患者の首と背中の痛みの評価
首や背中の痛みは、患者が健康診断を必要とする最も頻繁な原因のXNUMXつです。 この議論は、後頸部を含む首の痛み（前頸部に限定されない痛みではない）と腰痛をカバーしますが、ほとんどの主要な外傷（例えば、骨折、脱臼、亜脱臼）はカバーしません。
首と背中の痛みの病態生理学
原因に応じて、 首 または腰痛は、神経学的または全身的な症状を伴う場合があります。
神経根が冒されている場合、痛みはその根の分布に沿って遠位に広がる可能性があります（神経根痛）。
その根によって神経支配される領域の筋力、感受性および骨腱反射が損なわれる可能性があります。
Status 脊髄 コードが影響を受け、強度と感度の両方が影響を受け、影響を受けた脊髄レベルとすべてのより低いレベルで反射が損なわれる可能性があります（分節神経障害と呼ばれます）。
馬尾が関与している場合、分節欠損は、典型的には腸機能（便秘または便失禁）および膀胱機能（尿閉または尿失禁）の破壊、肛門周囲感覚の喪失、勃起機能不全、および直腸の喪失を伴って、腰仙部に発生する。緊張および括約筋反射（例えば、球海綿状および肛門反射）。
脊椎の痛みを伴う障害も、椎前筋のけいれんを引き起こす可能性があります。
首と背中の痛みの病因
ほとんどの首と背中の痛みは、脊椎構造の病状によって引き起こされます。
筋肉痛は一般的な症状であり、通常、脊髄神経の背側枝によるより深い筋肉の刺激と、脊髄損傷に対する局所反応によるより浅い筋肉の刺激によって引き起こされます。
頸椎と腰椎の菌株は非常にまれです。
線維筋痛 首や背中の痛みと共存する可能性がありますが、孤立した首や背中の痛みの原因になる可能性は低いです。 時々、痛みは地方外の障害（特に血管、胃腸または泌尿生殖器）に関連しています。
まれですが、リズミカルな原因は深刻な病気である可能性があります。
ほとんどの脊椎の原因は機械的なものです
骨粗鬆症または癌による感染、炎症、新生物または脆弱性骨折などの非機械的問題を伴うのはごくわずかです。
首と背中の痛み、よくある原因
脊椎疾患によって引き起こされるほとんどの痛みは
- 椎間板の痛み
- 神経根の痛み
- 関節の関節炎
以下は、頸部痛と腰痛の最も頻繁な原因です。
- 椎間板ヘルニア
- 圧迫骨折（通常は胸部または腰部）
- 腰椎および頸椎管狭窄症
- 脊椎の関節症
- 脊椎すべり症
これらの障害はすべて、痛みを引き起こすことなく存在する可能性もあります。
首や背中の痛みのない人には、さまざまな解剖学的異常（椎間板ヘルニアや変性椎間板、骨棘、脊椎分離症、椎間板異常など）が頻繁に見られるため、痛みの原因として疑わしいものがあります。
しかし、腰痛、特に機械的腰痛の病因はしばしば多因子性であり、倦怠感、体調偏移、筋肉痛、姿勢の悪さ、安定した筋肉の弱さ、柔軟性の低下、そして時には心理社会的ストレスによって悪化する根本的な障害を伴う 精神科の 異常。
したがって、単一の原因を特定することは、多くの場合、困難または不可能ですらあります。
線維筋痛症などの一般的な筋筋膜性疼痛症候群には、首の痛みや背中の痛みが含まれることがよくあります。
深刻なまれな原因
首や背中の痛みの深刻な原因は、罹患率、障害、または死亡率を防ぐために、早期診断とタイムリーな治療を必要とする場合があります。
深刻な脊椎外の状態は次のとおりです。
- 腹部大動脈瘤
- 大動脈解離
- 頸動脈または椎骨動脈の解離
- 急性髄膜炎
- 狭心症または心筋梗塞
- 特定の胃腸障害（例、胆嚢炎、憩室炎、憩室膿瘍、膵炎、貫通性胃十二指腸潰瘍、後生虫垂炎）
- 特定の骨盤障害（例：子宮外妊娠、卵巣がん、唾液腺炎（骨盤内炎症性疾患））
- 特定の肺疾患（胸膜炎、肺炎など）
- いくつかの尿路障害（例えば、前立腺炎、腎盂腎炎、腎結石症）
- 脊髄外がんからの転移
- 炎症性または浸潤性後腹膜障害（例、後腹膜線維症、免疫グロブリンG4関連疾患[IgG4-RD]、血腫、リンパ節腫脹）
- 筋肉の炎症性疾患（例：多発性筋炎およびその他の炎症性ミオパチー、リウマチ性多発筋痛）
重度の脊椎の状態は次のとおりです。
- 感染症（例：椎間板炎、硬膜外膿瘍、骨髄炎）
- （脊髄または椎骨の）原発腫瘍
- 脊椎転移を伴う新生物（ほとんどの場合、乳房、肺、または前立腺から）
- 機械的脊椎疾患は、神経根、特に脊髄を圧迫する場合、深刻になる可能性があります。
- 脊髄の圧迫は、頸部、胸部、および上部腰椎でのみ発生し、重度の脊柱管狭窄または腫瘍や脊髄硬膜外膿瘍または血腫などの病状に起因する可能性があります。
- 神経圧迫は、通常、椎間板ヘルニアのレベルで傍中心または孔内、中心または狭窄を伴う外側腔内、または神経の出口孔内で発生します。
その他のまれな原因
首や背中の痛みは、次のような他の多くの障害から生じる可能性があります
- 骨のパジェット病
- とげ
- 上胸郭出口症候群
- 顎関節症候群
- 帯状疱疹（発疹の前でも）
- 脊椎関節症（最も頻繁に強直性脊椎炎、腸障害性関節炎、乾癬性関節炎、反応性関節炎およびライター症候群）
- 腕神経叢または腰神経叢の損傷または炎症（例、神経痛性筋萎縮症）
首と背中の痛みの評価
首や背中の痛みの原因は多因子であることが多いため、多くの患者で確定診断を確立することはできません。
ただし、以下を決定するためにあらゆる努力を払う必要があります。
- 痛みに脊椎または脊椎外の原因があるかどうか。
- 原因が深刻な病状である場合
深刻な原因が除外されている場合、腰痛は次のように分類されることがあります。
- 非特異的な首または腰痛
- 神経根症状を伴う首の痛みまたは腰痛
- 跛行を伴う腰部脊柱管狭窄症（神経性）または脊髄症を伴う頸部狭窄症
- 別の脊椎の原因に関連する首の痛みまたは腰痛
首と背中の痛みの病歴
現在の病気の病歴には、質、発症、期間、重症度、場所、放射線、痛みの時間的経過、および休息、活動、位置、負荷による変化、およびさまざまな時点での変化などの緩和および悪化要因が含まれている必要があります日中（例えば、夜間または目覚めたとき）。
考慮すべき付随する症状には、こわばり、しびれ、知覚異常、感覚鈍麻、失禁または尿閉、便秘および便失禁が含まれます。
システムレビューでは、発熱、発汗、悪寒（感染）などの原因を示唆する症状に注意する必要があります。 体重減少と食欲不振（感染症または癌）; 嚥下時の首の痛みの悪化（食道障害）; 食欲不振、吐き気、 嘔吐, メレナ または血便、および腸または便機能の変化（胃腸障害）; 尿路症状および脇腹痛（尿路障害）、特に断続的、疝痛の特徴、および再発性（腎結石症）の場合; 咳、呼吸困難、および吸気中の悪化（肺障害）; 月経周期の段階に関連する膣からの出血または分泌物および痛み（骨盤障害）; 倦怠感、抑うつ症状、頭痛（多因子性の機械的な首や背中の痛み）。
遠隔の病理学的病歴には、首または背中の障害（骨粗鬆症、変形性関節症、椎間板障害、および最近または以前の傷害を含む）が含まれます。 手術; 背部障害の危険因子（例、乳がん、前立腺がん、腎臓がん、肺がん、結腸がんなどのがん、および白血病）。 動脈瘤の危険因子（例、喫煙と高血圧）; 動脈瘤の危険因子（例、喫煙と高血圧）; 動脈瘤、喫煙および高血圧の危険因子）、感染の危険因子（例えば、免疫抑制、EV薬の使用、最近の手術、血液透析、穿通性外傷または細菌感染）; 根底にある全身性障害の関節外の特徴（例えば、下痢または腹痛、ブドウ膜炎、乾癬）。
客観的検討
温度と一般的な外観が記載されています。
可能な場合はいつでも、患者が部屋の中を動き回り、脱いでソファに登り、歩行とバランスを評価するのを観察する必要があります。
検査は脊椎と神経学的検査に焦点を当てています。
脊椎の機械的な痛みの原因が明らかでない場合、患者は、紹介された、または局所的な痛みの原因を探すことによって評価されます。
脊椎の評価では、背中と首に目に見える奇形、紅斑の領域、または水疱性発疹がないか調べます。
脊椎と椎前筋を触診して、痛みと筋緊張の変化を評価します。
動きの弧は巨視的に評価されます。
首の痛みのある患者では、肩が検査されます。
腰痛のある患者では、股関節が検査されます。
神経学的検査では、脊髄全体の機能を評価する必要があります。 強さ、感覚、および深部腱反射を評価する必要があります。
反射検査は、正常な脊髄機能を確認するための最も信頼できる身体検査のXNUMXつです。
皮質脊髄路の機能障害は、足底の反応とホフマン反射を伴うつま先の上昇によって示され、ほとんどの場合、反射亢進を伴います。
ホフマンの兆候を評価するために、医師は中指の爪または掌側の表面を叩きます。 親指の末節骨が曲がる場合、テストは陽性です。 これは通常、頸管狭窄または脳損傷によって引き起こされる皮質脊髄路機能障害を示します。
感覚所見は主観的であり、検出できない場合があります。
ラセーグテスト（伸展した脚の挙上）は、坐骨神経痛を確認するのに役立ちます。
患者は仰臥位で、両膝を伸ばし、足首を背屈させています。
医師は、膝を伸ばしたまま、患部の脚をゆっくりと持ち上げます。
坐骨神経痛が存在する場合、仰角が10〜60°の場合、患者は典型的な坐骨神経痛の痛みを感じます。
坐骨神経痛の存在を評価するために膝を後ろから触診することがよくありますが、これはおそらく有効な検査ではありません。
反対側のラセーグの兆候については、影響を受けていない脚が持ち上げられます。 坐骨神経痛が患部の脚に現れた場合、検査は陽性です。 正のラセーグ徴候は敏感ですが、椎間板ヘルニアに特異的ではありません。 反対側のラセーグ徴候は感度が低くなりますが、90％特異的です。
着席延長レッグリフトテストは、患者が腰を90°に曲げて着席しているときに実行されます。 膝が完全に伸びるまで、脚をゆっくりと持ち上げます。
坐骨神経痛が存在する場合、脚を伸ばすと脊椎の痛み（そしてしばしば神経根の症状）が現れます。
脊髄神経根に牽引力を加える場合、コーン下降テストは緊張した脚上げテストに似ていますが、患者が「転倒」し（胸椎と腰椎が屈曲した状態）、患者が座っている間に首が屈曲した状態で実行されます。
強制張力テストは、伸ばされたレッグリフトテストよりも椎間板ヘルニアに対して感度が高くなりますが、特異性は低くなります。
一般検査では、呼吸器系を検査します。
腹部の圧痛、腫瘤、特に55歳以上の患者では、拍動性の腫瘤（腹部大動脈瘤を示唆）がチェックされます。
くいしばられた握りこぶしで、医師は圧痛のために肋椎の角度を打撃します。これは腎盂腎炎の存在を示唆しています。
便潜血検査を含む直腸検査が行われ、男性の場合は前立腺の検査が行われます。
反射神経と直腸の緊張が評価されます。
骨盤内疾患または原因不明の発熱を示唆する症状のある女性では、膣の調査が行われます。
下肢の拍動性がチェックされます。
警告サイン
以下の調査結果は特に懸念されます。
- 腹部大動脈>5cm（特に痛みを伴う場合）または下肢の拍動性障害
- 背中の上部から中央にかけての急性の刺すような痛み
- がん、診断または疑われる
- 神経学的欠損
- 発熱または悪寒
- 限局性腹部圧痛、腹膜徴候、下血または血便などの胃腸所見
- 感染の危険因子（例：免疫抑制、EV薬の使用、最近の手術、穿通性外傷または細菌感染）
- 髄膜炎
- 重度または身体障害者の夜の痛み
- 説明できない減量
調査結果の解釈
重篤な脊髄外障害（腫瘍、大動脈瘤、硬膜外膿瘍、骨髄炎など）が腰痛を引き起こすことはめったにありませんが、リスクの高い患者では珍しいことではありません。
警告サインの存在は、深刻な原因の疑いを高めるはずです。
他の調査結果も役立ちます。 屈曲時の痛みの悪化は、椎間板疾患と両立します。 伸展の悪化は、脊柱管狭窄症または関節炎が椎間関節に影響を及ぼしていることを示唆しています。
特定のトリガーポイントの痛みは、脊椎障害によって引き起こされる筋肉痛を示唆しています。
首と背中の痛みを評価するための検査
通常、痛みの持続時間が4〜6週間未満の場合、警告の兆候がない限り、検査は必要ありません。患者は重傷を負っています（例、自動車事故、高所からの転倒、穿通性外傷）。 -機械的原因（例：腎盂腎炎）。
標準（直接）X線は、ほとんどの椎間板の高さの喪失、脊椎すべり症、ずれ、骨粗鬆症（または脆弱性）骨折、変形性関節症、およびその他の重度の骨異常（感染や腫瘍によるものなど）を特定でき、 MRIやCTなどのさらなる画像検査が必要です。
ただし、軟部組織（椎間板）や神経組織（多くの重度の障害の場合のように）の異常は識別されません。
調査は、調査結果と疑わしい原因によって導かれます。
初期治療に失敗した患者や症状が変化した患者にも検査が適応となります。
特定の疑わしい原因のテストには、次のものがあります。
- 神経学的欠損、特に神経根または脊髄圧迫と一致する欠損：MRIおよびあまり一般的ではない骨髄CT、できるだけ早く実行
- 感染の可能性：白血球数、ESR、イメージング（通常はMRIまたはCT）、および感染組織の培養
- 可能性のある癌：CTまたはMRI、処方による血球数、およびおそらく生検
- 考えられる動脈瘤：CT、血管造影、または時には超音波
- 可能な大動脈解離：血管造影、CTスキャン、またはMRI
- 6週間を超えて無効化または持続する症状：イメージング（通常はMRIまたはCTスキャン）、および感染が疑われる場合は、白血球数と赤血球沈降速度。 一部の医師は、脊椎の前後および側面のX線写真から始めて、異常の位置を特定し、場合によっては診断するのに役立てています。
- その他の脊椎外病変：適切な検査（例：肺病変の胸部X線検査、尿路病変の尿検査、または明確な機械的原因のない腰痛）
首と背中の痛みの治療
根本的な障害が治療されます。
急性筋骨格痛（神経根症の有無にかかわらず）は、
- 鎮痛薬
- 腰の安定化と運動
- 暑さと寒さ
- 必要に応じて活動と休息の変更（最大48時間）
鎮痛薬
アセトアミノフェン（パラセタモール）またはNSAIDは、鎮痛療法の最初の選択肢です。
まれに、適切な予防措置を講じたオピオイドが重度の急性疼痛に必要となる場合があります。
痛みとけいれんのサイクルを制限するために、急性損傷の直後に適切な鎮痛が重要です。
慢性的な使用の利点の証拠は弱いか存在しないので、オピオイドの使用期間は制限されるべきです。
腰の安定化と運動
急性の痛みが十分に治まり、動きが可能になると、理学療法士の監督下で子宮頸部または脊椎の安定化プログラムが開始されます。
このプログラムはできるだけ早く開始する必要があり、動きの回復、傍脊柱筋を強化する運動、および一般的な姿勢と作業環境での指示が含まれます。 目的は、背中の支持構造を強化し、状態が慢性または再発する可能性を減らすことです。
腰痛では、コア（腹部および腰部）の筋肉の強化が重要であり、多くの場合、仰臥位または腹臥位でのテーブルでの作業から、XNUMX倍（手と膝）での作業、そして最後に立ち活動への増加から始まります。
ホットとコールド
急性の筋肉のけいれんは、熱や冷気を加えることによっても緩和することができます。
症状が現れてから最初の2日間は、一般的に冷たくする方が熱くなります。
アイスパックとコールドパックは、皮膚に直接塗布しないでください。 それらは閉じられ（例えばビニール袋に入れられて）、タオルまたは布の上に置かれるべきです。
氷は20分後に除去され、20〜60分の期間にわたって90分間再適用されます。
このプロセスは、最初の24時間に数回繰り返すことができます。
加熱パッドを使用して、同じ期間熱を加えることができます。
背中の皮膚は熱に敏感ではないかもしれないので、火傷を防ぐために加熱パッドは注意して使用されるべきです。
患者は、パッドを仰向けにしたまま眠りにつくことによる長時間の曝露を避けるために、就寝時に加熱パッドを使用しないことをお勧めします。
ジアテルミーは、急性期後の筋肉のけいれんや痛みを軽減するのに役立ちます。
コルチコステロイド
重度の神経根症状と腰痛のある患者では、一部の医師は、経口コルチコステロイドのコースまたは硬膜外注射療法への初期の専門家主導のアプローチを推奨しています。
ただし、全身および硬膜外コルチコステロイドの使用をサポートする証拠は物議を醸しています。
硬膜外コルチコステロイド注射が計画されている場合、医師は注射前にMRIを取得して、状態を特定し、局所化し、最適に治療できるようにする必要があります。
筋弛緩剤
経口筋弛緩薬（例、シクロベンザプリン、メトカルバモール、メタキサロン、ベンゾジアゼピン）には、物議を醸す効果があります。
これらの薬の利点は、特により重篤な有害事象を呈する可能性のある高齢患者において、中枢神経系への潜在的な影響やその他の悪影響と常に比較検討する必要があります。
筋弛緩薬は、目に見えて触知できる筋けいれんのある患者に限定し、72時間以内に使用する必要があります。ただし、夜間に投与されたシクロベンザプリンが睡眠を促進し、痛みを軽減する可能性がある中枢性疼痛症候群（線維筋痛症など）の患者を除きます。
休息と固定
短い初期期間（たとえば1〜2日）の後、快適さのための活動の減少、長時間の安静、脊椎牽引およびコルセットは効果がありません。
首の痛みのある患者は、 頚部の襟 痛みが軽減されるまで形を整えた枕。その後、安定化プログラムに参加できます。
脊柱操作
脊椎マニピュレーションは、筋肉のけいれんや急性の首や背中の怪我によって引き起こされる痛みを和らげるのに役立ちます。 ただし、高速操作は、55歳以上の患者（例、首の操作による椎骨動脈損傷）や、重度の椎間板疾患、頸部関節炎、頸部狭窄、または重度の骨粗鬆症の患者にリスクをもたらす可能性があります。
安心
臨床医は、急性の非特異的な筋骨格腰痛の患者に、予後が良好であり、不快感を引き起こす可能性がある場合でも活動と運動が安全であることを安心させる必要があります。
医師は徹底的で、親切で、しっかりしていて、判断を下さないようにする必要があります。
うつ病が数ヶ月続く場合、または二次的な増加が疑われる場合は、心理的評価を検討する必要があります。
老年医学の要素
腰痛は50歳以上の成人の60％に影響を及ぼします。
非外傷性腰痛のある高齢患者、特に喫煙者や高血圧患者では、この診断を示唆する客観的な所見がない場合でも、腹部大動脈瘤を疑う必要があります（CTスキャンまたは超音波検査を実施）。
原因が筋骨格系の単純な腰痛であると思われる場合でも、脊椎の画像化は高齢の患者に適している場合があります（例：癌を除外するため）。
経口筋弛緩薬（例、シクロベンザプリン）とオピオイドの使用には、物議を醸す効果があります。 抗コリン作用、中枢神経系、およびその他の副作用は、高齢患者の潜在的な利益を上回る可能性があります。
また、
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