Behandeling van hoge bloeddruk

By Cristiano Antonino On 6 november 2022

In de strijd tegen hart- en vaatziekten is de beheersing van hoge bloeddruk degene die de beste resultaten oplevert in termen van kosteneffectiviteit

Grote farmacologische interventiestudies hebben inderdaad aangetoond dat een verlaging van de bloeddruk met slechts 10% leidde tot een verlaging van de mortaliteit door cerebrovasculaire accidenten met 40% en tot een vermindering van 16-20% van de mortaliteit door coronaire accidenten.

Dit resultaat, dat door velen als bescheiden wordt beschouwd, is echter goed in vergelijking met de 40% verlaging van de coronaire mortaliteit die wordt bereikt met statines, maar met meer dan het dubbele van de verlaging van cholesterolemie.

Farmacologisch onderzoek heeft de arts een groot aantal geneesmiddelen ter beschikking gesteld met de basisvereisten voor een bevredigend gebruik bij de behandeling van hoge bloeddruk.

Ze worden gekenmerkt door verschillende eigenschappen: werkingsmechanisme, bijwerkingen, bijkomende eigenschappen….

Met name laatstgenoemde zijn die farmacodynamische eigenschappen die specifiek zijn voor bepaalde categorieën antihypertensiva en niet voor andere, en die, los van hun werking op de bloeddruk, ze bijzonder nuttig maken bij de behandeling van hypertensie geassocieerd met andere ziekten of met orgaanschade secundair aan hypertensie.

antiaritmische activiteit
anti-angineuze activiteit
regressie van linkerventrikelhypertrofie
regressie of vertraging van het natuurlijke beloop van atherosclerose
hypolipidemische activiteit
antihemorragische activiteit
preventie van nefropathie
werkzaamheid bij prostaat

De belangrijkste taken van de arts met betrekking tot de hypertensieve patiënt zijn het documenteren van het bestaan van hypertensie en het bepalen van de ernst ervan, het zoeken naar gerelateerde orgaanschade en het identificeren van geassocieerde pathologieën die therapeutische maatregelen vereisen die kunnen interfereren met antihypertensiva of de keuze kunnen beïnvloeden. van antihypertensiva.

Met uitzondering van chemotherapeutica zijn antihypertensiva tegenwoordig misschien wel de rijkste categorie geneesmiddelen die beschikbaar zijn voor de arts

Dit is een onbetwistbaar voordeel ten opzichte van de beperkte beschikbaarheid in het verleden, zelfs in het recente verleden, maar het kan leiden tot het risico van totale desoriëntatie bij het maken van een keuze.

Daarom is het gepast om enkele suggesties toe te voegen met betrekking tot de criteria die moeten worden gevolgd om een rationele en geschikte behandeling op te zetten om de bloeddrukwaarden weer normaal of zo normaal mogelijk te maken.

Het eerste criterium moet gebaseerd zijn op de mate van hypertensie, of deze nu licht, matig of ernstig is, die weliswaar een louter indicatieve waarde heeft, maar vanuit klinisch-therapeutisch oogpunt zeer nuttig is.

Bij de patiënt met lichte hypertensie is een voldoende lange periode van gecontroleerde klinische observatie, tot 4-5 maanden, aan te raden alvorens de therapie te starten, aangezien de bloeddruk spontaan of met eenvoudige hygiënisch-dieetmaatregelen weer normaal kan worden.

Verder is het bij lichte hypertensie raadzaam om te beginnen met 'lichte' medicamenteuze therapie, als monotherapie, omdat bloeddrukcontrole vaak gemakkelijk is en het risico op complicaties ver in de toekomst wordt geprojecteerd en in ieder geval laag is.

Bij matige of ernstige hypertensie daarentegen bestaat er geen twijfel meer over de geschiktheid van onmiddellijke farmacologische behandeling.

In dit geval zal de patiënt worden gestart met de therapie, die geleidelijk en continu moet worden uitgevoerd.

Meestal gebeurt dit in stappen ('step up'): beginnen met één medicijn, bij een onbevredigende therapeutische respons koppelen met een tweede medicijn en dan een derde enzovoort totdat de hypertensie onder controle is.

Als men soms niet het meest effectieve en best verdraagbare medicijn kan voorspellen, kan men al beginnen met een combinatie van twee antihypertensiva, om te proberen een van hen te stoppen na normalisatie van de spanningswaarden, om degene te identificeren die verantwoordelijk is voor de goede respons (' aftreden'). Ten slotte kan men het ene type antihypertensivum proberen, om bij een onbevredigende reactie te worden aangepast door een ander met andere farmacodynamische eigenschappen ('side stepping').

De eerste manier om therapie uit te voeren ('step up') is de manier die vele jaren geleden werd aanbevolen door het Amerikaanse Joint National Committee en wordt nog steeds op grote schaal gevolgd.

De tweede ('step down') wordt gebruikt wanneer het nodig is om snel een goede drukbeheersing te krijgen, maar dan het behandelschema wilt verlichten.

De derde ('side stepping') vereist een lange observatieperiode en mag alleen worden gevolgd als er geen haast is om de bloeddrukwaarden te normaliseren, aangezien voor veel antihypertensiva de maximale therapeutische respons pas enkele weken later optreedt.

Een ander bruikbaar criterium voor de therapeutische benadering is datgene dat gebaseerd is op de aan- of afwezigheid van orgaanschade, dat wil zeggen op de gevolgen van hypertensie

Het is duidelijk dat de behandeling van hypertensie die al tot hartfalen, cerebrovasculaire accidenten of nierfalen heeft geleid, veel moeilijkere problemen met zich meebrengt dan hypertensie zonder duidelijke complicaties en aanzienlijke inspanning van de arts vereist.

Een derde criterium is dat van de mogelijke aanwezigheid van bijkomende pathologieën waarop sommige antihypertensiva een negatieve invloed kunnen hebben of waarvan de behandeling een negatieve wisselwerking kan hebben met die van hypertensie.

Dit is het geval van migrainehypertensie waarbij het gebruik van niet-cardioselectieve bètablokkers hypertensie en hoofdpijn kan beheersen, van hypertensie met prostaathypertrofie, waarbij het gebruik van een a1-blokker wordt aanbevolen om de druk en pollakiurie onder controle te houden.

Gelukkig wordt de overgrote meerderheid van de gevallen van hypertensie, zoals reeds vermeld, weergegeven door de milde en ongecompliceerde vorm, dus het probleem van het opzetten van de therapie is niet zo cruciaal en identificeert in feite met het probleem van het kiezen van het medicijn of de medicijnen meer geschikt.

De keuze van het antihypertensivum is in feite nog steeds substantieel empirisch.

In feite hebben we geen criteria die ons in staat stellen om rationele therapeutische keuzes te maken, dat wil zeggen op basis van de pathofysiologische kenmerken van de hypertensieve toestand.

We kunnen hoogstens vertrouwen op enkele klinische gegevens die enige relevantie hebben voor de pathofysiologie, maar die niet strikt pathofysiologisch zijn.

Initiële keuze van antihypertensieve therapie volgens de complicaties van hypertensie

Linkerventrikelhypertrofie: ACE-remmers, Ang II AT1-receptorblokkers, calciumkanaalblokkers, centrale anti-adrenergica
Acuut myocardinfarct: bètablokkers, ACE-remmers
Angina pectoris: bètablokkers, calciumkanaalblokkers
Hypertensieve nefropathie en milde nierinsufficiëntie: ACE-remmers, calciumkanaalblokkers, centrale anti-adrenergica, alfa1-blokkers, lisdiuretica
Gevorderd nierfalen: calciumkanaalblokkers, centrale anti-adrenergica, alfablokkers, lisdiuretica
Hartfalen: ACE-remmers, Ang II AT1-receptorblokkers, diuretica
Claudicatio: calciumkanaalblokkers, alfa1-blokkers, ACE-remmers, Ang II AT1-receptorblokkers
De eerste van de criteria die de arts zouden moeten begeleiden bij het kiezen van de te gebruiken medicijnen, wordt weergegeven door een goede verdraagbaarheid.

Dit laatste is goed, zelfs met uitzondering van de bijwerkingen die hierboven zijn aangegeven voor de afzonderlijke categorieën

Het komt echter vaak voor dat de patiënt aan het begin van de behandeling dat lichte gevoel van fysieke, psychologische en seksuele asthenie voelt, dat zo vaak gepaard gaat met de daling van de bloeddruk bij patiënten die gewend zijn aan regimes van hoge spanning: het is in feite een voorbijgaand fenomeen , dat kan de arts niet vrijstellen van het nastreven van zijn primaire doel, namelijk het terugbrengen van de bloeddruk naar normale waarden of zo dicht mogelijk bij de norm.

Bij de keuze van het antihypertensivum is een ander criterium het fysiopathologisch-klinische criterium:

Initiële keuze van antihypertensieve therapie volgens de klinisch-demografische kenmerken van de patiënt
Dyslipidemie, multimetabool syndroom: alfa1-blokkers, ACE-remmers
Hyperurikemie: losartan
Hyperkinetisch syndroom: bètablokkers
Zwangerschap: alfamethyldopa, atenolol
Diabetici: ACE-remmers, calciumkanaalblokkers
Zwart ras: diuretica, calciumantagonisten

gerelateerde berichten

Gezondheidsuitgaven in Italië: een groeiende last voor huishoudens

11-2024-XNUMX

Volièrewaarschuwing: tussen virusevolutie en menselijke risico's

4-2024-XNUMX

Een dag in het geel tegen endometriose

28-2024-XNUMX

Hoop en innovatie in de strijd tegen alvleesklierkanker

27-2024-XNUMX

De keuze wordt gemaakt op basis van enkele klinische kenmerken van de onderzochte patiënt, kenmerken die een weerspiegeling zijn van zijn fysiopathologische toestand.

Geconfronteerd met een jonge en tachycardie hypertensieve persoon, die dus zeker een hyperkinetische circulatie heeft en waarschijnlijk een hoog hartminuutvolume, is de keuze snel gericht op het gebruik van een bètablokker.

Aan de andere kant mag de arts, wanneer hij wordt geconfronteerd met een bradycardie patiënt en bij wie de diastolische druk veel toeneemt, veronderstellen dat het hartminuutvolume normaal is en de perifere weerstand is toegenomen, zodat hij zijn keuze zal oriënteren op een geneesmiddel. met vaatverwijdende activiteit. .

Ten slotte, als de toename van de systolische druk heerst en het drukverschil hoog is, is het zeer waarschijnlijk dat, naast de toename van de arteriolaire weerstand, er ook een lagere compliantie is van de grote elastische vaten, daarom is het mogelijk om actieve drugs zowel op de kleintjes. arteriële vaten dan op grote elastische vaten, dwz calciumantagonisten of ACE-remmers.

Andere criteria voor oriëntatie bij de keuze van antihypertensiva kunnen afkomstig zijn van laboratoriumtests.

De bevinding van hypokaliëmie buiten een eerdere diuretische behandeling zal leiden tot controle van de plasmarenine-activiteit.

Als deze hoog is (na uitsluiting van corrigeerbare secundaire renovasculaire hypertensie), ligt het voor de hand om de initiële voorkeur te richten op remmers van het conversie-enzym en blokkers van de AT1-receptor van ANG II; als het laag is, zal het logischer zijn om te denken aan hypervolemische hypertensie en over te gaan op diuretica, waarbij spironolactonen van nature worden geassocieerd met thiaziden, vanwege hypokaliëmie en mogelijk hyperaldosteronisme, zij het latent.

De detectie van hyperurikemie of hyperglykemie zal ook het gebruik van diuretica voorzichtig maken, rekening houdend met de biochemische bijwerkingen van deze groep geneesmiddelen.

Andere elementen waarmee rekening moet worden gehouden, zijn die welke voortvloeien uit een algemene klinische evaluatie van de patiënt, met bijzondere aandacht voor de aanwezigheid van eventuele geassocieerde pathologieën en, in het geval van ernstige hypertensie, complicaties van de hypertensie zelf.

Het is alleen nodig om de voorzichtigheid te onthouden waarmee bètablokkers moeten worden gebruikt bij diabetespatiënten, en de contra-indicaties die worden gevormd door de aanwezigheid van chronische obstructieve longziekte of astma, av-blok, een linkerventrikeldecompensatie.

Bètablokkers zijn ook gecontra-indiceerd bij mensen met hypertensie die claudicatio intermittens hebben als gevolg van atherosclerose van de slagaders van de ledematen: in dergelijke gevallen zullen geneesmiddelen met vaatverwijdende werking (ACE-remmers, calciumantagonisten, a1-blokkers) uiteraard de geneesmiddelen van eerste keuze worden .

Bij hypertensieve patiënten met angina-achtige coronaire hartziekte, zullen bètablokkers en calciumkanaalblokkers de voorkeur hebben, althans in eerste instantie. In het geval van een eerdere hartaanval is het gebruik van bètablokkers en ACE-remmers noodzakelijk, tenzij er andere contra-indicaties zijn, aangezien verschillende onderzoeken hun effectiviteit hebben aangetoond bij het voorkomen van een nieuw infarct en plotselinge dood.

Bij hypertensieve patiënten met duidelijke nierinsufficiëntie is het gebruik van diuretica rationeel, aangezien het meestal hypervolemische patiënten zijn; de keuze van het diureticum moet echter voorzichtig zijn, aangezien bij patiënten met een bijzonder lage creatinineklaring de enige effectieve en goed verdragen diuretica lisdiuretica zijn, die in hogere doses dan gebruikelijk worden gebruikt.

De casusreeks zou nog langer kunnen worden, maar het volstaat hier enkele voorbeelden te noemen om te onthouden dat bij elke hypertensieve patiënt de klinische evaluatie grondig en volledig moet zijn, wil de therapeutische benadering enige rationaliteit hebben of zelfs niet schadelijk zijn.