본태성 고혈압: 항고혈압 치료에서의 약리학적 연관성

By 크리스티아노 안토니노 On 12월 8, 2022

심장 마비 건강 슬라이더

본태성 고혈압의 치료에서 의사는 작용 기전이 다른 다섯 종류의 약물을 마음대로 사용할 수 있습니다.

이뇨제, 베타-차단제, 칼슘 채널 차단제, ACE 억제제 및 알파-1-차단제는 모두 경미한 IAE 치료에서 1차 선택 약물로 WHO에 의해 고려됩니다(XNUMX).

개업의와 전문의에게 잘 알려진 이러한 약물은 최근에 losartan이 전구체인 안지오텐신 II AT1 수용체 길항제와 결합되었습니다.

본태성 고혈압, 모든 약물은 치료 관리 및 내약성이 높다는 특징이 있습니다.

또한, 단일 용량 투여를 가능하게 하는 지속성 분자 또는 지속 방출 제약 제제의 이들 약리학적 부류 각각에 대한 존재는 고혈압 환자의 순응도를 용이하게 한다.

이러한 일반적인 특성에 심장 보호가 추가되어야 하며, 이러한 약물은 심혈관 사망률 및 이환율을 감소시키거나 적어도 좌심실 및 동맥 비대의 퇴행 측면에서 발휘합니다.

경도 내지 중등도 IAE 환자의 50-60%에서 단일 요법, 즉 위에서 언급한 부류의 단일 약물 사용만으로도 혈압을 정상화하거나 충분히 낮출 수 있습니다.

나머지 환자에서 또는 혈압 수치의 정상화가 달성되지 않은 환자에서 더 큰 항고혈압 효과가 요구되는 경우, 위생-식이 요법 특성의 비약물 치료 조치의 명백한 구현에 추가하여 약물 병용 요법이 필요합니다.

반면에 병용 요법에 대한 가능한 대안은 다음과 같은 이유로 실행 가능한 것으로 보이지 않습니다.

1) 현재 약물의 경우 단일 요법으로 선택한 약물의 평균 용량을 늘리면 부작용이 나타나거나 악화되는 경우에도 효능이 약간 증가합니다.

2) 최대 항고혈압 반응이 얻어질 때까지 하나의 단일 요법을 다른 약리학적 등급의 다른 것으로 대체하는 순차적 단일 요법은 치료 순응도 및 치료 의사에 대한 신뢰에 결과적으로 영향을 미치는 긴 개입 시간을 필요로 합니다. 또한 IAE와 같은 다인성 병인이 있는 질병에는 작용 기전이 다른 약물의 조합이 필요하다는 것이 논리적으로 보입니다(2).

앞서 언급한 XNUMX차 선택 약물의 관리 용이성과 내약성 특성은 상이하고 종종 보완적인 작용 기전 및 단일 용량 투여 가능성과 함께 의사가 병용 요법을 관리하는 것을 과거보다 더 쉽게 만듭니다.

사실상 임의로 다른 클래스의 2~3가지 약물을 조합하는 것이 사실상 가능하지만, 앞으로 살펴보겠지만 특정 약리학적 연관성이 다른 것보다 더 권장되고 일부는 가능한 부작용의 축적으로 인해 솔직하게 권장되지 않습니다.

항고혈압 약리학적 연관성은 부분적으로 고혈압 환자에게 나타날 수 있는 심혈관 병리에 의해 조절됩니다.

예를 들어 허혈성 심장 질환이 있는 경우 이뇨제와 ACE 억제제가 좌심실 부전이 있는 것처럼 베타 차단제와 디하이드로피리딘이 논리적 연관성이 있습니다.

항고혈압 약물 조합의 첫 번째 단계는 약간의 효능을 달성한 단일 요법에 상이하고 보완적인 작용 기전을 가진 두 번째 약물을 추가하는 것입니다.

티아지드 이뇨제(히드로클로로티아지드 또는 클로르탈리돈 12.5-25mg/일), 베타 차단제(바람직하게는 베타-1 선택적: 아세부톨롤 200-400mg/일, 아테놀롤 50-100mg/일, 비소프롤롤로 치료를 시작한 경우 5-10mg/일, 메토프롤롤 지연 100-200mg/일) 또는 지속형 ACE 억제제(리시노프릴 20mg/일, 페린도프릴 4mg/일, 트란돌라프릴 2mg/일).

'5차' 요법이 베타 차단제, 티아지드 이뇨제 또는 디하이드로피리딘 칼슘 채널 차단제(암로디핀 10-5mg/일, 펠로디핀 ER 10-4mg/일, 라시디핀 8-30mg/일, 니페디핀 GITS 60-XNUMXmg/일)을 추가할 수 있습니다.

음성 크로노트로트로픽 효과가 있는 디하이드로피리딘 또는 비디하이드로피리딘 칼슘 채널 차단제(딜티아젬 리타드 300mg/일, 베라파밀 SR 120-240mg/일)를 두 번째 약물과 병용할 경우 지속형 ACE 억제제를 사용해야 합니다. 선호하는 선택이 되십시오.

본태성 고혈압, 베타 차단제는 분명히 디하이드로피리딘과만 결합할 수 있습니다.

지속형 ACE 억제제가 충분한 항고혈압 효과를 나타내지 않는 경우 최상의 약리학적 조합은 티아지드, 디히드로피리딘 또는 비디히드로피리딘 칼슘 채널 차단제입니다.

지속성 알파-1 차단제가 초기 단일 요법인 경우, 이전 계열의 약물과의 병용은 약리학적으로 가능하더라도 광범위하게 다양한 용량(독사조신 2~16mg/일, 테라조신 1~20mg)을 고려해야 합니다. /일) 자세성 저혈압을 유발하는 경향을 강화하지 않도록 합니다.

이미 언급한 바와 같이 권장되지 않는 약리학적 연관성은 베타 차단제와 베라파밀 또는 딜티아젬 사이의 연관성입니다. 심박수와 방실 및 심실 전도 시간에 대한 위험한 추가 효과 때문입니다.

작용 기전의 부분적 중복으로 인해 권장되지 않지만 어떤 경우에도 위험하지 않은 다른 연관성은 칼슘 채널 차단제와 이뇨제, 베타 차단제와 ACE 억제제 간의 연관성입니다.

그러나 이러한 부분 편향은 2가지 약물의 조합에 내성이 있는 고혈압의 형태를 만나면 삭제됩니다(3).

이 경우 3개의 4차 선택 클래스에 속하는 5개 또는 XNUMX개의 약물을 사용해야 합니다.

그러나 이 치료 결정은 '유사 저항성'의 가능한 원인을 확인한 후에만 내려야 합니다.

1) 처방된 치료 요법에 대한 순응도 저하, 특히 해당 요법이 XNUMX일 XNUMX회 이상의 투여 빈도로 인해 복잡할 경우;

2) 임상 측정에 대한 '경보 반응'(소위 '백의 효과'), 올바른 가정 측정으로 기록된 우수한 혈압 조절에도 불구하고 외래 진료소에서 고혈압 값을 감지하는 조건을 지정하거나 24- 시간 혈압 모니터링.

특정 치료 요법은 저항성 고혈압에 특히 유용한 것으로 보입니다.

1) 칼슘 채널 차단제 및 루프 이뇨제와 조합된 지속형 ACE 억제제(예: 푸로세마이드 25 mg x 2/일);

2) 적절한 용량의 알파-1-차단제와 2차 선택 약물 140가지를 병용합니다. 지금까지 기술된 것이 광범위한 합의가 있는 항고혈압 치료의 일반적인 절차를 나타낸다면, 그러한 치료의 독특한 경험주의는 의사와 전문가의 주의를 끌게 하는 약리학적 연관성에 관한 두 가지 국소적 문제를 제시합니다. 첫 번째 치료 선택으로서의 약리학적 연관성과 고정 용량 약리학적 연관성이라는 '단계적' 치료의 독단적인 벽이 무너진 결과입니다. 이미 언급한 바와 같이 IAE가 다인성 병리이고 약리학적으로 치료되는 고혈압 환자에서 정상 혈압 환자와 유사한 심혈관 사망률 및 이환율을 얻기 위해서는 혈압 값을 "황금" 이하로 낮출 필요가 있습니다. 90/4 mmHg, HOT 연구(1)가 제안한 바와 같이, 항고혈압 치료를 시작하고 첫 번째로 선택하는 두 가지 약물을 병용하는 것이 필요하다고 생각된다면 우리는 분개할 수 없습니다. 또한 제약 업계가 이러한 약물의 고정 용량 조합을 포함하는 제제의 임상 시험 및 후속 판매를 제안한 경우에도 스캔들을 낼 수 없습니다. 두 성분의 가능한 다른 약동학에 관한 유일한 심각한 반대는 WHO(XNUMX)에서도 인정하는 순응도에 대한 유리한 영향에 의해 상쇄됩니다.

그리고 이 시점에서 우리는 심혈관 합병증이나 항고혈압제 부작용과 관련된 장애가 발생할 때까지 무증상으로 진행되는 병리학에서 처방된 요법을 준수하는 것이 어떻게 매우 중요한 문제를 나타내는지 반복해서 지칠 수 없습니다.

후자에 대한 지식, 특히 보다 미묘(예: 대사)에 대한 지식은 한 약물의 부작용을 다른 약물의 부작용과 상쇄할 수 있도록 올바른 약리학적 조합에 대한 추가 지침이 되어야 합니다.

예를 들면 칼륨과 관련된 ACE-억제제-이뇨제 연관성 및 심박수와 관련된 베타-차단제-디하이드로피리딘 연관성이 있습니다.

임상 경험에 따르면 2-3가지 항고혈압제 조합이 고혈압 환자의 80-90% 이상에서 혈압 수치를 감소시킨다는 점을 감안할 때(2) 혈액을 잘 조절하는 것이 어렵지 않을 것이라고 상상하는 것이 타당할 것입니다. 인구의 압력 값.

그러나 역학 연구는 이러한 장밋빛 예측에 동의하지 않습니다.

미국에서는 1991년에 치료받은 고혈압 환자의 82%가 혈압이 160/95mmHg 이하였지만 치료 목표가 55/140mmHg 이하인 경우 이 비율은 90%로 떨어졌습니다. (5).

이탈리아에서, Gubbio 인구에 대한 1989년 역학 연구는 치료받은 고혈압 환자의 160%에서만 허용 가능한 혈압 조절(95/47mmHg 이하의 혈압)을 보여주었습니다(6).

본태성 고혈압, 참고문헌

WHO/ISH 경증 고혈압 연락 위원회의 지침 소위원회: 1993

경미한 고혈압 관리 지침: 세계보건기구/국제고혈압학회 회의 각서. J Hypertens 1993; 11: 905-918.

Mancia G 및 Grassi G: 고혈압의 병용 치료. 고혈압 압박 1994년; 3(4번 공급): 5-7.

Beevers DG 및 MacGregor GA: 혈압을 낮추는 방법. In: Beevers DG 및 MacGregor GA, Hypertension in Practice, 2판. 런던, Martin Dunitz, 1995, pp 175-177.

HOT 연구 그룹: 고혈압 최적 치료 연구. 혈압 1993; 2: 62-68.

Burt VL, Cutler JA, Higgins M, Horan MJ, Labarthe D, Whelton P, Brown C, Roccella EJ: 미국 성인 인구의 고혈압 유병률, 인식, 치료 및 통제 추세. 1960년부터 1991년까지의 건강 검진 조사 데이터. 고혈압 1995; 26: 60-69.

Gubbio 연구 그룹을 대신하여 Laurenzi M, Mancini M, Menotti A: 고혈압의 여러 위험 요인: Gubbio 연구 결과. J Hypertens 1990; 8(공급 1): S7-S12.

Pannarale G, Villatico Campbell S, Pannitteri G, Serafini G, Farinelli A, Jacovoni A 및 Campa PP: 외래 혈압 모니터링은 "반쪽의 규칙"(abstr)을 확인합니다. Am J Hypertens 1996; 9:71A.

Zanchetti A: Ipertensione arteriosa, linee guida e pratica Clinica. La Cardiologia nella Pratica Clinica 1996; 3: 131-133.