Plaučių emfizema: priežastys, simptomai, diagnozė, tyrimai, gydymas
Plaučių emfizema (terminas, kilęs iš graikų empbysan, reiškiantis „išpūsti“) yra obstrukcinė plaučių liga, kuriai būdingas plaučių parenchimos vienetų išsiplėtimas ir sunaikinimas nuo galinių bronchiolių iki alveolių.
Techniškai patvirtinti patologinį vaizdą galima tik atlikus plaučių biopsiją arba autopsijos tyrimą; tačiau kai kurie klinikiniai ir diagnostiniai duomenys, kurie bus išvardyti šiame straipsnyje, labai byloja apie šį patologinį procesą.
Simptomai paprastai pasireiškia sulaukus 50 metų ir vyrams pasireiškia maždaug 4 kartus dažniau nei moterims.
Plaučių emfizemos klasifikacija
Emfizema gali būti klasifikuojama pagal anatominę ligos proceso vietą. Panlobulinė (panacininė) emfizema susideda iš oro erdvės, esančios nutolusios nuo galinių bronchiolių, išsiplėtimo, apimančios kvėpavimo bronchioles, alveolių latakus ir alveoles, ir dažniausiai ją sukelia α1-proteinazės inhibitoriaus (α1PI) trūkumas.
Priešingai, centrolobulinė emfizema pirmiausia apima vidurinius acinarinius kvėpavimo bronchiolius, taip tausodama distalinius plaučių vienetus.
Plaučių emfizemos priežastys ir rizikos veiksniai
Du pagrindiniai plaučių emfizemos progresavimo veiksniai yra cigarečių rūkymas ir genetinis polinkis susirgti šia liga.
Dažniausias veiksnys, susijęs su plaučių emfizemos išsivystymu, yra teigiama cigarečių rūkymo istorija, kaip, deja, dažnai būna kvėpavimo takų ligų atveju.
Tikslus cigarečių mechanizmas ir vaidmuo ligos vystymuisi nežinomi.
Cigarečių dūmų įkvėpimas padidina proteazės aktyvumą, o tai savo ruožtu sunaikina galines bronchioles ir alveolių sienas.
Rūkymas taip pat sumažina gleivinės ir ciliarinį transportą, dėl kurio susilaiko sekretas ir padidėja plaučių jautrumas infekciniams procesams.
Nors rūkymas daugeliu atvejų yra pagrindinė emfizemos priežastis, dėl įgimto α1PI fermento trūkumo nedideliam skaičiui žmonių išsivysto plaučių emfizema, mažai arba visai nerūko.
Paprastai kepenys gamina 200-400 μg/dl šio serumo baltymo, anksčiau vadinto α1-antitripsinu.
α1PI yra atsakingas už elastazės, polimorfonuklearinių leukocitų (PMN) ir makrofagų išskiriamo fermento, kuris uždegiminio atsako metu skaido elastiną, inaktyvavimą.
Todėl alI trūkumas sukelia elastazės sukeltą plaučių audinio sunaikinimą, dėl kurio atsiranda panlobulinė emfizema.
Šis patologinis vaizdas yra genetiškai paveldėto homozigotinio požymio, pasireiškiančio maždaug 1% emfizemos atvejų, kurie pirmą kartą pasireiškia simptomais trečiąjį–ketvirtąjį gyvenimo dešimtmetį, pasekmė. Cigarečių rūkymas taip pat pablogina anatomopatologinį vaizdą, pastebėtą esant α1PI trūkumui.
Kvėpavimo takų infekcijos, užsikrėtusios vaikystėje, gali sukelti obstrukcinę plaučių ligą vėliau gyvenime, o įkvepiami teršalai, tokie kaip sieros dioksidas ir ozonas, taip pat gali padidinti pneumopatija sergančių pacientų sergamumą.
Nors tikslus įkvepiamų teršalų vaidmuo plaučių emfizemos etiologijoje nėra išaiškintas, padidėjus teršalų kiekiui liga gali paūmėti.
Remiantis šiais duomenimis, pacientai turėtų vengti infekcijų ir dirgiklių įkvėpimo, taip užkertant kelią ligos paūmėjimui.
Patofiziologija
Dėl audinių sunaikinimo ir elastinių savybių praradimo, atsirandančio esant plaučių emfizemai, yra iškvėpimo apribojimų ir dujų mainų sutrikimų.
Iškvėpimo srauto pakitimas atsiranda dėl plaučių audinio elastinių savybių praradimo, dėl kurio sumažėja iškvepiamo oro traukos slėgis, padidėja plaučių išsiplėtimas ir kvėpavimo takų sienelių griovimas.
Tai galiausiai sukelia oro įstrigimą priverstinio iškvėpimo metu ir padidina funkcinį likutinį pajėgumą, liekamąjį tūrį ir bendrą plaučių talpą.
Kita vertus, sunaikinus plaučių kapiliarų alveolių dugną, sumažėja dujų mainų paviršiaus plotas, o išsiplėtus kvėpavimo takams didėja dujų mainų atstumas ir abu šie reiškiniai keičia išorinio kvėpavimo efektyvumą.
Dėl šių anomalijų galiausiai atsiranda ventiliacijos/perfuzijos (V/Q) santykio disbalansas su dideliais ventiliacijos negyvos erdvės plotais ir padažnėjusiu kvėpavimu.
Diagnozė: anamnezė
Emfizema dažniausiai pasireiškia kartu su lėtiniu bronchitu.
Tačiau didaktiniais tikslais, siekiant atskirti šiuos du procesus, bus aprašyti požymiai ir simptomai, kuriuos rodo emfizeminiai, „rožinės pūslelinės“ pacientai.
Kaip minėta anksčiau, galutinė diagnozė gali būti nustatyta tik atlikus anatomopatologinį paciento plaučių audinio tyrimą; tačiau istorija, klinikinis tyrimas ir diagnostinių tyrimų rezultatai dažnai gali suteikti pakankamai informacijos, patvirtinančios klinikinę plaučių emfizemos diagnozę.
Pacientas dažnai skundžiasi dusuliu, kuris didėja fizinio krūvio metu, o ramybės būsenos dusulys pasireiškia palyginti vėlai ligos eigoje.
Ligos procesas paprastai paūmėja po virusinių ar bakterinių kvėpavimo takų infekcijų, dėl dulkių poveikio arba dėl stazinio širdies nepakankamumo.
Cigarečių rūkymo istorija turėtų įspėti gydytoją apie galimybę, kad pacientas gali susirgti ne tik plaučių emfizema, bet ir kitomis su rūkymu susijusiomis kvėpavimo takų ligomis, pavyzdžiui, lėtiniu bronchitu.
Teigiama α1PI trūkumo šeimos istorija taip pat turėtų įspėti gydytoją, nes tokiems pacientams plaučių emfizemos požymiai ir simptomai gali pasireikšti anksčiau.
Plaučių emfizemos diagnozė: objektyvus tyrimas
Klinikinis paciento tyrimas gali suteikti pagrindinės informacijos nustatant plaučių emfizemos diagnozę.
Apžiūrint pacientą, sergantį plaučių emfizema, dažnai nustatoma tachipnėja su pailgėjusia iškvėpimo faze, tachikardija, kvėpavimo pagalbinių raumenų naudojimas, padidėjęs priekinis ir užpakalinis krūtinės skersmuo ir kartais iškvėpimas pusiau užmerktomis lūpomis.
Pacientai taip pat dažnai užima kūno padėtį, kai gali pasilenkti į priekį laikydami rankas prie kelių arba alkūnes remdamiesi į stalą.
Ši padėtis suteikia optimalų mechaninį pranašumą kvėpavimo raumenims.
Palpuojant paprastai pastebimas lytėjimo balso virpėjimo sumažėjimas, o perkusija – suplokštėjusios ir nejudrios hemodiafragmos ir padidėjęs rezonansas virš plaučių laukų.
Auskultuojant krūtinę, sumažėja plaučių garsai, taip pat sumažėja širdies tonų ir balso perdavimas.
Diagnozė: tyrimai
Krūtinės ląstos rentgenograma rodo hiperdiafaninius, išsiplėtusius plaučių laukus su žemomis, plokščiomis diafragmomis ir maža, vertikaliai orientuota širdimi.
Krūtinės ląstos rentgenograma šoninėje projekcijoje rodo padidėjusį retrosterninių plaučių laukų skaidrumą.
Plaučių funkcijos tyrimai (spirometrija), nors ir nėra reguliariai atliekami ūminio paūmėjimo metu, rodo liekamojo tūrio (RV), funkcinio likutinio tūrio (FRC) ir bendro funkcinio pajėgumo (TLC) padidėjimą dėl oro įstrigimo.
Kita vertus, dėl oro srauto obstrukcijos mažėja priverstinė gyvybinė talpa (FVC), iškvėpimo tūris per 1 sekundę (FEV1) ir FEV/FVC santykis.
DLco sumažėjimas atspindi oro paviršiaus ploto praradimą, atsirandantį dėl alveolių ir plaučių kraujagyslių lovos sunaikinimo.
Emfizeminio paciento kraujo dujų vertės paprastai neatspindi ligos proceso sunkumo.
Dažni pokyčiai yra kvėpavimo takų alkalozė su vidutinio sunkumo hipoksemija esant lengvoms ar vidutinio sunkumo emfizemos formoms ir kvėpavimo takų acidozės išsivystymas su ryškesne hipoksemija galutiniais ligos etapais.
Nors elektrokardiograma (EKG) nėra emfizemos diagnostika, ji suteikia naudingos informacijos apie paciento būklę.
Vertikalesnė širdies padėtis, susijusi su ryškesne plaučių hiperinfliacija ir diafragminio kupolo suplokštėjimu, lemia P bangos ir QRS komplekso elektrinės ašies pasislinkimą į dešinę priekinėje plokštumoje.
Taip pat gali būti aukštų ir aštrių P bangų, rodančių prieširdžių išsiplėtimą (plaučių P).
Plaučių hiperinfliacija taip pat sumažina elektrinių bangų amplitudę (įtampą) galūnių laiduose.
Paciento, sergančio plaučių emfizema, gydymas
Plaučių emfizemos gydymas apima ūminį ir palaikomąjį gydymą.
Ūminės fazės terapija turėtų sumažinti kvėpavimo darbą ir užtikrinti optimalų deguonies tiekimą bei ventiliaciją.
Kita vertus, ilgalaikė terapija skirta sumažinti sergamumą ir pagerinti paciento savarankiškumą bei gyvenimo kokybę.
Plaučių reabilitacijos programos nauda emfizeminiam pacientui apima tiek informaciją, kurią reikia suteikti pacientui apie jo ligą, tiek lėtinių gydymo būdų rinkinį.
Kruopštus ilgalaikis kvėpavimo takų gydymas sumažina simptomus ir sumažina buvimo ligoninėje trukmę.
Tai taip pat padidina fizinio krūvio toleranciją ir lengvą kasdienės veiklos atlikimą, mažina nerimą ir depresiją, todėl pagerėja paciento gyvenimo kokybė.
Papildoma deguonies terapija naudinga, kai PaO kambario ore yra mažesnis nei 55 mmHg.
Pacientams, sergantiems plaučių emfizema, pakankamą deguonies tiekimą paprastai galima pasiekti naudojant nosies kaniulę, kurios srautas mažesnis nei 3 litrai per minutę.
Kita vertus, jei ūminį paūmėjimą sukėlė pneumonijos epizodas arba stazinis širdies nepakankamumas, hipoksemija gali būti reikšminga ir dėl to reikia žymiai padidinti FiO2.
Ūmių krizių gydymas apima paciento kvėpavimo būklės stabilizavimą ir sunkėjančios priežasties gydymą.
Vaistai, svarbūs gydant bronchų spazmą, susijusį su emfizemos paūmėjimu, yra bronchus plečiantys vaistai: anticholinerginiai vaistai, metilksantinai ir β2 stimuliatoriai.
Pastarosios yra ir trumpai, ir ilgai veikiančios, pavyzdžiui, salmeterolis.
Metilksantinai taip pat padidina diafragmos susitraukimą.
Kita vertus, steroidai mažina uždegiminį atsaką kvėpavimo takuose ir yra naudingi tam tikriems pacientams.
Be to, anticholinerginiai bronchus plečiantys vaistai ypač naudingi gydant bronchų spazmą dėl padidėjusio simpatomimetinio tono.
Antibiotikai skiriami esant bakteriniam kvėpavimo takų infekciniam procesui, paprastai diagnozuojamam atsižvelgiant į skreplių fizinių savybių (kiekybės, spalvos, konsistencijos) pokyčius.
Diuretikai yra naudingi, kai stazinis širdies nepakankamumas apsunkina paciento klinikinę būklę.
Tais atvejais, kai ūmių paūmėjimų metu išskyrų išsiskyrimas yra didelė problema, gydytojas turėtų paskatinti pacientą užsiimti plaučių higieną gerinančiomis technikomis, tokiomis kaip kvėpavimo takų fizioterapija, sekreto drėkinimas.
Pacientui, kuriam trūksta α1PI, galima pradėti pakaitinį gydymą.
Dėl ūminio kvėpavimo nepakankamumo gali prireikti nuolatinės mechaninės ventiliacijos (CMV), kad būtų palaikoma tinkama paciento ventiliacinė pusiausvyra.
CMV yra racionalesnis pasirinkimas, kai kvėpavimo nepakankamumas yra grįžtamos problemos, susijusios su lėtine obstrukcine plaučių liga (LOPL), rezultatas.
Skaityti taip pat:
Deguonies ir ozono terapija: kokioms patologijoms ji skirta?
Hiperbarinis deguonis žaizdų gijimo procese
Venų trombozė: nuo simptomų iki naujų vaistų
Kas yra intraveninė kaniuliacija (IV)? 15 procedūros žingsnių
Nosies kaniulė deguonies terapijai: kas tai yra, kaip ji pagaminta, kada ją naudoti
Plaučių emfizema: kas tai yra ir kaip ją gydyti. Rūkymo vaidmuo ir mesti rūkyti