Zarnu infarkts: izdzīvošana, izmeklējumi, ārstēšana, pēcaprūpe

Medicīniskais termins “zarnu infarkts” attiecas uz zarnu audu sekcijas nekrozi (nāvi), ko izraisa ilgstoša “zarnu išēmija”, ko savukārt izraisa nepietiekama asins perfūzija (piemēram, asinsvada oklūzija).

Savlaicīgi neārstēts zarnu infarkts var beigties ar pacienta nāvi.

Var izšķirt divus galvenos zarnu infarkta veidus:

  • Tievās zarnas zarnu infarkts (mezenteriskais infarkts): nekroze skar tikai vienu tievās zarnas segmentu vai vairākus pat pārtrauktus segmentus, vai visu tievo zarnu, vai daļu no zarnas un daļu no augšupejošās resnās zarnas. Parasti smagāks;
  • resnās zarnas zarnu infarkts (kolikas infarkts): nekroze skar vienu vai vairākus resnās zarnas segmentus (šķērsvirziena, lejupejoša, sigma, taisnās zarnas). Parasti mazāk smaga.

Lai pilnībā izprastu mehānismus, kas izraisa zarnu infarktu, ir svarīgi precīzi saprast, kas ir zarnu išēmija un kas to izraisa.

Ar “zarnu išēmiju” medicīnā mēs identificējam asinsrites izmaiņas zarnu audos, ko izraisa dažādi cēloņi, piemēram, artērijas oklūzija, kas zarnās piegādā asinis ar skābekli, kā arī zarnu vēnu izmaiņas. plūsma.

Tāpēc izšķir venozo vai arteriālo zarnu išēmiju, kā arī akūtu vai hronisku zarnu išēmiju, kā arī okluzīvu un neokluzīvu zarnu išēmiju. Izmainītās asinsrites rezultātā zarnu gļotādai ir samazināta barības vielu un skābekļa piegāde, kā rezultātā – ja asins plūsma netiek ātri atjaunota – zarnu gļotāda nonāk “nekrozē” (ti, atmirst), kā rezultātā rodas zarnu infarkta attēls.

Atcerieties, ka zarnu gļotādai ir liels pieprasījums pēc asins plūsmas (tā saņem gandrīz ceturto daļu no visas sirds izsviedes), kas padara to ļoti jutīgu pret samazinātas perfūzijas ietekmi.

Tāpēc zarnu išēmija sākas diezgan ātri un var izraisīt virkni secīgu, pat letālu notikumu:

  • gļotādas nekroze
  • gļotādas perforācija;
  • baktēriju, toksīnu un vazoaktīvo mediatoru atbrīvošanās;
  • miokarda depresija;
  • sistēmiskas iekaisuma reakcijas sindroms (sepse un septiskais šoks);
  • vairāku orgānu mazspēja;
  • pacienta nāve.

Nekroze var rasties tikai 10 stundas pēc simptomu parādīšanās.

Mezenteriskā išēmija atšķiras no išēmiskā kolīta:

  • mezenteriskā išēmija: tiek izmainīta asins plūsma tievajās zarnās. Retāk;
  • išēmisks kolīts: asins plūsma ir izmainīta resnajā zarnā (resnajā zarnā). Biežāk.

Zarnu infarkta pamatcēloņi ir tādi paši kā zarnu išēmijai, kas ir sākotnējais stāvoklis, kas izraisa zarnu nekrozi

Zarnu išēmija var rasties obstrukcijas vai asinsvadu plīsuma dēļ trīs galvenajos asinsvados, kas vaskularizē vēdera dobuma orgānus:

  • celiakijas stumbrs: apūdeņo barības vadu, kuņģi, proksimālo divpadsmitpirkstu zarnu, aknas, žultspūsli, aizkuņģa dziedzeri un liesu;
  • augšējā mezenteriskā artērija: apūdeņo distālo divpadsmitpirkstu zarnas, tukšās zarnas, ileum un resnās zarnas līdz liesas izliekumam;
  • apakšējā mezenteriskā artērija: apūdeņo lejupējo resno zarnu, sigmu un taisno zarnu.

Mezenteriskā asins plūsma var tikt mainīta šo artēriju līmenī, bet arī venozo asinsvadu līmenī, kas savāc no zarnām vairs nepiesātinātās asinis.

Akūtas un hroniskas išēmijas cēloņi, okluzīvas un neokluzīvas

Mezenteriskā išēmija var būt akūta vai hroniska:

  • akūta mezenteriskā išēmija: asins piegādes pārtraukums ir pēkšņs un smags (audi sasniedz ļoti maz asiņu). Tas parasti ir smagāks;
  • hroniska mezenteriskā išēmija: asins plūsma zarnās samazinās pakāpeniski un pakāpeniski. Tā parasti ir mazāk nopietna nekā akūta išēmija, lai gan tas nav nopietns stāvoklis absolūtā nozīmē.

Akūtai mezenteriskajai išēmijai ir trīs galvenie cēloņi, kas rodas augšējā apzarņa artērijā

  • artērijas oklūzija ar asins recekli (emboliju), kas rodas sirdī, piemēram, ilgstošas ​​priekškambaru mirdzēšanas gadījumā (bieži);
  • artērijas aizsprostojums ar trombu, ko izraisa ateromas bojājums (holesterīna nogulsnes, kas sašaurina arteriālos asinsvadus, kas cieš no aterosklerozes), piemēram, asinsspiediena pieauguma gadījumā
  • plūsmas samazināšanās artērijā pēkšņas arteriālas hipotensijas dēļ, ko var izraisīt šoks, sirds mazspēja, iekšēja asiņošana, nieru mazspēja, noteiktu medikamentu vai medikamentu ļaunprātīga lietošana.

Pirmās divas situācijas sauc par “akūtu okluzīvu mezenteriālo išēmiju”, bet trešo – par “akūtu neokluzīvu mezenteriālo išēmiju”.

No otras puses, hronisku mezenterisko išēmiju gandrīz vienmēr izraisa mezenteriskās artērijas oklūzija, ko izraisa ateroma, kas pakāpeniski izplešas. Tādēļ šajā gadījumā ateroskleroze ir hroniskas išēmijas cēlonis: hroniska mezenteriskā išēmija tāpēc vienmēr ir “neokluzīvā” tipa.

Zarnu išēmija no vēnu cēloņiem

Zarnu išēmiju var izraisīt ne tikai arteriālie, bet arī venozie cēloņi: ja aizsprostojums neļauj venozajām asinīm pareizi iziet no zarnām, tas izraisa uzkrāšanos un pēc tam refluksu, ti, asinis "atplūst".

Vēnu obstrukcijas pamatā gandrīz vienmēr ir asins receklis (embolija), kas bloķē mezenterisko vēnu vai tās zarus.

Šādu emboliju parasti izraisa vai veicina:

  • akūts vai hronisks pankreatīts
  • vēdera infekcija;
  • vēdera audzējs;
  • čūlains kolīts;
  • Krona slimība;
  • divertikulīts;
  • vēdera trauma;
  • hiperkoagulācija;
  • nepareiza antikoagulantu terapija (nepietiekams INR);
  • sirds aritmijas;
  • nesen veikta operācija, piemēram, pēc augšstilba kaula lūzuma.

Vēnu izraisītu zarnu išēmiju sauc arī par "mezenterisko vēnu trombozi"

Tomēr venozo cēloņu izraisīta išēmija ir retāk nekā arteriālā išēmija, un teorētiski tā ir mazāk smaga.

Visvairāk mezenteriskās išēmijas un līdz ar to arī zarnu infarkta riskam pakļauti pacienti, kuriem ir šādas pazīmes un patoloģijas

  • vīrieši;
  • vecums > 50 gadi;
  • liekais svars un aptaukošanās;
  • zarnu aizsprostojums dažādu iemeslu dēļ;
  • hronisks zarnu aizcietējums;
  • fēkaloma;
  • resnās zarnas audzēji;
  • lieli vēdera audzēji;
  • megakolons;
  • dolichokolons;
  • pēkšņa smaga arteriāla hipotensija ("ļoti zems asinsspiediens");
  • arteriālā embolija;
  • koronāro artēriju slimība;
  • sirdskaite;
  • sirds vārstuļu slimība;
  • arteriāla hipertensija;
  • priekškambaru fibrilācija;
  • zarnu volvulus;
  • zarnu striktūra;
  • iepriekšējā operācija;
  • pozitīva iepriekšējās artēriju embolijas vēsture;
  • artēriju tromboze (30%);
  • ģeneralizēta ateroskleroze;
  • vēnu tromboze (15%);
  • hiperkoagulācija;
  • pankreatīts;
  • divertikulīts;
  • hronisks iekaisums;
  • cigarešu smēķēšana;
  • augsta tauku satura diēta;
  • traumas, īpaši vēdera traumas (piemēram, ceļu satiksmes negadījumos);
  • sirdskaite;
  • nieru mazspēja;
  • portāla hipertensija;
  • dekompresijas slimība;
  • sirdskaite;
  • šoks;
  • sirds un plaušu apvedceļš;
  • splanchnic vazokonstrikcija;
  • zarnu saaugumi;
  • kokaīna, amfetamīna un metamfetamīna lietošana;
  • zarnu artērijas vaskulīts;
  • sistēmiskā sarkanā vilkēde (SLE);
  • sirpjveida šūnu anēmija;
  • lietošana: zāles ar vazokonstriktora efektu, zāles sirds slimību ārstēšanai, zāles migrēnas ārstēšanai, hormonālās zāles (piemēram, estrogēns);
  • pārmērīga fiziskā slodze, īpaši ilgstoša fiziskā slodze.

Agrīnie un vēlīni simptomi un pazīmes

Pirmā raksturīgā mezenteriskās išēmijas “priekšvēža” pazīme ir stipras sāpes, ko pavada minimāli fiziski konstatējumi.

Vēders paliek mīksts, ar nelielu maigumu vai bez tā.

Var būt viegla tahikardija. Vēlāk, kad attīstās nekroze un pēc tam reāls zarnu infarkts, parādās peritonīta pazīmes ar izteiktu vēdera jutīgumu, aizsardzības reakciju, stīvumu un zarnu skaņu trūkumu.

Fēcēs var būt redzamas asiņu pēdas (ar izēmijas progresēšanu, biežāk), ar atšķirīgu krāsu atkarībā no skartā zarnu trakta: tumšāk brūnas, ja skarta tievā zarna, pakāpeniski kļūst gaišāka sarkana, ja bojājums skar apgabalus, kas ir tuvāk tūpļa atverei ( piemēram, dilstošā resnā zarna un sigma).

Attīstās tipiskas šoka pazīmes, un tām bieži seko nāve.

Simptomi var palīdzēt ārstam noteikt diagnozi: pēkšņa sāpju parādīšanās liecina par arteriālo emboliju (bet neļauj noteikt diagnozi), savukārt pakāpeniskāka parādīšanās ir raksturīga venozai trombozei. Pacientiem, kuriem anamnēzē ir vēdera sāpes pēc ēšanas (kas liecina par zarnu stenokardiju), var būt arteriāla tromboze.

Simptomus un pazīmes var atšķirt pēc trim galvenajiem faktoriem

  • arteriāla vai venoza zarnu išēmija;
  • išēmisks kolīts vai mezenteriskā išēmija;
  • akūta vai hroniska išēmija.

Išēmiskā kolīta simptomi

Ja išēmija ietekmē dilstošo resno zarnu (kreiso kolu), ir:

  • pēkšņas sāpes vēderā kreisajā apakšējā kvadrantā;
  • spilgti sarkanu (ja tiek skarta apakšējā daļa) vai brūnu (ja tiek ietekmēta augšējā daļa) asiņu klātbūtne izkārnījumos.

Ja išēmija ietekmē augošo resno zarnu (labo kolu), ir:

  • pēkšņas sāpes labajā apakšējā kvadrantā vēderā;
  • asiņu trūkums izkārnījumos vai minimāla brūnu vai melnu asiņu klātbūtne izkārnījumos.

Artēriju izraisītas akūtas mezenteriskās išēmijas simptomi

Ja išēmija akūti skar tievo zarnu, ir:

  • pēkšņas un ļoti intensīvas sāpes vēderā, īpaši, ja cēlonis ir okluzīvs (piemēram, embolija)
  • vispārējs savārgums
  • vēdera uzpūšanās;
  • sāpes vēderā;
  • slikta dūša;
  • vemšana;
  • patoloģiska zarnu kustība;
  • steidzama nepieciešamība izkārnīties.

Hroniskas mezenteriskās išēmijas simptomi arteriālu cēloņu dēļ

Ja išēmija hroniski skar tievo zarnu, ir:

  • sāpes vēderā pēc ēšanas (10-30 minūtes pēc ēšanas, maksimums pēc apmēram 2 stundām un pēc tam pakāpeniski samazinās). Šīs sāpes laika gaitā mēdz kļūt intensīvākas;
  • vēdera krampji;
  • ķermeņa masas samazināšanās (pacients ēd mazāk, baidoties sajust sāpes).

Mezenteriskās išēmijas simptomi vēnu cēloņu dēļ

Ja išēmija venozo iemeslu dēļ skar tievo zarnu, ir:

  • sāpes vēderā (mazāk intensīvas nekā artēriju izraisītas išēmijas gadījumā);
  • vispārējs savārgums;
  • slikta dūša;
  • vemšana;
  • caureja;
  • asinis izkārnījumos (ne vienmēr).

Zarnu infarkta diagnostika un diferenciāldiagnoze

Agrīna diagnostika ir īpaši svarīga, jo mirstība ievērojami palielinās, tiklīdz ir noticis zarnu infarkts: agrīna diagnostika parasti izglābj pacienta dzīvību.

Mezenteriskā išēmija jāapsver ikvienam pacientam, kas ir vecāks par 50 gadiem, ar zināmiem riska faktoriem vai predisponējošiem stāvokļiem, kam ir pēkšņas un stipras sāpes vēderā.

Pacienti ar skaidrām peritoneālām pazīmēm jānosūta tieši uz operāciju zāli gan diagnostikai, gan ārstēšanai.

Citos gadījumos selektīvā mezenteriskā angiogrāfija vai CT angiogrāfija ir izvēles diagnostikas procedūra.

Citi attēlveidošanas pētījumi un seruma marķieri var tikt mainīti, taču tie nav jutīgi un specifiski slimības sākuma stadijā, kad ir vissvarīgākais noteikt diagnozi.

Vēdera tiešā rentgenogrāfija ir noderīga diferenciāldiagnozē, lai izslēgtu citus sāpju cēloņus (perforētu zarnu), lai gan progresējošās slimības stadijās var novērot gāzes burbuļu klātbūtni vārtu vēnā vai zarnu pneimatozi.

Šie atklājumi ir redzami arī CT skenējumos, kas var arī tieši vizualizēt asinsvadu oklūziju vēnu pusē.

Echodoplera dažkārt var identificēt artērijas oklūziju, taču jutība ir zema. MRI ir ļoti precīza proksimālās asinsvadu oklūzijas gadījumā, bet mazāk - distālās asinsvadu oklūzijas gadījumā.

Hematoķīmiskie izmeklējumi

Seruma marķieri (kreatīnfosfokināze un laktāts) palielinās līdz ar nekrozi, taču tie ir nespecifiski un novēloti. Neitrofilo leikocitoze un slēptās asinis izkārnījumos ir citi svarīgi diagnozes parametri.

Nopietns zarnu taukskābju saistošais proteīns nākotnē var izrādīties noderīgs kā agrīns marķieris.

Ievads ārstēšanā

Tievās zarnas zarnu infarkta gadījumā diagnozei jābūt pēc iespējas agrākai.

Ja to nosaka apzarņa asinsvadu oklūzija, ir iespējama efektīva antikoagulantu un trombolītiska ārstēšana, savukārt, ja to nosaka nepietiekama asinsvadu apgāde, nekavējoties jāatjauno atbilstošs asins tilpums un spiediena tonuss.

Ja diagnoze ir vēlāk, pēc 6-8 stundām, nepieciešama operācija.

Peritoneālās dobuma atvērumā ķirurgs meklē skartās cilpas; tie, atkarībā no laika, kas pagājis kopš asinsvadu bojājuma, ir mainījuši krāsu no parastās sārtas uz purpursarkanu vai melnīgu (norāda uz nekrozi), un blakus esošais brīvais šķidrums var būt serozs vai hematisks.

Ķirurgs atjauno mezenterisko asinsvadu caurlaidību un novērtē skartā zarnu trakta rezekcijas apjomu.

Resnās zarnas zarnu infarkta gadījumā derīgu blakus asinsvadu loku klātbūtnes dēļ ķirurģiska ārstēšana ir nepieciešama reti.

Biežāk akūtā epizode pāriet subakūtā un hroniskā fāzē, kurā saglabājas neliels skartā trakta sabiezējums.

Specifiskas terapijas atkarībā no išēmijas cēloņa un veida

Zarnu infarkta specifiskā terapija atšķiras atkarībā no išēmijas cēloņa, smaguma pakāpes un veida.

Visām terapijām ir kopīgi trīs mērķi

  • atjaunot normālu asins plūsmu zarnās;
  • lai mazinātu pacienta sāpīgos simptomus;
  • ķirurģiski izņemt zarnu traktu, kas vairs nav dzīvotspējīgs (nekrotisks).

Specifiskas terapijas išēmiska kolīta ārstēšanai

Ja cēlonis ir ateroskleroze, terapija ietver farmakoloģisko ārstēšanu:

  • antikoagulants;
  • vazodilatators.

Smagākos gadījumos tas var būt nepieciešams

  • stenta angioplastikas operācija (oklūzija tiek noņemta ar sava veida balonu)
  • apvedceļa operācija, lai izveidotu "alternatīvu ceļu", kas ļauj asinīm joprojām sasniegt išēmisko traktu.

Citos gadījumos (ne embolijas gadījumā), ja iespējams, tiek iejaukts konkrētais cēlonis: zarnu volvulus, resnās zarnas vēzis, sirds mazspēja, vaskulīts, narkotiku lietošana… šīs ir visas situācijas, kurās tiek iejaukta išēmijas pārtraukšana.

Ja zarnu bojājums ir neatgriezenisks, tiek veikta operācija, lai noņemtu nekrotisko zarnu traktu.

Specifiskas terapijas akūtas mezenteriskās išēmijas gadījumā, ko izraisa arteriāli cēloņi

Ja cēlonis ir embolija, terapija ietver:

  • antikoagulantu terapija;
  • vazodilatatora terapija;
  • embolektomija (ja embolija netiek izņemta ar farmakoloģiskiem līdzekļiem).

Ja cēlonis ir trombs, terapija ietver angioplastiku ar stentu.

Citos gadījumos (ne embolijas vai tromba gadījumā), ja iespējams, tiek novērsts konkrēts cēlonis: sirds mazspēja, nieru mazspēja, oklūzijas audzējs, narkotiku pārmērīga lietošana… šīs visas ir situācijas, kurās mēs iejaucamies, lai pārtrauktu išēmiju.

Ja zarnu bojājums ir neatgriezenisks, tiek veikta operācija, lai noņemtu nekrotisko zarnu traktu.

Īpašas terapijas hroniskas mezenteriskās išēmijas ārstēšanai, ko izraisa arteriāli cēloņi

Terapija ietver:

  • stenta angioplastikas operācija (oklūzija tiek noņemta ar sava veida balonu)
  • šuntēšanas operācija, lai izveidotu "alternatīvu ceļu", kas ļauj asinīm joprojām sasniegt išēmisko traktu.

Ir svarīgi samazināt aterosklerozes risku (piemēram, ar diētu un statīniem).

Specifiskas terapijas mezenteriskās išēmijas gadījumā no vēnu cēloņiem

Terapija ietver antikoagulantu lietošanu 3-6 mēnešus (dažos gadījumos terapija ir uz mūžu).

Neatgriezenisku zarnu bojājumu klātbūtnē papildus antikoagulantu terapijai tiek veikta operācija nekrotiskā zarnu trakta noņemšanai.

Pēcoperācijas kurss

Pēcoperācijas gaita pamatā ir atkarīga no pacienta stāvokļa, pielietotās terapijas veida un zarnu daļas, kas nonākusi nekrozē.

Lielu zarnu daļu izņemšanas gadījumā uzturēšanās slimnīcā var tikt pagarināta.

Pacienti parasti atgriežas pie parastajām aktivitātēm 3-4 nedēļu laikā, kuru laikā jāizvairās no slodzes un jāievēro ārsta ieteiktā diēta.

Zarnu infarkts, neatkarīgi no tā, vai tas skar resno vai zarnu, neatkarīgi no tā, vai tas ir okluzīvu vai neokluzīvu iemeslu dēļ, ir potenciāli letāls notikums, īpaši akūts un īpaši tad, ja diagnoze un ārstēšana nav ātra

Ja nav savlaicīgas ārstēšanas vai ja tā ir ļoti smaga, išēmija var izraisīt dažādas komplikācijas

  • iesaistītā zarnu trakta nekroze (zarnu infarkts)
  • iesaistītā zarnu trakta perforācija
  • zarnu asiņošana;
  • zarnu satura noplūde (sagremota pārtika vai fekālijas atkarībā no perforētā trakta);
  • peritonīts (vēderplēves infekcija);
  • rētas skartajā zarnu traktā ar zarnu trakta lūmena sašaurināšanos, kas veicina turpmāku zarnu oklūzijas veidošanos;
  • miokarda depresija;
  • sistēmiskas iekaisuma reakcijas sindroms (sepse un septiskais šoks);
  • vairāku orgānu mazspēja;
  • pacienta nāve no asiņošanas un/vai šoka un/vai sepses un/vai citiem saistītiem cēloņiem.

Izdzīvošanas

Izdzīvošana pēc akūtas mezenteriskās išēmijas ir ļoti mainīga, un to spēcīgi ietekmē iejaukšanās savlaicīgums: ja diagnoze un ārstēšana tiek veikta pirms išēmijas noved pie zarnu infarkta, prognoze ir daudz labāka un mirstība ir zema.

Ja diagnostika un ārstēšana tiek veikta pēc zarnu infarkta, mirstība parasti ir ļoti augsta, sasniedzot 70-90%, ar mainīgumu daudzu faktoru dēļ, piemēram, pacienta vecums un jebkuras citas patoloģijas, piemēram, diabēts vai koagulopātijas: gados vecākiem pacientiem ar šādām patoloģijām. ir augstāks vidējais risks.

Agrīna diagnostika un agrīna ārstēšana, tāpat kā citu slimību gadījumā, šajā gadījumā patiešām atšķir dzīvību un nāvi.

Ir iespējams samazināt išēmijas un zarnu infarkta un recidīvu risku, veicot dažas vienkāršas dzīvesveida izmaiņas, kas palīdz novērst aterosklerozi un citus riska faktorus.

Būtiska ir diēta, kas bagāta ar augļiem, dārzeņiem un veseliem graudiem, kā arī samazināt pievienotā cukura, ogļhidrātu, holesterīna un tauku daudzumu.

Šķiedru nedrīkst būt ne par daudz, ne par maz.

Ieteicams arī:

  • nesmēķē;
  • zaudēt svaru, ja ir aptaukošanās vai liekais svars;
  • veikt regulāras fiziskās aktivitātes;
  • kontrolēt savu asinsspiedienu;
  • izvairīties no vēdera traumām;
  • izvairīties no intensīvas slodzes;
  • izvairīties no pārmērīgas ēšanas;
  • izvairīties no narkotikām;
  • izvairīties no alkohola;
  • izvairieties no psihofiziskā stresa un dusmu uzliesmojumiem.

Lasīt arī:

Ārkārtas tiešraide vēl vairāk...Tiešraide: lejupielādējiet jauno bezmaksas sava laikraksta lietotni iOS un Android ierīcēm

Zarnu išēmija: izdzīvošana, testi, ārstēšana, pēcaprūpe

Peptiska čūla, ko bieži izraisa Helicobacter Pylori

Peptiskā čūla: atšķirības starp kuņģa čūlu un divpadsmitpirkstu zarnas čūlu

Velsas zarnu operācijas mirstības rādītājs ir augstāks nekā gaidīts

Kuņģa-zarnu trakta asiņošana: kas tas ir, kā tas izpaužas, kā iejaukties

Asins vemšana: asiņošana augšējā kuņģa-zarnu traktā

Pinworms invāzija: kā ārstēt bērnu ar enterobiozi (oksiuriāzi)

Zarnu infekcijas: kā tiek inficēta Dientamoeba Fragilis infekcija?

Kuņģa-zarnu trakta traucējumi, ko izraisa NSPL: kas tie ir, kādas problēmas tie izraisa

Zarnu vīruss: ko ēst un kā ārstēt gastroenterītu

Trenējies ar manekenu, kurš vemj zaļas gļotas!

Bērnu elpceļu obstrukcijas manevrs vemšanas vai šķidruma gadījumā: jā vai nē?

Gastroenterīts: kas tas ir un kā tiek iegūta rotavīrusa infekcija?

Dažādu vemšanas veidu atpazīšana pēc krāsas

Avots:

Medicīna tiešsaistē

Jums varētu patikt arī