Vurdering av nakke- og ryggsmerter hos pasienten

By Cristiano Antonino On Kan 5, 2022

Nakke- eller ryggsmerter er blant de hyppigste årsakene til at en pasient trenger legeundersøkelse. Denne diskusjonen dekker nakkesmerter som involverer bakre nakke (ikke smerter begrenset til fremre nakke) og korsryggsmerter, men dekker ikke de fleste større traumatiske skader (f.eks. frakturer, dislokasjoner, subluksasjoner)

Patofysiologi av nakke- og ryggsmerter

Avhengig av årsaken, hals eller ryggsmerter kan være ledsaget av nevrologiske eller systemiske symptomer.

Hvis en nerverot er påvirket, kan smerten stråle distalt langs fordelingen av den roten (radikulær smerte).

Muskelstyrke, følsomhet og osteo-senereflekser i området innervert av roten kan være svekket.

Dersom spinal ledningen påvirkes, både styrke og følsomhet og reflekser kan være svekket på det berørte ryggradsnivået og på alle lavere nivåer (kalt segmentelle nevrologiske defekter).

Hvis cauda equina er involvert, utvikles segmentelle mangler i den lumbosakrale regionen, typisk med forstyrrelse av tarmfunksjonen (forstoppelse eller fekal inkontinens) og blærefunksjon (urinretensjon eller urininkontinens), tap av perianal følelse, erektil dysfunksjon og tap av rektal. tonus og sphincter reflekser (f.eks. bulbocavernous og anal reflekser).

Enhver smertefull lidelse i ryggraden kan også forårsake spasmer i paravertebrale muskler.

Etiologi av nakke- og ryggsmerter

De fleste nakke- og ryggsmerter er forårsaket av patologier i ryggradens strukturer.

Muskelsmerter er et vanlig symptom og er typisk forårsaket av irritasjon av de dypere musklene av rygggrenene av spinalnerven og i de mer overfladiske musklene av en lokal reaksjon på spinalskade.

Stammer er svært sjeldne i cervical og lumbale ryggraden.

fibromyalgi kan sameksistere med nakke- og ryggsmerter, men er sannsynligvis ikke årsaken til isolerte nakke- eller ryggsmerter. Noen ganger er smerte assosiert med ekstra-rurale lidelser (spesielt vaskulære, gastrointestinale eller genitourinære).

Selv om det er uvanlig, kan ekstrarytmiske årsaker være alvorlige sykdommer.

De fleste vertebrale årsaker er av mekanisk opprinnelse

Bare noen få involverer ikke-mekaniske problemer, som infeksjon, betennelse, neoplasi eller skjørhetsbrudd på grunn av osteoporose eller kreft.

Nakke- og ryggsmerter, hyppige årsaker

Mest smerte forårsaket av ryggradslidelser skyldes

Skivesmerter
Nerve rot smerter
Leddgikt i leddene

Følgende er de hyppigste årsakene til cervicalgia og lumbago:

Herniated intervertebral plate
Kompresjonsbrudd (vanligvis thorax eller lumbal)
Lumbal og cervical kanal stenose
Artrose i ryggraden
spondylolisthesis

Alle disse lidelsene kan også være tilstede uten å forårsake smerte.

Ulike anatomiske abnormiteter (f.eks. en herniated eller degenerert intervertebral plate, osteofytter, spondylolyse, fasettavvik) er ofte tilstede hos personer uten nakke- eller ryggsmerter, og er derfor tvilsomme som årsaker til smerte.

Etiologien til ryggsmerter, spesielt mekaniske ryggsmerter, er imidlertid ofte multifaktorielle, med en underliggende lidelse forverret av tretthet, fysisk dekondisjonering, muskelsmerter, dårlig holdning, svakhet i stabiliserende muskler, redusert fleksibilitet og noen ganger psykososialt stress eller psykiatrisk unormalt.

Derfor er det ofte vanskelig eller umulig å identifisere en enkelt årsak.

Et generalisert myofascialt smertesyndrom, som fibromyalgi, inkluderer ofte nakkesmerter og/eller ryggsmerter.

Alvorlige sjeldne årsaker

Alvorlige årsaker til nakke- eller ryggsmerter kan kreve tidlig diagnose og rettidig behandling for å forhindre sykelighet, funksjonshemming eller dødelighet.

Alvorlige ekstra-spinal tilstander inkluderer:

Abdominal aortaaneurisme
Aortadisseksjon
Disseksjon av carotis eller vertebral arterie
Akutt meningitt
Angina pectoris eller hjerteinfarkt
Visse gastrointestinale lidelser (f.eks. kolecystitt, divertikulitt, divertikulær abscess, pankreatitt, penetrerende gastroduodenalt sår, retrociecal blindtarmbetennelse)
visse bekkenlidelser (f.eks. svangerskap utenom livmor, eggstokkreft, salpingitt (bekkenbetennelse))
Visse lungesykdommer (f.eks. pleuritt, lungebetennelse)
Noen urinveissykdommer (f.eks. prostatitt, pyelonefritt, nefrolithiasis)
Metastaser fra ekstraspinal kreft
Inflammatoriske eller infiltrative retroperitoneale lidelser (f.eks. retroperitoneal fibrose, immunglobulin G4-relatert sykdom [IgG4-RD], hematom, adenopati)
Muskelinflammatoriske lidelser (f.eks. polymyositt og andre inflammatoriske myopatier, polymyalgia rheumatica)

Alvorlige ryggradstilstander inkluderer:

Infeksjoner (f.eks. diskitt, epidural abscess, osteomyelitt)
Primære neoplasmer (i ryggmargen eller ryggvirvlene)
Neoplasmer med vertebrale metastaser (oftest fra bryst, lunge eller prostata)
Mekaniske vertebrale sykdommer kan være alvorlige hvis de komprimerer nerverøttene eller spesielt ryggmargen.
Ryggmargskompresjoner forekommer bare i cervical, thorax og øvre lumbale ryggraden og kan skyldes alvorlig spinal stenose eller patologier som svulster og spinale epidurale abscesser eller hematomer.
Nervekompresjon forekommer vanligvis på nivå med en diskusprolaps parasentralt eller i foramen, sentralt eller i lateralhulen med stenose, eller i utløpsforamen til en nerve.

Andre sjeldne årsaker

Nakke- eller ryggsmerter kan skyldes mange andre lidelser, som f.eks

Pagets sykdom i beinet
Torticollis
Øvre thorax utløpssyndrom
Temporomandibulært leddsyndrom
Herpes zoster (selv før utslettet)
Spondyloartropatier (oftest ankyloserende spondylitt, enteropatisk artritt, psoriasisartritt, reaktiv artritt og Reiters syndrom)
Skade eller betennelse i plexus brachialis eller lumbal (f.eks. Parsonage Turner syndrom)

Vurdering av nakke- og ryggsmerter

general

Siden årsaken til nakke- og ryggsmerter ofte er multifaktoriell, kan en endelig diagnose ikke stilles hos mange pasienter.

Imidlertid bør alle anstrengelser gjøres for å bestemme:

Om smerten har en vertebral eller ekstravertebral årsak.
Hvis årsaken er en alvorlig patologi

Hvis alvorlige årsaker er utelukket, klassifiseres ryggsmerter noen ganger som følger:

Uspesifikke nakke- eller korsryggsmerter
Nakkesmerter eller korsryggsmerter med radikulære symptomer
Lumbal spinal stenose med claudicatio (nevrogen) eller cervical stenose med myelopati
Nakkesmerter eller korsryggsmerter assosiert med en annen spinal årsak

Historie med nakke- og ryggsmerter

Historien om den aktuelle sykdommen bør inkludere kvalitet, utbrudd, varighet, alvorlighetsgrad, lokalisering, stråling, tidsmessig smerteforløp, og formildende og forverrende faktorer som: hvile, aktivitet, endringer på grunn av posisjon, belastning og til forskjellige tider av dagen (f.eks. om natten eller ved oppvåkning).

Medfølgende symptomer som skal vurderes inkluderer stivhet, nummenhet, parestesier, hyposteni, inkontinens eller urinretensjon, forstoppelse og fekal inkontinens.

Systemgjennomgangen bør legge merke til symptomer som tyder på en årsak, inkludert feber, svette og frysninger (infeksjon); vekttap og dårlig appetitt (infeksjon eller kreft); forverrede nakkesmerter ved svelging (øsofagusforstyrrelser); anoreksi, kvalme, oppkast, melena eller hematochezi, og endringer i tarm- eller avføringsfunksjon (gastrointestinale lidelser); urinveissymptomer og flankesmerter (urinveisforstyrrelser), spesielt hvis de er periodiske, karakteristiske for kolikk og tilbakevendende (nephrolithiasis); hoste, dyspné og forverring under inspirasjon (lungelidelser); vaginal blødning eller utflod og smerte relatert til fasen av menstruasjonssyklusen (bekkenlidelser); tretthet, depressive symptomer og hodepine (multifaktorielle mekaniske nakke- eller ryggsmerter).

Fjern patologisk historie inkluderer nakke- eller rygglidelser (inkludert: osteoporose, slitasjegikt, skivelidelser og nylige eller tidligere skader); kirurgi; risikofaktorer for rygglidelser (f.eks. kreft, inkludert bryst-, prostata-, nyre-, lunge- og tykktarmskreft, samt leukemier); risikofaktorer for aneurisme (f.eks. røyking og hypertensjon); risikofaktorer for aneurisme (f.eks. røyking og hypertensjon); og risikofaktorer for aneurisme, røyking og hypertensjon), risikofaktorer for infeksjon (f.eks. immunsuppresjon, bruk av EV-medisiner, nylig kirurgi, hemodialyse, penetrerende traumer eller bakteriell infeksjon); og ekstraartikulære trekk ved en underliggende systemisk lidelse (f.eks. diaré eller magesmerter, uveitt, psoriasis).

Objektiv undersøkelse

Temperatur og generelt utseende er notert.

Når det er mulig, bør pasienter observeres bevege seg rundt i rommet, kle av seg og klatre opp på sofaen for å vurdere gang og balanse.

Undersøkelsen fokuserer på ryggraden og nevrologisk undersøkelse.

Hvis ingen mekanisk spinal smertekilde er tydelig, blir pasientene evaluert ved å se etter kilder til referert eller lokalisert smerte.

I evalueringen av ryggraden undersøkes rygg og nakke for eventuelle synlige deformiteter, områder med erytem eller vesikulært utslett.

Ryggraden og paravertebrale muskler palperes for å vurdere smerte og endringer i muskeltonus.

Bevegelsesbuen vurderes makroskopisk.

Hos pasienter med nakkesmerter undersøkes skuldrene.

Hos pasienter med korsryggsmerter undersøkes hoftene.

Den nevrologiske undersøkelsen skal vurdere funksjonen til hele ryggmargen. Styrke, følelse og dype senereflekser bør vurderes.

Reflekstester er blant de mest pålitelige fysiske undersøkelsene for å bekrefte normal ryggmargsfunksjon.

Dysfunksjon i kortikospinalkanalen indikeres ved stigende tær med plantar respons og Hoffmans tegn, oftest med hyperrefleksi.

For å vurdere Hoffmans tegn, slår legen neglen eller volaroverflaten på den tredje fingeren; hvis den distale phalanx av tommelen bøyer seg, er testen positiv; det indikerer vanligvis kortikospinalkanalen dysfunksjon forårsaket av cervical kanal stenose eller hjerneskade.

Sensoriske funn er subjektive og kan være uoppdagelige.

Lasègue-testen (elevasjon av det forlengede beinet) bidrar til å bekrefte isjias.

Pasienten ligger på rygg med begge knærne utstrakt og anklene dorsalflektert.

Legen løfter sakte det berørte beinet og holder kneet utvidet.

Hvis isjias er tilstede, fra 10 til 60° høyde føler pasienten den typiske isjiassmerter.

Selv om kneet ofte palperes bakfra for å vurdere tilstedeværelsen av isjias, er det sannsynligvis ikke en gyldig test for dette.

For kontralaterale Lasègues tegn løftes det upåvirkede beinet; testen er positiv hvis isjias vises i det berørte beinet. Et positivt Lasègue-tegn er følsomt, men ikke spesifikt for diskusprolaps; det kontralaterale Lasègue-tegnet er mindre følsomt, men 90 % spesifikt.

Den sittende forlengede benløfttesten utføres mens pasientene sitter med hoftene bøyd i 90°; benet heves sakte til kneet er helt utstrakt.

Hvis isjias er tilstede, vises smertene i ryggraden (og ofte de radikulære symptomene) når benet er forlenget.

Ved påføring av trekkraft på nerverøttene i ryggraden ligner kjeglesenkende testen på hevingstesten for stramme ben, men utføres med pasienten "fallende" (med bryst- og korsryggen bøyd) og nakken bøyd mens pasienten sitter.

Den tvungne spenningstesten er mer sensitiv, men mindre spesifikk, for diskusprolaps enn testen for strakt benløft.

Ved allmennundersøkelsen undersøkes lungesystemet.

Abdomen kontrolleres for ømhet, masser og, spesielt hos pasienter > 55 år, en pulserende masse (som tyder på abdominal aortaaneurisme).

Med en knyttet knyttneve slår legen den costovertebrale vinkelen for ømhet, noe som tyder på tilstedeværelsen av pyelonefritt.

Det utføres en rektalundersøkelse, inkludert undersøkelse av avføringen for okkult blod og hos menn undersøkelse av prostata.

Helseutgifter i Italia: en økende byrde på husholdningen

April 11, 2024

Aviary Alert: Mellom virusutvikling og menneskelige risikoer

April 4, 2024

En dag i gult mot endometriose

Mar 28, 2024

Håp og innovasjon i kampen mot kreft i bukspyttkjertelen

Mar 27, 2024

Reflekser og rektal tonus vurderes.

Hos kvinner med symptomer som tyder på bekkensykdom eller uforklarlig feber, utføres vaginal utforskning.

Pulsatilitet i underekstremitetene kontrolleres.

Varselskilt

Følgende funn er av spesiell bekymring:

Abdominal aorta > 5 cm (spesielt hvis det er smertefullt) eller underekstremitetspulsatilitet
Akutt, stikkende smerte fra øvre til midtre rygg
Kreft, diagnostisert eller mistenkt
Nevrologiske underskudd
Feber eller frysninger
Gastrointestinale funn som lokalisert abdominal ømhet, peritoneale tegn, melena eller hematochezi
Risikofaktorer for infeksjon (f.eks. immunsuppresjon, bruk av EV-medisiner, nylig kirurgi, penetrerende traumer eller bakteriell infeksjon)
Meningisme
Alvorlige eller invalidiserende nattsmerter
Uforklarlig vekttap

Tolkning av funn

Selv om alvorlige ekstraspinallidelser (f.eks. svulster, aortaaneurismer, epidurale abscesser, osteomyelitt) sjelden forårsaker ryggsmerter, er de ikke uvanlige hos høyrisikopasienter.

Tilstedeværelsen av advarselsskilt bør øke mistanken om en alvorlig årsak.

Andre funn er også nyttige. Forverring av smerte ved fleksjon er forenlig med intervertebral skivesykdom; forverring ved forlengelse tyder på spinal stenose eller leddgikt som påvirker fasettleddene.

Smerter på spesifikke triggerpunkter tyder på muskelsmerter forårsaket av vertebrale lidelser.

Undersøkelser for å vurdere nakke- og ryggsmerter

Vanligvis, hvis varigheten av smerten er kort < 4-6 uker, er det ikke nødvendig med testing med mindre advarselstegn er tilstede, pasienter har hatt en alvorlig skade (f.eks. kjøretøyulykke, fall fra høyde, penetrerende traumer) eller vurderingen antyder en spesifikk ikke -mekanisk årsak (f.eks. pyelonefritt).

Standard (direkte) røntgenstråler kan identifisere de fleste platehøydetap, fremre spondylolistese, feiljustering, osteoporotiske (eller skjøre) frakturer, slitasjegikt og andre alvorlige skjelettavvik (f.eks. de som skyldes infeksjon eller svulst) og kan være nyttige for å avgjøre om ytterligere bildediagnostiske studier som MR eller CT er nødvendig.

Imidlertid identifiserer de ikke abnormiteter i bløtvev (skivene) eller nervevev (som tilfellet er ved mange alvorlige lidelser).

Undersøkelser styres av funnene og den mistenkte årsaken.

Testing er også indisert hos pasienter som har mislyktes i den første behandlingen eller hos de som har endret symptomer.

Tester for spesifikke mistenkte årsaker inkluderer følgende:

Nevrologiske mangler, spesielt de som er forenlige med kompresjon av nerverot eller ryggmarg: MR og mindre vanlig myelo-CT, utført så snart som mulig
Mulig infeksjon: antall leukocytter, ESR, bildediagnostikk (vanligvis MR eller CT) og kultur av infisert vev
Mulig kreft: CT eller MR, blodtelling med formel og evt. biopsi
Mulig aneurisme: CT, angiografi eller noen ganger ultralyd
Mulig aortadisseksjon: angiografi, CT-skanning eller MR
Symptomer som er invalidiserende eller vedvarer > 6 uker: bildediagnostikk (vanligvis MR eller CT-skanning) og, hvis det er mistanke om infeksjon, antall leukocytter og erytrocyttsedimentasjonshastighet; noen leger starter med antero-posterior og lateral røntgen av ryggraden for å hjelpe lokalisere og noen ganger diagnostisere abnormiteter
Andre ekstravertebrale patologier: passende tester (f.eks. røntgen thorax for lungepatologier, urinprøver for urinveispatologier eller for ryggsmerter uten klare mekaniske årsaker)

Behandling av nakke- og ryggsmerter

Underliggende lidelser behandles.

Akutte muskel- og skjelettsmerter (med eller uten radikulopati) behandles med

analgetika
Korsryggstabilisering og trening
Varme og kulde
Endring av aktiviteter og hvile (inntil 48 timer) etter behov

analgetika

Acetaminophen (paracetamol) eller NSAIDs er det første valget for smertestillende behandling.

I sjeldne tilfeller kan opioider, med passende forholdsregler, være nødvendig for alvorlige akutte smerter.

Adekvat analgesi er viktig umiddelbart etter en akutt skade, for å begrense syklusen av smerte og spasmer.

Bevis på fordelen med kronisk bruk er svak eller fraværende, så varigheten av opioidbruk bør begrenses.

Korsryggstabilisering og trening

Når de akutte smertene avtar tilstrekkelig til at bevegelse er mulig, startes et program for cervikal eller spinal stabilisering under tilsyn av fysioterapeut.

Dette programmet bør startes så snart som mulig og inkluderer gjenoppretting av bevegelse, øvelser som styrker de paraspinale musklene, samt instruksjoner om holdning generelt og i arbeidsmiljøet; Målet er å styrke ryggens støttestrukturer og redusere sannsynligheten for at tilstanden blir kronisk eller tilbakevendende.

Ved korsryggsmerter er styrking av kjernemuskel (mage og korsrygg) viktig og starter ofte med en økning fra arbeid på et bord i liggende eller liggende stilling, til firedobbelt arbeid (på hender og knær) og til slutt til stående aktiviteter.

Varmt og kaldt

Akutte muskelspasmer kan også lindres ved påføring av varme eller kulde.

Kulde er generelt foretrukket å varme i løpet av de første 2 dagene etter symptomdebut.

Is- og kuldepakker skal ikke påføres direkte på huden. De skal lukkes (f.eks. i plastposer) og legges oppå et håndkle eller klut.

Isen fjernes etter 20 minutter og påføres deretter på nytt i 20 minutter over en periode på 60 til 90 minutter.

Denne prosessen kan gjentas flere ganger i løpet av de første 24 timene.

Varme, ved hjelp av en varmepute, kan påføres i samme tidsperiode.

Siden huden på ryggen kan være mindre følsom for varme, bør varmeputer brukes med forsiktighet for å forhindre brannskader.

Pasienter anbefales ikke å bruke varmepute ved sengetid for å unngå langvarig eksponering på grunn av å sovne med puten fortsatt på ryggen.

Diatermi kan bidra til å redusere muskelspasmer og smerte etter den akutte fasen.

kortikosteroider

Hos pasienter med alvorlige radikulære symptomer og korsryggsmerter, anbefaler noen leger en kur med orale kortikosteroider eller en tidlig spesialistveiledet tilnærming til epidural injeksjonsbehandling.

Bevisene som støtter bruken av systemiske og epidurale kortikosteroider er imidlertid kontroversielle.

Hvis epidural kortikosteroidinjeksjon er planlagt, bør leger innhente MR før injeksjon slik at tilstanden kan identifiseres, lokaliseres og behandles optimalt.

muskelavslappende

Orale muskelavslappende midler (f.eks. cyklobenzaprin, metokarbamol, metaxalone, benzodiazepiner) har kontroversiell effekt.

Fordelene med disse legemidlene bør alltid veies opp mot deres potensielle effekter på sentralnervesystemet og andre bivirkninger, spesielt hos eldre pasienter som kan ha mer alvorlige bivirkninger.

Myorelaksantia bør begrenses til pasienter med synlige og følbare muskelspasmer og brukes i ikke lenger enn 72 timer, bortsett fra hos noen pasienter med sentralt smertesyndrom (f.eks. fibromyalgi) hvor cyklobenzaprin administrert om natten kan lette søvnen og redusere smerte.

Hvile og immobilisering

Etter en kort innledende periode (f.eks. 1-2 dager), er reduksjon av aktivitet for komfort, langvarig sengeleie, ryggmargstrekk og korsetter ikke til nytte.

Pasienter med nakkesmerter kan ha nytte av en livmorhalskrage og en formet pute til smertene er redusert, og så kan de delta i et stabiliseringsprogram.

Spinal manipulasjon

Spinal manipulasjoner kan bidra til å lindre smerter forårsaket av muskelspasmer eller en akutt nakke- eller ryggskade; Imidlertid kan høyhastighetsmanipulasjon utgjøre en risiko for pasienter over 55 år (f.eks. vertebral arterieskade fra nakkemanipulasjon) og for de med alvorlig skivesykdom, cervikal artritt, cervikal stenose eller alvorlig osteoporose.

Beroligelse

Klinikere bør forsikre pasienter med akutte uspesifikke muskel- og skjelettsmerter i korsryggen om at prognosen er god og at aktivitet og trening er trygt selv når de kan forårsake ubehag.

Leger bør være grundige, snille, bestemte og avstå fra å gjøre vurderinger.

Hvis depresjonen vedvarer i flere måneder eller det er mistanke om en sekundær gevinst, bør en psykologisk vurdering vurderes.

Elementer av geriatri

Korsryggsmerter rammer 50 % av voksne > 60 år.

En abdominal aortaaneurisme bør mistenkes (utfør CT-skanning eller ultralyd) hos enhver eldre pasient med ikke-traumatiske korsryggsmerter, spesielt hos røykere eller hypertensive pasienter, selv om det ikke er objektive funn som tyder på denne diagnosen.

Avbildning av ryggraden kan være aktuelt for eldre pasienter (f.eks. for å utelukke kreft), selv når årsaken ser ut til å være enkle ryggsmerter av muskel- og skjelettopprinnelse.

Bruken av orale muskelavslappende midler (f.eks. cyklobenzaprin) og opioider har kontroversiell effekt; antikolinerge, sentralnervesystemet og andre bivirkninger kan oppveie potensielle fordeler hos eldre pasienter.