנוקסיה מוחית.
מהי תודעה?
מאז שהאדם החל לחשוב על עצמו, התשובות לשאלה זו היו המגוונות ביותר, בהתאם לתחום, למשל דתי או פילוסופי.
מבחינה נוירולוגית, התודעה היא אותו מרכיב של האדם המאופיין בשני חלקים:
- ערנות: היא מאופיינת במצב של ערות שאינה קשורה בהכרח למודעות למתרחש בעולם שסביבנו;
- מודעות: מורכבת ממודעות לעולם הסובב אותנו, ובמצב המפותח ביותר, להוויה של האדם עצמו.
אצל הנבדק הבריא (אדם עם הכרה מלאה) שני המרכיבים תקינים, ואילו אצל המטופל במצב בהכרה מינימלית מרכיבים אלו משתנים ואינם קבועים זמנית: המודעות עשויה להשתנות לאורך היום.
מצב תודעה מינימלי יכול להיות משני סוגים:
- מצב חריף בהכרה מינימלית: הפיך בקלות רבה יותר;
- מצב כרוני בהכרה מינימלית: קשה למטופל לחזור למצב של הכרה מלאה.
גורמים למצב של הכרה מינימלית
בין הסיבות השכיחות ביותר הן שבץ מוחי וטראומות במוח הגורמות לתרדמת, שמצב ההכרה המינימלי שלהן עשוי לייצג את האבולוציה.
המתאמים האנטומיים של התודעה מזוהים עם:
- החומר הרשתי העולה, שאחראי בעיקר על רמת התודעה;
- ההמיספרות האנצפליות, תפקודים קוגניטיביים גבוהים יותר ומושב התוכן.
כל פגיעה פיזיקלית-כימית המשפיעה באופן ישיר או עקיף על מבנים אלה מסוגלת לגרום לתרדמת ולהתפתחות אפשרית שלאחר מכן למצב צומח או מודע מינימלי.
תרדמת, מצב וגטטיבי ומצב של הכרה מינימלית
המצב המינימלי בהכרה נחשב כאבולוציה אפשרית של מצב התרדמת, כחלופה למצב הצומח, או כהתפתחות אפשרית של מצב וגטטיבי.
בדרך כלל, מצבים וגטטיביים או מצבים של הכרה מינימלית מופיעים כ-30 יום לאחר הופעת התרדמת, אבל זה בשום אופן לא כלל קבוע.
ההגדרה המדויקת של המונח תמיד נידונה רבות בספרות המדעית, במיוחד לאור ההיבטים המשותפים למצב הווגטטיבי, שעמו הוא מראה הבדלים מינימליים, אשר עם זאת הופכים חשובים בכל הנוגע לפרוגנוזה (עדיף במצב המינימלי. מאשר במצב הווגטטיבי) ובטיפול שיש לעקוב אחריו; יתרה מכך, בהשוואה למצב הווגטטיבי, התגובות של הנבדק עם הכרה מינימלית לטיפול טובות יותר בממוצע.
ממצב וגטטיבי למצב של הכרה מינימלית: סולם התאוששות התרדמה-מתוקן (CRS-R)
ההבחנה בין מצב ההכרה המינימלית מהמצב הצומח הינה בסיסית לתכנון פרויקט שיקום מותאם אישית המכוון להחלמה תפקודית מירבית, למרות הפגיעה המוחית הקשה.
הערכת המעבר למצב המינימלי-מודע מתבצעת על ידי אנשי המקצוע של הצוות הרב-תחומי העוקב אחר המטופל, אשר עבורם חיוני לדבר בשפה משותפת, כלומר להשתמש בכלי הערכה משותפים של פרשנות מוגדרת.
בין הנפוצים ביותר בשימוש הוא Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R), שקודם בארה"ב במשך למעלה מעשור, זמין מזה כמה שנים גם בגרסה האיטלקית, שאושרה על ידי SIMFER (האגודה האיטלקית לרפואה ושיקום פיזית) ו-SIRN (האגודה האיטלקית לשיקום נוירולוגי).
מאפייני המטופל עם הכרה מינימלית
הנושא עם היענות מינימלית
- עיניו נפתחות באופן ספונטני או - אם הוא שומר אותן סגורות - פותח אותן אם מגורה כראוי;
- מביט בפניו של הבוחן;
- עוקב אחר גירוי חזותי (למשל אור) במבטו;
- בדרך כלל אינו מדבר או משמיע צלילים חסרי משמעות;
- יכול לתת תגובות מכוונות לאחר פקודה מילולית פשוטה או על חיקוי, למשל ללחוץ ידיים, להזיז אצבע;
- יכול לבצע תנועות תכליתיות פשוטות, כולל תנועות רגשיות או התנהגות, בדרך כלל יש את היכולת לבלוע או - אם הוא איבד אותה - יש לו את היכולת להחזיר אותה.
אִבחוּן
אבחון אפשרי באמצעות בדיקה רפואית (אנמנזה ובדיקה אובייקטיבית).
בנוסף, ניתן להעריך באמצעות הדמיית תהודה מגנטית תפקודית את תגובת הנבדק לרמזים מוכרים, כמו קריאתו בשמו.
טיפול במצב של מודעות מינימלית
במצב בהכרה מינימלית, בנוסף לפגיעה אפשרית במוח שהובילה לתרדמת, קיים מחסור בדופמין, מוליך עצבי חשוב למערכת העצבים.
תרופות מסוימות כגון אגוניסטים לקולטן דופמין נבדקות כעת.
במחקר מבטיח משנת 2009 על מטופל בודד, Fridman et al. הראה כיצד באמצעות מתן אפומורפין, אגוניסט לדופמין, המטופל החזיר לעצמו את היכולת להניע את גפיו לפי דרישה ולענות על שאלות כן/לא, מה שלא היה מסוגל לעשות לפני מתן האפומורפין.
לאחר מכן חלה התאוששות מלאה של תפקודי ההכרה והתאוששות ניכרת של יכולות תפקודיות, שנמשכה גם לאחר הפסקת הטיפול באפומורפין.
במינון המרבי, נצפתה דיסקינזיה קלה (שינויים בתנועה כגון קשיחות, קושי להתחיל תנועה, האטה מוטורית ותנועות לא רצוניות ו/או מוגזמות).
בין החוקרים, נדונה כיום מתן כרוני של חומרים משככי כאבים, שכן חולים אלו עלולים לחוות כאב מכיוון שנותר להם מינימום הכרה.
מצב תודעה מינימלי: אבולוציה ופרוגנוזה
לא סביר שמטופלים במצב כרוני בהכרה מינימלית יהיו בעלי שיפור רב לאורך זמן, בניגוד לאלו במצב אקוטי בהכרה מינימלית שיכולים למעשה לחזור למצב קרוב לנורמה.
למרבה הצער, קשה מאוד לחזות מה עשויה להיות התפתחותו של חולה במצב בהכרה מינימלית: במקרים רבים הנזק הוא בלתי הפיך, אך ספרות עוקב אחר מקרה אחד ש'התעורר' שנים רבות לאחר מכן. הטראומה (טרי וואליס).
אלמנטים מחמירים של הפרוגנוזה הם:
- חום גבוה;
- פציעות דקוביטוס;
- ניתוחי טרכאוטומיה קודמים;
- זיהומים חוזרים;
- נכויות ראשוניות (לפני האירוע);
- בריאות כללית לקויה של המטופל (למשל יתר לחץ דם, השמנת יתר או סוכרת);
- גיל מתקדם של המטופל.
אלמנטים המשפרים פרוגנוזה הם:
- אהבה וחום של חבריו וקרוביו של המטופל;
- גיוס פסיבי של המטופל;
- היעדר פציעות דקוביטוס;
- פיקוח רפואי קפדני;
- היעדר נכות ראשונית (לפני האירוע);
- בריאות כללית טובה של המטופל (משקל תקין, כושר);
- גיל צעיר יותר של המטופל.
בחולים בהכרה מינימלית, למרות שקיימת התאוששות ראשונית של ההכרה, ליקויים קוגניטיביים ומוטוריים חמורים נמשכים עם חוסר יכולת לבצע פעולות של חיי היומיום, לתקשר בצורה מספקת ולתת הסכמה לטיפול.
בריחת שתן בסוגר והאכלה הניתנת בדרך כלל באמצעות מתן מתן פירושו שחולים אלו תלויים לחלוטין בבני משפחה.
החולה החריף שחוזר למצב של הכרה מלאה או חלקית יכול להשתפר פיזית באמצעות התערבויות שיקומיות ספציפיות.
החייאה וטיפול נמרץ בשלב החריף של פגיעה מוחית חשובים ביותר לפרוגנוזה והם למעשה השלב הראשון של שיקום הראש שעבר טראומה ושכיחות וחומרת הבעיות המאוחרות תלויות במידה רבה בבחירות הטיפול המוקדמות.
טיפול ושיקום
גישת השיקום של הצוות הפיזיטרי-פיזיותרפי-סיעודי חייבת לכלול קודם כל הערכת הנזק המוחי על ידי זיהוי באמצעות בדיקות אינסטרומנטליות שונות את סוגו, היקפו ואת המקום שלו, ובכך להדגיש את המטומות תוך- וחוץ-מוחיות, ריכוך מוחי, בצקת עם יתר לחץ דם אנדוקרניאלי. ובקעות טרנסטטוריאליות.
כל טיפול שיקומי חייב לתחום את הנזק הראשוני, למנוע את הרחבתו לאזורי תפקוד שכנים או תלויים, למנוע נזק משני, למנוע נזק שלישוני, להקטין את הפוטנציאל הפתולוגי ולהגביר את הפוטנציאל הבריאותי וחייב לכלול בהכרח לא רק את המטופל, אלא גם את הבריאות, המשפחה. וסביבה חברתית.
בשלב החריף, הטיפול חייב להיות מכוון לקידום התעוררות עם
- גירויים תחושתיים ותחושתיים, בתחילה אלמנטריים ואחר כך מתוחכמים יותר ביחס לאישיות הקדם-חולית של המטופל;
- טכניקות להנחיה עצבית-שרירית, אשר באמצעות גירוי אסטרוצפטורים ופרופריוצפטורים יוצרות באופן רפלקסיבי את התנאים להקל או לעכב את התכווצותן של קבוצות שרירים מסוימות;
- תנוחות נכונות, שינויי יציבה נכונים ותנועות נכונות.
לשם כך, זה נחשב מועיל להמשיך בטיפול שיקומי באמצעות טכניקות שמטרתן לעורר פוטנציאל שיורי עד למקסימום להסתגלות טובה יותר של הפרט לעצמו ולעולם.
ניתן להשיג התקדמות בלתי נתפסת באמצעות הפלסטיות של מערכת העצבים המרכזית עדיין שלמה.
עם זאת, זה אפשרי רק אם הסביבה מוקדמת, עשירה ומעוררת במידה מספקת.
מטרת הטיפול מבוססת על שחזור שלמות המוח-סביבה התפקודית באמצעות גירויים סביבתיים נכונים, אינטנסיביים, מתמשכים ותכופים, שנועדו לעורר את מלוא הפוטנציאל ההתפתחותי של המטופל, החל מהרמה התפקודית שנותרה לאחר האירוע הטראומטי. תחומים שונים כך שהפעילויות החושים-מוטוריות שלו תמיד נשלטות, מועשרות ומותאמות.
קרא גם:
סולם שבץ מוחי טרום בית החולים של סינסינטי. תפקידה במחלקת החירום
כיצד לזהות במהירות ובמדויק חולה שבץ מוחי במצב של טרום בית חולים?
דימום מוחי, מהם התסמינים החשודים? קצת מידע לאזרח הפשוט
כלל ABC, ABCD ו-ABCDE ברפואת חירום: מה על המציל לעשות
לחץ דם מהיר יורד בחולים עם דימום תוך מוחי חריף
גישה לטורניר וגישה תוך רחמית: ניהול דימום מסיבי
פגיעה במוח: התועלת של התערבויות מתקדמות של פרה-הוספיטל לפציעה חמורה בוטה של המוח הטראומטי (BTI)
כיצד לזהות במהירות ובמדויק חולה שבץ מוחי חריף במסגרת טרום לידה?
גלזגו תרדמת סולם (GCS): כיצד מוערך ציון?