気管内挿管：挿入方法、適応症および禁忌
挿管とは、患者の気道にチューブを挿入して、腫れ、外傷、および異物からチューブを保護するプロセスです。
気管内ルートは、現場でも病院内でも、挿管のゴールド スタンダードと見なされています。
このセクションでは、挿管する理由、副作用、および挿管のプロセスについて説明します。
気管内挿管は常に気管にチューブを挿入します。どのようにそこに到達するかは技術の問題です。
院内外でETチューブを留置する経路は多数あります。
これらのそれぞれには、ほぼ同一の適応症、禁忌、および制限があります。
次のすべての方法の課題は、食道への偶発的な挿管を回避することです。
したがって、このセクションの残りの部分では、「直接」の方法に焦点を当てます。
残りのメソッドは完全を期すためにここに含まれており、一部は以降のセクションで確認されます。
直接喉頭鏡検査: 金属製の道具を使用して舌を押し下げ、頭を後ろに傾けて声帯を直接見ることができるようにします。 この方法については、このセクションで詳しく説明します。
光ファイバー： 端にカメラが付いた金属製ツールを使用すると、臍帯を簡単に直接見ることができ、C-Spine 損傷または咽頭解剖が困難な患者に最適です。
非可視化 (鼻): 鼻腔から喉頭にチューブを通すための鼻麻酔薬の使用。呼吸音を聞くか、光ファイバーカメラで確認します。
デジタル： 指を使って喉頭蓋を触診した後、触るだけで ET チューブを気管に直接挿入します。 患者が閉じ込められて配置が不可能な状況で使用されます。
点灯スタイレット: チューブに取り付けられた非常に明るいライトの使用により、チューブを通して赤い輝きを見ることができます。 首 食道ではなく気管にいる場合。
挿管：適応、禁忌、および合併症
適応症: 挿管の適応症は気道周辺に集中しています: 気道は現在、バッグバルブマスクがサポートできる範囲を超えて危険にさらされていますか? それとも、気道が損なわれると予想しますか?
入院前挿管の正確な適応は次のとおりです。
- 呼吸不全（無呼吸）または不十分な呼吸。
- 悪化が予想される異常な呼吸を伴う意識レベルの変化。
- 高度に変化した患者の気道の保護。
- 気道閉塞（火傷、アナフィラキシー、頭/首の外傷）につながる可能性のある最近の怪我。
禁忌: 挿管の禁忌には、発生する可能性のある咽頭構造への潜在的な損傷を増加させる要因が含まれます。
覚えておくべき最も重要なものは次のとおりです。
- -ETの通過を困難/不可能にする声門または中咽頭を含む病理学または外傷。
- 喉頭骨折。
- 上気道への貫通性外傷。
- 火傷、感染症、またはアナフィラキシーによる重度の上気道浮腫で、さらに刺激されると喉頭痙攣を引き起こす可能性があります。
(これらの場合、迅速で積極的な気道管理、つまり早期挿管が望ましいですが、常に可能であるとは限りません。)
合併症: 挿管と ET チューブ留置の合併症は数が多い。
挿管を試みる前に、体の主要なシステムの問題に対処するための計画を立てる必要があります。
このリストは難しそうに見えますが、気道が閉鎖されていると、ここにリストされている多くの項目よりも早く患者が死亡することを覚えておいてください.
気道関連の合併症：
- 唇、歯茎、歯、または喉頭の外傷
- 喉頭痙攣または気管支痙攣
- 気管の穿孔
- 低酸素症
全身合併症：
- 頻脈または徐脈
- 高血圧または低血圧
- 頭蓋内圧の上昇
- 食道の穿孔
- C-脊椎外傷、顎脱臼、喉頭骨折
限界: 気管内挿管の限界は、中咽頭と喉頭を通過するチューブを通す能力を制限する病状がある場合に見られます。
喉頭は開いた状態を保つ軟骨輪によって支えられていますが (深刻な外傷がない限り)、中咽頭/喉頭はほとんどが軟部組織でできており、ほとんど警告なしに腫れたり閉じたりする可能性があります。
これにより、喉頭痙攣、喉頭浮腫、重度の顔面/首の外傷、および声帯の視覚化が不可能な場合に挿管が困難になります。
RAPID SEQUENCE INTUBATION: 気道を直ちに保護する必要がある場合、または誤嚥の危険がある場合、Rapid Sequence Intubation (RSI) の技術では、鎮静または誘発麻痺を使用して、患者の介入なしに速度を上げます。
鎮静：ミダゾラム（Versed） – ベンゾジアゼピンの一種で、記憶喪失および記憶喪失効果があります。
作用の開始：３～５分 ＩＶ．
成人の静脈内投与：0.5 ～ 2 mg を少なくとも 2 分間かけて。 必要に応じて、2 ～ 3 mg まで 2.5 ～ 5 分ごとに繰り返すことができます。
低血圧は、鎮静の一般的な合併症です。 これは、挿管に対する迷走神経の反応から徐脈に追加される可能性があるため、注意してください。
エトミデートとケタミンは、血圧の安定性に関して患者の転帰が最良のRSI鎮静剤です。 ケタミンは、喘息、低血圧、およびアナフィラキシーの患者に有用な気管支拡張および高血圧効果があるという点で特別です.
麻痺: サクシニルコリン (アネクチン) – 神経筋遮断剤、麻痺。
作用の開始：30～60 秒（IV 経由）、2～3 分（IM 経由）、作用持続時間：< 10 分（IV 経由）、10～30 分（IM 経由）]
成人の静脈内投与: 0.6 mg/kg (0.3 – 1.1 mg/kg)。
注意: サクシニルコリンは、高カリウム血症を引き起こし、心停止につながる可能性があるため、鈍的外傷、火傷、圧挫などの患者には使用しないでください。
同様に、進行した腎不全。
これらのシナリオは、高カリウム血症を引き起こすサクシニルコリンの悪影響に追加される可能性があります.
直接可視化 (喉頭鏡) 挿管の手順
喉頭鏡による直接可視化気管挿管の手順は次のとおりです。最高の挿管者は筋肉の記憶によって以下のタスクの多くを実行できるため、このプロトコルを学ぶにはマネキンで直接練習するのが最適です。
可能であれば、100% O2 で 30 秒間前酸素化します。
患者に酸素を供給しながら、収集します 装置 適切なサイズの喉頭鏡ブレードとハンドルを含む (喉頭鏡の先端が白く、きつく、明るいことを確認してください)。 吸引、安全メガネ、スタイレット付きの適切なサイズの ET チューブ、ET のパイロット バルーンを膨らませるための注射器、ETCO2 装置、挿管後にチューブを固定する手段、および水溶性潤滑剤。
また、患者の分泌物、呼気、咳、吐き気への生物学的曝露の危険があるため、BSI を着用してください。 必要なのは手袋だけではありません。 マスクとフェイスシールドをお願いします。 安全第一。
ストレート ブレードを使用する場合: 湾曲したブレードは舌の付け根を前方にずらしてコードを確認します。 まっすぐな刃が喉頭蓋を持ち上げ、舌を左に動かします。 短い/厚い首、肥満、または大きな舌などのタイトな配置には、ストレートブレードが使用されます。
ET チューブの正しいサイズは、チューブの内径 (mm) に基づいています。
小児科
♦ メルク マニュアルによると、1 ～ 8 歳の子供向け:
- カフなし気管内チューブの場合: サイズ = 4 + (年齢 / 4)
- カフ付き気管内チューブの場合: サイズ = 3.5 + (年齢 / 4)
– 8 歳以降 (CUFFED) = 年齢/4 + 3.
♦ あるいは、Broselow テープ (色分けされた長さベースの巻尺) または
♦ 子供の小指の直径は、ピンチ時の ETT サイズの大まかな概算です。
♦ NIH によると、別の式が使用されます。
- (年齢 + 16)/4 は、4 + (年齢/4) と比較して、子供が年をとるほど正確になるためです。
患者に酸素を供給している間、チューブカフが完全に膨張および収縮していることを確認してください。
前酸素化に続いて、あごの傾きで気道を開き、喉頭鏡の刃を左手で口の R 部分に挿入し、舌の上を喉頭咽頭に滑り込ませます。
患者の頭を過伸展します。 首の筋肉組織は四肢の屈曲/伸展関節とは似ていないため、多くの人が頭の屈曲と伸展について混乱しています。 首ではなく頭について話しているのは、頭の伸展（後ろへの傾き）が首の屈曲を伴い、その逆であるため、混乱がさらに悪化するためです。
伸展/過伸展は、頭を後ろに傾けることです。 これにより、気管は咽頭からより直線的なアプローチになりますが、経鼻気管挿管には中立位置が使用されます。
屈曲/過屈曲は、あごと胸の位置であり、挿管には適していません。
上下左右の圧力 (歯に圧力をかけずに!) は下顎骨をオフセットし、喉頭鏡ブレードの先端を谷間に配置できるようにし、声帯を視覚化するための声門開口部を明らかにする必要があります。 肩/上腕でブレードを操作してこの圧力を加え、手首を硬く保ちます!
チューブを視覚化するために必要に応じて吸引します。
コードが視覚化されたら、潤滑された ET チューブ (できればスタイレットを装着した状態) を R の手に取り、声帯の間にチューブを慎重に導入し、コードがチューブの XNUMX つの黒い水平マークの間にあるときに停止します。
チューブを所定の位置に保持したまま喉頭鏡のブレードを引き抜き、スタイレットを取り外します。
メーカーが推奨する量の空気でパイロット バルーンを膨らませます。
チューブの配置を確認し、チューブを固定し、途中でその位置を監視します。
輪状軟骨圧（「Sellick Maneuver」）：親指と中指で輪状軟骨を持ち、人差し指で輪状軟骨を背骨に対して後方に押します。 輪状軟骨圧迫は、輪状軟骨と脊椎の間の食道をつぶして、胃内容物の逆流を防止するものであり、実際に防止するものではありません 嘔吐.
適切な配置の確認
チューブがコードを通って可視化されている場合でも、効果的な換気の確認は重要です。
配置を確認するための主な方法は、次の組み合わせです。
- 胸の上がり、
- 呼吸音と、
- カプノグラフィーによる終末呼気 CO2。
食道検出装置: 配置を確認する別の方法 (NIH によると 81 ～ 100% の精度) は、カプノグラフィー (確認のための承認された基準) が利用できない場合に食道検出装置 (EDD) を使用することです。 患者に正しく挿管した場合、EDD は圧迫するとすぐに拡張します。 つまり、気道から取り込んだ空気で満たされているということです。つまり、肺につながっているということです。
チューブを固定した後、カプノグラフを接続し、聴診器を胃の領域に置き、バッグバルブマスクを介して単一の呼吸を提供します。 この最初のステップにより、息が気管ではなく食道を下っているかどうかがわかります。これは「食道挿管」として知られています。 次に、左肺を聴診するために移動し、そこに音が聞こえる場合は右を聴診し、呼吸音が肺を通過することを確認します。
上記のすべてのステップを通して、胸部上昇と呼気終末の CO2 測定値が 35% から 45% に等しいことを確認します。
食道挿管:
腹部で呼吸音が聞こえる場合は、食道挿管が行われており、患者から抜管する必要があります (パイロット バルーンから空気を抜き、チューブを取り外します)。 胃の上の聴診では、呼吸音は発生しないはずです。
不平等な呼吸音:
L 肺に呼吸音が聴診されず、R 肺に存在する場合は、パイロット バルーンを約半分まで収縮させ、チューブを数センチ引き抜きます。 (左側の主気管支を迂回して、行き過ぎています。) パイロット バルーンを正しい圧力まで再度膨張させ、L と R の肺で同じ音が聴診されるまで再評価します。
警告:
- 気胸は、正しい配置の後でも両側の呼吸音が妨げられる可能性があることに注意してください。 チューブが歯のどこにマークされているかを書き留め、頻繁に再評価します。
- 食道検出装置 (EDD) と肺音の聴診は、成人と比較して解剖学的構造が異なるため、子供や新生児の胸が小さい場合は信頼できない場合があります。
- MI やショックなどの灌流が不十分な場合、どの方法による呼気終末カプノグラフィーも信頼できない可能性があります。
- メーカーが推奨する量の空気でパイロット バルーンを膨らませます。 過剰充填は、虚血および壊死を引き起こす表層の細胞層を圧迫する可能性があります。
挿管後の再評価と管理
無数の合併症が発生する可能性があるため、挿管直後はすべてのバイタルサインを注意深く監視してください。 心拍数、血圧、SPO2、ETCO2、および呼吸数はすべて重要です。
挿管直後の期間に続いて、現在挿管されている患者が移動中に影響を与える可能性がある要因については、ニーモニック DOPE を使用してください。
D – 変位/チューブの脱落。
O – 障害物またはクランプされたチューブ。
P – R 主幹気管支または食道への配置。
E – 機器: チューブまたはその他の機器が故障している可能性があり、交換が必要です。
抜管
患者が自分の気道を保護できない場合、抜管は常に気道の損傷と誤嚥のリスクを伴います。 患者が突然気づいて ETT に苦戦している場合は、通常、入院前の環境で抜管するよりも、病院に向かう途中でこの患者を鎮静させる方がよい.
また、
緊急ライブさらに…ライブ：IOSとAndroid用の新聞の新しい無料アプリをダウンロード
気管挿管：患者のために人工気道をいつ、どのように、そしてなぜ作成するか
気管支炎と肺炎：それらをどのように区別することができますか？
ニューイングランドジャーナルオブメディシン：新生児における高流量鼻療法による挿管の成功
挿管とは何ですか? なぜ必要なのですか? 気道を保護するためのチューブの挿入