膵臓：膵臓がんの予防と治療
膵臓がんには他にもいくつかの種類がありますが、腺がんは最も一般的な膵臓新生物です
膵臓でつくられる消化酵素を運ぶ管に由来する病気で、原因はまだわかっていません。
これは、膵臓細胞が、死ぬことなく制御不能に増殖し、急速に増殖および拡大する遺伝的変化を受けた膵臓細胞の蓄積の結果として形成されます。
これが、初期段階での診断が難しい新生物である理由です。
膵外分泌腫瘍の種類
膵外分泌腫瘍の約 80% は管上皮の腺癌であり、良性はわずか 2% です。
巨細胞癌、腺扁平上皮癌、微小腺癌、粘液癌、嚢胞腺癌、乳頭状嚢胞癌、嚢胞腺癌、腺房細胞嚢胞腺癌、そして最後に原発性膵臓リンパ腫（結合組織から始まる腫瘍）などの非常にまれな外分泌腫瘍があります。
嚢胞性腫瘍は、すべての膵臓腫瘍 (早期粘液性嚢胞腺腫および嚢胞腺癌) の 5% 未満を占めますが、膵管内および粘液性腫瘍 (良性および悪性両方) は、一般に膵管系の嚢胞性拡張として発生します。
膵管細胞によって開始される内分泌腫瘍は、機能的に不活性で、良性または悪性の機能である可能性があり、インスリノーマ、グルカゴノーマ、およびガストリノーマが含まれます。
膵臓内分泌腫瘍の約 40% は非機能性であり、そのうちの最大 90% は悪性です。
膵臓腫瘍に関連する新生物を含むいくつかの症候群があります。
これらのうち、最もよく知られているのは多発性内分泌腫瘍 (MEN) タイプ 1 (副甲状腺過形成、内分泌膵臓腫瘍および下垂体腫瘍) であり、ガストリノーマおよびインスリノーマが最も頻繁に表されます。
腫瘍機能のこれらの変動は、診断および治療戦略に影響を与えます。
膵臓がんの臨床戦略と治療
膵臓癌の診断が下された場合、根治的外科的切除に適しているかどうかを評価する必要があります。
一般的に、膵臓腫瘍は、腫瘍性残留物を残さずに除去できる場合は切除可能 (R0)、完全に切除できない場合は切除不能 (R1-2)、または術前に根治性が疑われ、ネオアジュバント療法に頼らなければならない場合は境界型と定義されます。または手術中の外科的評価に直接。
残念なことに、診断時に膵臓がん患者の約 20% しか根治的切除が可能です。
したがって、不必要な介入を避けるために、TNM システム (AJCC) に従って腫瘍の病期分類をできるだけ正確に定義することが重要です。
膵臓がんの AJCC 病期分類は次のとおりです。
腫瘍(T)
TX – 原発腫瘍を評価できない
T0 – 原発腫瘍の証拠なし
Tis – 上皮内癌
T1 – 膵臓に限定された腫瘍、最大サイズが 2 cm 以下
T2 – 膵臓に限局した腫瘍で、最大径が 2 cm を超える
T3 – 腫瘍が膵臓を越えて広がっている (例えば、十二指腸、胆管、門脈または上腸間膜静脈) が、腹腔軸または上腸間膜動脈には関与していない
T4 – 腫瘍は腹腔内軸または上腸間膜動脈に関与しています
所属リンパ節 (N)
NX – 所属リンパ節を評価できない
N0 – 所属リンパ節転移なし
N1 – 所属リンパ節転移
遠隔転移 (M)
MX – 遠隔転移は評価できません
M0 – 遠隔転移なし
M1 – 遠隔転移
膵臓がんの病期分類は次のとおりです。
ステージ 0 – Tis、N0、M0
ステージ IA – T1、N0、M0
ステージ IB – T2、N0、M0
ステージ IIA – T3、N0、M0
ステージ IIB – T1-3、N1、M0
ステージ III – T4、任意の N、M0
ステージ IV – 任意の T、任意の N、M1
初診時、ステージ I の患者は 20% に過ぎず、40% が局所進行性疾患、40% がリンパ節または遠隔部位への転移性疾患を持っています。
一般的に言えば、T1 および T2 ステージは膵臓実質に限定されますが、T3 病変は十二指腸、胆管および/または主要な膵臓周囲静脈などの局所構造に浸潤し、T4 病変は周囲の臓器 (例えば、胃、結腸、肝臓) または主要動脈に浸潤します。上腸間膜動脈や腹腔動脈など。
術前ステージング腹腔鏡検査
一部のセンターでは、開腹術に進む前にステージング腹腔鏡検査を行うことを提唱しています。
腹腔鏡検査の病期分類の目的は、一般的な放射線治療法では見えない肝臓または腹膜転移のある患者を不必要な手術にさらすことを避けることです。
ただし、このような調査は、次の状況が存在する場合に適しています。
- CA 19-9 レベル > 150 U/mL
- 少量の腹水
- 膵臓の体の腫瘍
- 境界切除可能な腫瘍
- 腫瘍サイズ > 3cm
- 総胆管リンパ節腫脹
- 手術可能な形態の膵臓癌の治療および治療
根本的に可能であれば手術が膵臓癌の主な治療法であるという合理的なコンセンサスが文献にある.
しかし、化学療法および/または放射線療法は、アジュバントまたは術前アジュバントの設定、および切除不能な疾患の患者の治療において重要な役割を果たします。
一般に、膵臓外疾患は治癒的切除を不可能にし、外科的治療はせいぜい緩和的です。
一般に、血管浸潤は膵臓切除の禁忌と見なされますが、最近では腸間膜または上部門脈への浸潤は絶対的な禁忌ではなくなりました。浸潤していない）内頸静脈、大伏在静脈または脾静脈を使用して。
一方、上腸間膜動脈、腹腔動脈、肝動脈の浸潤の評価は異なります。根治的切除の絶対的禁忌であることは疑いの余地がありません。
これに関連して、外科的アプローチは腫瘍部位に適合させる必要があるため、幽門温存の有無にかかわらず十二指腸膵臓切除術（DCP）、膵臓全摘出術（PT）および膵尾部切除術（PD）が考慮されます。
この種の手術の経験を積んだ外科医が実施する必要があるこれらの処置には、合併症の発生率と手術前のリスクがあり、手術を進める前に患者と話し合う必要があります。
European Society of Medical Oncology (ESMO) の膵臓がんガイドラインは、完全な外科的切除が唯一の潜在的に根治可能な治療法であることを示しています。 しかし、5 年全生存率はわずか 10 ～ 20% であり、リンパ節転移疾患患者の長期生存率は非常に低いです。
ESMO の推奨事項には次のものが含まれます。
最適な対症療法は、転移性疾患の管理において重要な役割を果たします。 患者は、閉塞性黄疸または胃閉塞のためにドレナージまたはバイパス手術を必要とする場合があります。
化学療法の役割は限られています。 ゲムシタビンは、ボーラス 5-フルオロウラシルと比較して、わずかな生存利益と関連しています。
切除不能な局所進行膵臓癌患者では、局所アブレーションが治療選択肢として検討されてきました。 システマティック レビューでは、次の戦略が実行可能で安全であると結論付けられました。
- ラジオ波焼灼療法（RFA）
- 不可逆エレクトロポレーション
- 体幹部定位放射線治療（SBRT）
- 高密度集束超音波 (HIFU)
- ヨウ素-125
- ヨウ素125凍結手術
- 光線力学療法
- マイクロ波アブレーション
- これらのアブレーション技術の多くは、痛みの軽減と生存率の向上をもたらすことが示されています。
たとえば、RFA では最大 25.6 か月、SBRT では 24.0 か月の中間生存期間が報告されています。 生活の質に関する有望な結果が SBRT について報告されています。
他の手順は、いくつかの施設で有望な結果を示していますが、まだ普及率が低い.
膵臓がんの化学療法
現在、この分野での成功を保証する治療プロトコルはありません。
転移性疾患の患者では、ゲムシタビンとエルロチニブの併用により、ゲムシタビン単独の使用よりも有意に高い生存中央値と 1 年生存率が得られると考えられています。
いくつかの研究では、ゲムシタビンとカペシタビンの組み合わせが、局所進行性および転移性膵臓がんにおける標準的な一次治療オプションの 5 つであることを示しています。 ) は、ゲムシタビン単独群の 5 か月と比較して、11.1 か月の中央生存期間を促進することができます。
現在、一様に受け入れられ、合意されたプロトコルはありません。
補助療法
いくつかの研究は、放射線療法を併用するまたは併用しない化学療法が、手術可能な疾患の外科的切除後の生存期間の中央値を大幅に改善する可能性を示唆しています。
これらの研究は決定的なものではなく、補助療法として化学放射線療法を正当化するために広く受け入れられているわけではありません。
術前補助療法
ネオアジュバント設定での化学療法および/または放射線療法の使用も、依然として論争の源です。
ネオアジュバント療法の使用の根拠には、次の主張が含まれます。
- 膵臓がんは全身疾患であり、最初から体系的に治療する必要があります。
- 患者は、その後膵臓の大切除を受ける前に、化学療法の毒性効果に容易に耐えることができます。
- 腫瘍はネオアジュバント療法でサイズが縮小し、切除がより簡単になり、全生存率が向上する可能性があります。
問題は、この臨床環境でどの治療プロトコルを使用するかについて、まだ明確な合意がないことです。
十二指腸膵臓切除術 (ウィップルの DCP 手順)
この手術は、膵頭部、ファーター乳頭、終末総胆管または十二指腸の新生物を呈する患者で行われます。
手術は伝統的に、膵頭部、十二指腸、胆嚢、および胃の前庭部の除去を含み、遠位膵管および胆道系の外科的ドレナージを伴います。
DCP の全体的な死亡率は 6.6%、罹患率は 25% であることが示されています。
最も深刻な合併症は、吻合瘻、胃出口の遅延、消化管出血です。
黄疸の患者では、多くの著者が術前に配置された胆道ドレナージ (内視鏡または経肝) の使用を提案しています。
ただし、効果を得るには、ビリルビン値が正常化またはほぼ正常化するのに十分な時間 (約 20 日間) 胆汁ドレナージを維持する必要があります。
ただし、この解決策は、手術を遅らせることに加えて、胆道感染のリスクを引き起こし、これは術後の感染性合併症および創傷感染のリスクの増加と関連しており、これらの理由から、著者の大多数。
ホイップルの標準手術は、幽門を温存することで胃洞の切除を回避することで変更できます。
この変更は、患者の栄養状態 (胃のリザーバー機能) を改善するために提案されていますが、胃内容排出を遅らせるリスクの増加 (十二指腸 - 胃神経支配の除去) によって負担がかかる可能性があります。
腫瘍学的観点からは、XNUMX つの手順に違いはありません。
膵臓がん、欧州臨床腫瘍学会のガイドラインは、次の推奨事項を示しています
- 根本的な意図を持つ外科的切除は、利用可能な唯一の潜在的に根治的な治療法です。 ただし、5 年全生存率はわずか 10 ～ 20% です。 リンパ節陽性の腫瘍の長期生存率は非常に低いです。
- 最適な対症療法は、転移性疾患の管理において重要な役割を果たします。 これらの患者は、閉塞性黄疸または胃出口閉塞のためにドレナージまたはバイパス手術を必要とする場合があります。
- 化学療法の役割は限られています。 ゲムシタビン単独または他の薬剤との併用は、わずかな生存利益と関連しています。
膵尾部切除術（PD）
この処置は、ウィップルの標準的な処置よりも死亡率が低く、3.5% ですが、根治的切除におけるその使用は依然として限られています。
PD は効果的であり、遠位に位置する腫瘍では DCP よりも技術的に複雑ではありません。
残念なことに、この領域に位置する腫瘤はかなり後に診断されるため、通常、血管血栓症または胃または腸の浸潤のために容易に手術できなくなります。
この処置では、腫瘍を含む膵臓の遠位部分を分離し、続いて脾臓の有無にかかわらずその部分を切除し、遠位膵管を縫合します。
PD の主な合併症は、膵瘻、出血、膿瘍です。
外科的行為に関与する領域の適切なドレーンを配置することが不可欠です。
膵臓全摘出術（PT）
この手技は最も一般的には実施されていませんが、膵臓癌の外科的治療、特に腫瘍が 首 膵臓の腫瘍または腫瘍が Wirsung 管に沿って転移している疑いがあります。
死亡率は約 8% であり、罹患率は低くなります (実際、膵瘻や吻合部裂開のリスクはありません)。
膵臓がんの緩和療法
痛み
外科的切除に適さない患者では、病気の最も重大で障害を引き起こす症状を予防および治療するための治療を提供する必要があります。
この状況では、痛みの緩和が重要です。
麻薬性鎮痛薬の使用は、鎮痛効果を高めるために、三環系抗うつ薬または制吐薬と組み合わせて、適切な用量で早期に提案されるべきです。
麻薬が不十分な患者では、腹腔神経節神経溶解などの他のアプローチを検討する必要があります。
これは、介入放射線学または麻酔学を使用して経胸腔的または経腹的に、超音波または CT ガイダンスの下で細針注射を使用して経胃的に行うことができます。
または、患者の切除可能性の評価中の術中。
膵臓がんの放射線療法は痛みを和らげることができますが、患者の生存には影響しません。
一部の患者は、特に食後に痛みが著しく悪化した場合、膵臓または胆管の閉塞による痛みを経験することがあります.
これらの患者は、内視鏡的に逆行性に留置された膵臓ドレナージによる内視鏡的減圧から恩恵を受ける可能性があります。
黄疸
閉塞性黄疸は、重度の引っかき傷を引き起こす難治性のかゆみをもたらすため、頭部の膵臓がん患者にとって深刻な合併症です。
この症状の解決は、内視鏡的に導入された内部 (経腫瘍) 胆道ドレーン、内部外部 (外部および内部経腫瘍分岐を使用)、または外部 (腫瘍が通過できない場合) の経皮的方法による留置によって達成できます。放射線処置。
金属拡張プロテーゼは、より高価で永続的であり、開通期間が長く、平均余命が 3 か月を超える患者に適しています。
プラスチック製のものははるかに安価で、通常は 3 ～ 4 か月ごとに交換する必要があり、余命が短い患者に使用するのが望ましい.
全身状態が良好な患者では、これらの処置は、胆管消化管吻合（膵頭部新生物をバイパスするため）、十二指腸閉塞を未然に防ぎ、栄養の継続性を確保するための胃腓骨吻合、および腹腔神経溶解によって外科的に行うこともできます膵臓の痛みを防ぎます。
膵臓がん患者の食事
ほとんどの進行がん患者と同様に、膵臓がん患者はしばしば食欲不振です。
薬理学的食欲刺激は通常成功しませんが、試すことはできます。
患者は、膵管を閉塞している癌によって引き起こされる外分泌膵機能不全に続発する、ある程度の吸収不良を呈する場合があります。
吸収不良の下痢と体重減少の患者は、膵臓酵素の補給から利益を得る可能性があります.
彼らの下痢は、高脂肪または高タンパクの食事を避けることによっても改善することができます.
膵臓がんの予防
疫学的データは、喫煙が膵臓腫瘍の約 30% の原因であることを示しています。
特定のタバコ発がん物質は、メチルニトロソアミン、ニトロソノルニコチン、多環式芳香族炭化水素、および芳香族アミンです。
様々な研究により、喫煙者は非喫煙者よりも3.3年から9.5年早く膵臓がんを発症することが示されています。
喫煙者は、非喫煙者に比べて膵臓腫瘍のリスクが 70% 高くなります。
煙フィルター付きのタバコは、がんのリスクを軽減しません。
喫煙しないこと、または完全に禁煙することは、重要ながん予防要因と見なされるべきです。
アルコール関連の慢性膵炎患者は、同時に長期喫煙者である場合、膵臓がんおよび食道がんのリスクも高くなります。
膵臓癌の外科的切除は、慢性アルコール性膵炎患者の予防にもなる可能性があります。
すべての膵臓腫瘍の約 10% が慢性遺伝性膵炎と家族性の遺伝的素因に基づいて発生するため、40 歳からこれらのリスクグループに対して XNUMX ～ XNUMX 年ごとの定期的なスクリーニング検査 (EUS、CT スキャン、MRI) が議論されています。 .
スクリーニング検査の有効性に関するエビデンスはまだ提供されていません。
ただし、リスクの高い膵臓癌での予防的切除の使用に関する経験は、これまでのところ少数の患者にしか利用できません。
膵臓の嚢胞性腫瘍の患者は、長期的に膵臓癌を発症することが多い
IPMN 腫瘍 (管内乳頭粘液性膵臓新生物) では、約 60% ～ 70% の患者で膵管癌への悪性転換が観察されます。
IPMN 腫瘍では、癌腫は主に膵臓の頭部に位置しています。
粘液性嚢胞性新生物は、症例の約 20% で悪性転換を示します。
膵臓の嚢胞性腫瘍における連続的な遺伝子変異に関する知識の増加は、信頼できるリスク予測をまだ可能にしていませんが、経験から、特に診断が既知の場合、2 または 3cm を超える嚢胞性腫瘍には外科的切除が必要であることが示されています (IPMN、 MCN、および漿液性嚢胞性腺腫）。
これらの疾患の多くでは、嚢胞性新生物の完全な除去が癌予防戦略であり、現在では専門センターで外科的死亡なしで行われています。
嚢胞性腫瘍 (IPMN、MCN) を完全に切除することで、患者は嚢胞性新生物を治癒し、膵臓癌を発症する恐れから解放されます。
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